手部燒傷后瘢痕攣縮畸形的整形修復(fù)體會(huì)

黃曉峰，孫明亮，康春福

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形美容燒傷科，福建 廈門，361003)

手部燒傷后的瘢痕部位會(huì)出現(xiàn)纖維過度增生的情況，引起血管、神經(jīng)、肌肉等組織的攣縮，引發(fā)手指、手掌的畸形，形成手功能障礙，爪形手、手指關(guān)節(jié)畸形、瘢痕性掌攣縮為常見的癥狀表現(xiàn)，無法正常活動(dòng)，給日常生活帶來諸多不便[1]。手部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者的治療恢復(fù)期間，需要結(jié)合患者的實(shí)際情況，選擇腹部皮瓣修復(fù)術(shù)、上臀內(nèi)側(cè)全厚皮片移植或腹部全厚皮片移植術(shù)進(jìn)行治療。腹部皮瓣修復(fù)術(shù)適用于骨質(zhì)或肌腱外露情況且創(chuàng)面缺損嚴(yán)重的患者，上臀內(nèi)側(cè)全厚皮片移植術(shù)適用于骨質(zhì)或肌腱外露情況且創(chuàng)面缺損較輕的患者，自體皮片移植術(shù)適用于無骨質(zhì)或肌腱外露情況的患者。本研究通過對(duì)45例手部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者手術(shù)治療情況的觀察，探討不同外科整形修復(fù)治療方法及治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對(duì)象為我院2018 年7 月～2019 年4月期間收治的45 例手部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，男性24例，女性21例，年齡23～65歲，平均（41.79±3.94）歲。燒傷類型：熱擠壓5例，電燒傷4例，化學(xué)燒傷5例，火焰燒傷19例，沸水燙傷12例。燒傷程度：深Ⅱ度25例，Ⅲ度20例。5例手掌、6手背、10例背側(cè)掌指關(guān)節(jié)、9掌側(cè)指間關(guān)節(jié)、15例掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)。

1.2 方 法

45例手部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者均接受外科整形修復(fù)治療，無骨質(zhì)或肌腱外露情況，創(chuàng)面主要涉及肌肉或皮下脂肪層，采用自體皮片移植術(shù)進(jìn)行治療。切除瘢痕后，出現(xiàn)骨質(zhì)或肌腱外露情況，需要采取腹部皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)根據(jù)創(chuàng)面的深淺，選擇腹部皮瓣修復(fù)術(shù)（創(chuàng)面較深）、上臀內(nèi)側(cè)全厚皮片移植（創(chuàng)面較淺）進(jìn)行治療。

在術(shù)前準(zhǔn)備階段，對(duì)于瘢痕切除松解后的創(chuàng)面大小進(jìn)行預(yù)測(cè)，便于進(jìn)行皮片/皮瓣的準(zhǔn)備。如瘢痕攣縮時(shí)間較長(zhǎng)，可在術(shù)前進(jìn)行理療、牽引，對(duì)于手部畸形進(jìn)行矯正，為手術(shù)治療做好充分的準(zhǔn)備。手術(shù)治療期間，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位。檢查燒傷瘢痕部位，在發(fā)生攣縮處切開，切除瘢痕組織，并松解軟組織。正常組織松解前，暫時(shí)不移動(dòng)患肢，保護(hù)關(guān)節(jié)囊、外露肌腱。在被動(dòng)矯形操作中（正常組織得到松解），切除腱膜、清洗創(chuàng)面、止血。

①自體皮片移植術(shù)：29例患者在切除瘢痕后，無骨質(zhì)或肌腱外露情況，創(chuàng)面主要涉及肌肉或皮下脂肪層，采用自體皮片移植術(shù)進(jìn)行治療。23例患者屬于創(chuàng)面缺損嚴(yán)重的情況，選擇腹部作為供區(qū)，取一側(cè)或兩側(cè)全厚皮片。在切取皮片之前，需要根據(jù)創(chuàng)面形狀和大小，制作紙樣，按照紙樣切取腹部皮膚和皮下脂肪，制作全厚切片。實(shí)施皮片移植手術(shù)，保持一定張力的情況下，進(jìn)行縫合、包扎、固定，檢查手部的血運(yùn)狀態(tài)。6例患者處于創(chuàng)面較淺、較小的情況，選擇上臀內(nèi)側(cè)作為供區(qū)，根據(jù)創(chuàng)面的紙樣，切取全厚皮片，移植皮片的過程同腹部全厚皮片移植基本一致，最后予以縫合、包扎、固定，術(shù)后檢查皮片的存活情況。

