全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療在肺結(jié)核治療中的應(yīng)用進(jìn)展

朱琳琦，陶雪梅

（麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，浙江 麗水 323000）

世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《2018年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2017年全球結(jié)核病潛伏感染人群約為17億，潛伏感染率為23%；全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬，結(jié)核病發(fā)病率為133/10萬；中國估算結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為88.9萬，估算結(jié)核病發(fā)病率為63/10萬，是全球30個(gè)肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家之一。結(jié)核病被列為我國重大傳染病之一，呈現(xiàn)高感染率、高患病率、高耐藥率、死亡人數(shù)多和地區(qū)患病率差異大的特點(diǎn)，目前中國每年約有10萬耐藥結(jié)核菌感染患者出現(xiàn)[1]，規(guī)律、全程服藥，是控制疫情的重要措施之一，也是醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)之一。

1959年WHO在印度馬德拉斯化療中心研究證明了不住院化療與住院化療在結(jié)核治療效果方面無差異，從此院外化療在全世界推行[2]。然而，院外化療易出現(xiàn)患者不規(guī)范用藥的情況，WHO與國際防癆和肺病聯(lián)盟等5個(gè)非政府組織經(jīng)過十多年研究，提出全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（Directly-Observed Treatment,Short-Course，DOTS）策略，在多個(gè)國家推廣，取得較好效果[3]，并在1991年,將DOTS確定為幫助結(jié)核患者規(guī)律、全程服藥的官方策略。

1 DOTS的內(nèi)涵

DOTS是指對(duì)非住院肺結(jié)核患者實(shí)行全面監(jiān)督化學(xué)治療，由健康管理者或護(hù)理人員監(jiān)督，若病人未按時(shí)用藥,則采取一系列補(bǔ)救措施，如通過電話或家庭訪視等在24小時(shí)內(nèi)予以補(bǔ)上，保證規(guī)律用藥，提高治愈率[4-6]。患者缺乏護(hù)理人員的督導(dǎo)管理，年齡、文化程度的差異，抗結(jié)核藥物起效慢，不良反應(yīng)明顯，易出現(xiàn)擅自停藥或者減量現(xiàn)象。各地依據(jù)實(shí)際情況，在具體執(zhí)行過程中對(duì)DOTS進(jìn)行了延伸，出現(xiàn)了針對(duì)結(jié)核病患者管理的各種模式。

2 具體督導(dǎo)模式

全程督導(dǎo)在結(jié)核病的治療中具有非常明顯的效果，黃春英[7]對(duì)肺科門診1504例涂陽肺結(jié)核患者實(shí)施DOTS管理，初治涂陽患者治愈率達(dá)到93.7%，復(fù)治涂陽患者治愈率高達(dá)80.5%。在具體實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)人員結(jié)合不同地區(qū)實(shí)際情況制定了相應(yīng)的具體策略，衍生出更為科學(xué)細(xì)致的督導(dǎo)管理模式。

2.1 基于互聯(lián)網(wǎng)的督導(dǎo)模式

互聯(lián)網(wǎng)的督導(dǎo)模式通過互聯(lián)網(wǎng)如微信，QQ等方式實(shí)施。洪莉莉等[8]對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者利用微信授權(quán)教育，對(duì)依從性差的患者進(jìn)行連續(xù)7天個(gè)別督導(dǎo)護(hù)理，7天后與未接受督導(dǎo)管理患者相比，效果明顯；季樂財(cái)[9]利用微信讓患者每日拍攝服藥視頻，護(hù)士檢查執(zhí)行情況，踐行一對(duì)一教育，提升了教育效果、患者依從性及護(hù)患滿意度。林華珍等[10]利用微信平臺(tái)對(duì)患者生活、心理方面進(jìn)行干預(yù)，建立良好的自我護(hù)理管理環(huán)境，隨訪工作的開展更加規(guī)范；徐彩玲[11]采用微信平臺(tái)對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行延伸性護(hù)理，出院前建立微信群，出院后定期回復(fù)消息的患者知識(shí)達(dá)標(biāo)率和服藥依從性明顯高于對(duì)照組。

與傳統(tǒng)督導(dǎo)[12]方式相比，基于互聯(lián)網(wǎng)的督導(dǎo)模式可在線管理患者服藥，便于患者了解結(jié)核病防治知識(shí)，提高服藥依從性的同時(shí)減少往返醫(yī)院次數(shù)，有效節(jié)約隨訪時(shí)間，減少了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，互聯(lián)網(wǎng)督導(dǎo)也存在局限性，例如使用微信人群年齡偏于年輕化，患者回復(fù)問題不及時(shí)等，如何更好地利用這一模式，有待于進(jìn)一步研究。

2.2 家庭訪視模式

家庭訪視督導(dǎo)護(hù)理，是通過訪視患者家庭，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良用藥現(xiàn)象，并及時(shí)解決。李小云[13]通過對(duì)54例肺結(jié)核患者家庭訪視發(fā)現(xiàn)，接受家庭訪視護(hù)理的督導(dǎo)組治愈率明顯高于未接受督導(dǎo)組，訪視督導(dǎo)能促進(jìn)患者規(guī)范用藥，提升治療效果；家庭訪視督導(dǎo)能建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者自覺規(guī)范用藥并及時(shí)隨訪復(fù)查[14]，有效提高規(guī)律治療率、治愈率，有力地推動(dòng)結(jié)核病防治工作的深入開展，具有較好的社會(huì)學(xué)及流行病學(xué)意義［15］；督導(dǎo)訪視次數(shù)及訪視質(zhì)量是提高結(jié)核病患者治療依從性的保護(hù)性因素，也是落實(shí)全面督導(dǎo)管理的必要因素[14]，接受全程督導(dǎo)的患者，其就診次數(shù)更多且治療效果更好[16]?？梢?，家庭督導(dǎo)訪視還需保證一定數(shù)量的督導(dǎo)訪視頻率。

家庭訪視不僅可以全面了解患者的生活環(huán)境、用藥情況，更能夠讓患者在熟悉的條件下接受治療，有利于身心健康的恢復(fù)。

3 總 結(jié)

肺結(jié)核的治療主要依靠化療藥物的使用，而全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療作為WHO推薦的官方策略，在應(yīng)用過程中效果較為顯著。本文通過對(duì)DOTS在具體應(yīng)用過程中的綜述，明確了DOTS的多種實(shí)際應(yīng)用方式，這也為我們?cè)诜谓Y(jié)核的治療過程中提供了依據(jù)，而具體哪一種模式更為有效，需在今后的研究中進(jìn)一步探討。