高齡老人降低低密度脂蛋白膽固醇進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防仍有顯著獲益

陳涵

隨著社會(huì)生活水平的進(jìn)步和人口老齡化的進(jìn)展，臨床工作中老年患者越來(lái)越多。在實(shí)際工作中，大家往往“下意識(shí)”地改變老年患者慢性病治療的靶目標(biāo)，血糖、血脂、血壓干預(yù)等均存在這種情況。他汀是臨床上預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化的明星藥物，臨床應(yīng)用極為廣泛。近期發(fā)表在頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上的一項(xiàng)研究表明，老年人群的低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL- C）水平升高會(huì)增加心肌梗死和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且老年患者應(yīng)用他汀類(lèi)藥物和其他降膽固醇藥物治療的獲益絲毫不亞于年輕人，甚至可能更多。

對(duì)于40～75 歲的人群，LDL-C 水平升高是心肌梗死和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的已知危險(xiǎn)因素，應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療的指南已達(dá)成共識(shí)。然而，老年患者應(yīng)用他汀類(lèi)藥物預(yù)防心肌梗死和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的證據(jù)水平很低。在隨機(jī)對(duì)照研究中，一般傾向于排除70 歲以上的患者，因研究者擔(dān)心高齡老人的心血管事件率本身較高，容易影響結(jié)果。來(lái)自丹麥哥本哈根大學(xué)的Borge Nordestgaard 教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了在70～100 歲這一特殊人群進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防的研究。他們發(fā)現(xiàn)，這一人群中高LDL-C 依然是心肌梗死和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，而針對(duì)這群患者進(jìn)行降LDL-C 治療的獲益相較于20～69歲人群，減少心肌梗死和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病事件的所需治療人數(shù)（number needed to treat，NNT）要低得多。

Nordestgaard 團(tuán)隊(duì)研究了一個(gè)哥本哈根本地的91 131 例的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，這些對(duì)象在基線(xiàn)時(shí)均無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或糖尿病，也未服用他汀類(lèi)藥物。在參與者中，有10 592 例年齡在70～79歲，而3 188 例在80～100 歲。在平均7.7 年的隨訪(fǎng)期中，有1 515 例參與者發(fā)生了首次心肌梗死，而3 389 例參與者發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。經(jīng)過(guò)多變量調(diào)整后，LDL-C 每升高1.0 mmol/L，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加34%[危險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）=1.34]。而且，他們發(fā)現(xiàn)所有年齡組的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)均隨LDL-C 水平增加，包括80～100 歲（HR=1.28），70～79 歲（HR=1.25），60～69 歲（HR=1.29），50～59 歲（HR=1.28）和 20～49 歲（HR=1.68）?？傮w人群和所有年齡組中，LDL-C 水平每升高1.0 mmol/L，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加16%（HR=1.16）。

與我們既往的認(rèn)知一致，老年患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)伴隨年齡增長(zhǎng)是顯著增加的。在80～100 歲的人群中，心肌梗死發(fā)病率為8.5 次/1 000 人年；在70～79 歲的人群中，這一比率為5.2 次/1 000 人年。相比而言，60～69 歲、50～59 歲及 20～49 歲的的人群數(shù)據(jù)為2.5 次/1 000 人年、1.8 次/1 000 人年及0.8 次/1 000 人年。關(guān)于降膽固醇藥物的獲益，研究表明，在80～100 歲的人群中，預(yù)防5 年內(nèi)1 次心肌梗死發(fā)作的NNT 為80，而在50～59 歲的人群，NNT 為439。當(dāng)使用中強(qiáng)度他汀治療時(shí)，預(yù)防任何一種心血管疾病事件的NNT 在80～100 歲的人群僅為 42。70～79 歲為 88，60～69 歲為 164；50～59 歲為 345；20～49 歲為 769。

動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)漫長(zhǎng)而持續(xù)的過(guò)程，本研究的結(jié)果進(jìn)一步印證了LDL-C 和心血管病風(fēng)險(xiǎn)之間的緊密關(guān)聯(lián)?！把礁?、心血管風(fēng)險(xiǎn)越高”，“降LDL-C 能預(yù)防心血管事件”這兩個(gè)樸素的概念哪怕是高齡老人也同樣適用。有學(xué)者提出了“LDL-C 累積負(fù)擔(dān)”的概念，即隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。òㄐ募」Ｋ溃┑娘L(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐步增加。這項(xiàng)研究可能會(huì)影響未來(lái)指南中對(duì)于老年患者血脂控制目標(biāo)的建議。