②腹部皮瓣修復(fù)術(shù)：16例患者在切除瘢痕后，出現(xiàn)骨質(zhì)或肌腱外露情況，需要采取腹部皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療。在切取皮瓣之前，制作創(chuàng)面紙樣，選擇下腹部作為供區(qū)，按照紙樣描繪手術(shù)切口，然后將皮膚、皮下組織切開，皮下組織的厚度，需要根據(jù)創(chuàng)面的具體情況進(jìn)行選擇。完成腹部皮瓣的切取后，實(shí)施電凝止血。取得皮瓣組織后，將其縫合在創(chuàng)面部位，皮瓣邊緣能夠與創(chuàng)面邊緣對(duì)應(yīng)，予以縫合、包扎、固定，檢查手部的血運(yùn)狀態(tài)。經(jīng)過腹部皮瓣修復(fù)術(shù)治療后3周，行斷蒂術(shù)。

術(shù)后密切觀察患者的創(chuàng)面愈合情況，觀察皮片、皮瓣的成活情況，然后在患者的術(shù)后恢復(fù)期間，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，加快患者的術(shù)后康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療效果：結(jié)合患者的治療恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)為優(yōu)（手部外觀恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常，日常生活活動(dòng)不受影響）、良（手部外觀恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善，日常生活活動(dòng)受到輕微的影響）、差（手部外觀異常，關(guān)節(jié)功能障礙顯著，日常生活活動(dòng)受到限制），對(duì)比兩組患者的治療優(yōu)良率[4]。②手部關(guān)節(jié)功能：測(cè)量手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM），TAM的提高，反映出患者手部關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。③日常生活活動(dòng)能力：應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，ADL評(píng)分的提高，反映出患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)[5]。④皮瓣存活情況：觀察皮瓣的顏色、溫度、彈性、毛細(xì)血管充盈情況，確認(rèn)有無血循環(huán)危象。皮瓣顏色、溫度、彈性接近或達(dá)到正常皮膚水平，毛細(xì)血管充盈情況良好，無血循環(huán)危象，說明皮瓣成功存活[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，應(yīng)用（）和（%）進(jìn)行計(jì)量和計(jì)數(shù)，由t值和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

經(jīng)過外科整形修復(fù)治療后，皮瓣存活率為97.78%（44/45），治療效果為優(yōu)、良、差的患者比例分別為57.78%（26/45）、40.00%（18/45）和2.22%（1/45）%，治療優(yōu)良率為97.78%。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

經(jīng)過外科整形修復(fù)治療后，患者手部關(guān)節(jié)功能（TAM值）和日常生活活動(dòng)能力（ADL評(píng)分）均顯著提升，患者 TAM值由術(shù)前的（34.18±3.17）°提升至（179.67±9.04）°，ADL評(píng)分由術(shù)前的（39.42±3.76）分提升至（72.92±3.64）分。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間

經(jīng)過外科整形修復(fù)治療后，患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%（潰瘍1例、皮膚壞死1例），術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為（18.75±2.35）d。

3 討論

手部燒傷是意外情況所致熱力損傷，患者手部的皮膚及皮下組織受到損傷，局部皮膚破損。手部燒傷患者經(jīng)過手術(shù)治療后，創(chuàng)面部位逐漸愈合[7]。在創(chuàng)面愈合的過程中，會(huì)出現(xiàn)傷口收縮和瘢痕形成的情況，影響手部外觀，并會(huì)損害手部功能[8]。在燒傷后的48h內(nèi)，進(jìn)行切痂處理，可以有效控制創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，預(yù)防創(chuàng)面進(jìn)一步加深，及時(shí)封閉創(chuàng)面，對(duì)于創(chuàng)面形成保護(hù)[9]。手部燒傷患者經(jīng)過治療后，疼痛癥狀可以得到顯著緩解，創(chuàng)面逐漸愈合、恢復(fù)，但是創(chuàng)面部位往往會(huì)形成明顯的瘢痕，影響手部皮膚的美觀性[10]。手部燒傷深度較重，創(chuàng)面愈合期間，發(fā)生局部纖維組織過度增生的情況，不僅會(huì)形成瘢痕，瘢痕部位還會(huì)出現(xiàn)攣縮、畸形等表現(xiàn)[11]。手部的肌腱、關(guān)節(jié)以及血管神經(jīng)出現(xiàn)短縮，表現(xiàn)為爪形手、拳狀手、歪扭手，并會(huì)伴隨有頑固性疼痛，嚴(yán)重影響患者的手指、手掌的活動(dòng)功能，握筷子、拿杯子、刷牙等基本的日常生活動(dòng)作均會(huì)受到妨礙，增加患者心理負(fù)擔(dān)[12]。

為了改善燒傷部位皮膚的美觀性，修復(fù)手部功能，需要針對(duì)瘢痕攣縮畸形，實(shí)施外科整形修復(fù)手術(shù)。將瘢痕組織清除，進(jìn)而修復(fù)畸形，同時(shí)達(dá)到矯正攣縮畸形和重建手部關(guān)節(jié)功能的目的[13]。在手部燒傷后瘢痕攣縮畸形的外科整形修復(fù)治療過程中，需要根據(jù)創(chuàng)面的實(shí)際情況，選擇合適的治療方法[14]。在實(shí)施外科整形修復(fù)治療期間，需要對(duì)患者的手部損傷情況進(jìn)行評(píng)估，了解損傷特征。在保護(hù)手部肌腱、重要血管的前提下，將瘢痕組織完全切除，檢查創(chuàng)面的具體情況[15]。患者的創(chuàng)面無骨質(zhì)或肌腱外露情況，創(chuàng)面主要涉及肌肉或皮下脂肪層，一般采取自體皮片移植術(shù)進(jìn)行治療[16]。在患者的腹部、上臀內(nèi)側(cè)等部位，切取全厚皮片?；蚴窃诒巢壳腥≈泻衿てＯ啾扔谥泻衿て?，全厚皮片移植后不易發(fā)生攣縮，可以獲得更好的術(shù)后恢復(fù)效果[17]。在實(shí)施自體皮片移植術(shù)的過程中，供區(qū)一般選擇腹部，該部位的皮膚松弛，可以更好滿足手部創(chuàng)面整形修復(fù)的需求[18]。腹部皮瓣一般取自下腹部，腹部皮瓣的血供類型屬于直接皮動(dòng)脈，手術(shù)過程中，切取帶蒂皮瓣，或是切取帶腹壁淺動(dòng)、靜脈為蒂的皮瓣，也可以選擇吻合腹壁淺動(dòng)、靜脈的下腹部皮瓣，完成皮瓣移植修復(fù)治療后，可以保障修補(bǔ)部位皮膚血運(yùn)良好，能夠逐漸恢復(fù)正常的皮膚色澤，改善患者手部的美觀度。實(shí)施腹部皮瓣修復(fù)術(shù)修復(fù)手部燒傷后瘢痕攣縮畸形，具有良好的安全性、可靠性，皮瓣的成活率高，修復(fù)后手指外形不臃腫，不影響手指的正?；顒?dòng)功能。在創(chuàng)面相對(duì)較小的情況下，可以選擇在上臂內(nèi)側(cè)切取。創(chuàng)面缺損程度較為嚴(yán)重時(shí)，則需要在腹部切取皮片[19]。在創(chuàng)面發(fā)生骨質(zhì)或肌腱外露的情況下，不適合采用自體皮片移植術(shù)，腹部皮瓣修復(fù)術(shù)是更好的治療選擇。但是在實(shí)施腹部皮瓣修復(fù)術(shù)的過程中，容易產(chǎn)生臃腫現(xiàn)象，會(huì)在一定程度上妨礙術(shù)后愈合，影響整形修復(fù)后的皮膚外觀。因此，在手術(shù)治療期間，需要考慮到該問題，對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)。在皮瓣設(shè)計(jì)中，以腹股溝中點(diǎn)下2cm為軸點(diǎn)，剝離層次為深筋膜上或下，旋轉(zhuǎn)弧在會(huì)陰、恥骨上。完成手術(shù)治療后，應(yīng)配合以功能恢復(fù)訓(xùn)練，提升皮片或皮瓣的存活率，逐漸恢復(fù)皮膚正常的彈性、韌性[20]。

本組研究結(jié)果顯示，根據(jù)手部燒傷后瘢痕攣縮畸形的不同類型，分別選用自體皮片移植術(shù)（創(chuàng)面缺損嚴(yán)重，無骨質(zhì)或肌腱外露，取腹部皮片。創(chuàng)面較淺、較小時(shí)，取上臀內(nèi)側(cè)皮片）、腹部皮瓣修復(fù)術(shù)（骨質(zhì)或肌腱外露）進(jìn)行治療。經(jīng)過手術(shù)治療后，展開功能康復(fù)鍛煉，加快患者的術(shù)后康復(fù)。皮瓣存活率為97.78%，治療優(yōu)良率為97.78%。術(shù)后（18.75±2.35）d，患者的創(chuàng)面得以愈合。術(shù)后恢復(fù)期間，4.44%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，患者的手部關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量得到良好的改善。由此可見，在手部燒傷后瘢痕攣縮畸形的修復(fù)治療中，應(yīng)該根據(jù)瘢痕攣縮畸形的類型，選擇適合的手術(shù)方法，有效修復(fù)損傷，恢復(fù)手部正常功能，改善皮膚的美觀度。

綜上所述，在手部燒傷后瘢痕攣縮畸形的臨床治療中，實(shí)施外科整形修復(fù)治療，能夠祛除瘢痕，矯正攣縮畸形，改善手部皮膚外觀。在此基礎(chǔ)上，持續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，可以改善患者的手部功能，提高其生活質(zhì)量。