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    左前分支分布區(qū)域多形性室性期前收縮標(biāo)測(cè)與射頻導(dǎo)管消融1 例

    2020-12-18 12:40:40徐丹蕾林佳選林加鋒
    心電與循環(huán) 2020年6期

    徐丹蕾 林佳選 林加鋒

    大部分特發(fā)性室性期前收縮(premature ventricular contractions,PVCs)起源于右心室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT),少數(shù)起源于左心室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)及二尖瓣、三尖瓣環(huán)、左心室間隔部附近。起源于左心室前間隔左前分支PVCs 的QRS 形態(tài)與左前分支折返性特發(fā)性室性心動(dòng)過速(ventricular tachycardia,VT)相似呈單形性,經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑常規(guī)導(dǎo)管標(biāo)測(cè)及射頻導(dǎo)管消融(下稱消融)安全有效?,F(xiàn)報(bào)道1 例左前分支分布區(qū)多形性PVCs 的標(biāo)測(cè)與消融過程。

    患者女性,42 歲。因“反復(fù)胸悶、心悸 1 年,加重半月”于2020 年6 月13 日收入臺(tái)州市立醫(yī)院。曾多次在外院行常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查,診斷為 PVCs(總數(shù) 27 633 次/24 h)。入院體檢:血壓 120/76 mmHg,心率 72 次/min,心律不齊,心界不大,心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī)、出凝血時(shí)間、常規(guī)生化、甲狀腺功能及X 線胸片等檢查均正常。常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖1)示頻發(fā)PVCs,其QRS時(shí)間 0.14 s,在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及 V1主波向上呈 qR 型,Ⅰ、aVL 呈 rS 型,aVR 呈 QR 型,V2~V6呈 Rs 或 RS型(V6R/S>1),心電軸右偏。超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDd)46 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)70%。臨床診斷:頻發(fā)左前分支與前組乳頭肌之間PVCs。決定行消融治療。

    圖1 患者入院時(shí)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖

    患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備,于入院第2 天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下,常規(guī)放置冠狀靜脈竇電極,經(jīng)右股動(dòng)脈途徑置入強(qiáng)生溫控冷鹽水灌注消融導(dǎo)管至左心室,結(jié)果在左前分支與前組乳頭肌之間標(biāo)測(cè)到PVCs 時(shí)有尖峰樣電位(類似浦肯野電位,竇性心律時(shí)未見浦肯野電位)領(lǐng)先體表心電圖QRS 波群-23 ms(圖2B,見插頁),Paso 軟件示此處起搏的QRS 形態(tài)與自發(fā)PVCs 96.5%相似(圖 2C,見插頁),X 線影像及三維標(biāo)測(cè)提示此處在左前分支與前組乳頭肌之間(圖2D、E,見插頁),以溫控 43 ℃,能量 35 W,阻抗 150 Ω,冷鹽水流速17 mL/min 試放電約6 s PVCs 消失,鞏固消融120 s,PVCs 消失。但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)第 2 種 PVCs(圖 3B,見插頁),其 QRS 形態(tài)與第1 種PVCs(圖3A,見插頁)略異,其在Ⅰ、aVL 的 S 波變淺,Ⅱ、Ⅲ、aVF 的 q 波變淺,R 波變低,V1由 qR 型變?yōu)?rR’型,V2~V3的 S 波變深,考慮PVCs 的突破口向左前分支移動(dòng)。在第2 種PVCs 標(biāo)測(cè)前先進(jìn)行左心室及希浦系統(tǒng)建模(圖4,見插頁)。隨后在左前分支的中遠(yuǎn)端標(biāo)測(cè)到PVCs 時(shí)與竇性心律時(shí)的浦肯野電位(P 電位)領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-28 ms(圖3C,見插頁),三維標(biāo)測(cè)示消融導(dǎo)管在左前分支的中遠(yuǎn)端,此處以溫控43 ℃,能量35 W,阻抗150 Ω,冷鹽水流速17 mL/min 再次試放電約3 s PVCs 消失并鞏固消融90 s,PVCs 消失。再次靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)第3 種PVCs(圖5C),其 QRS 形態(tài)與前 2 種 PVCs(圖 5A、B,見插頁)略異,表現(xiàn)為Ⅰ、aVL 的 S 波及Ⅱ、Ⅲ、aVF 的 q 波進(jìn)一步變淺,R 波變低,胸導(dǎo)聯(lián)QRS 波群變化不明顯,考慮PVCs 的突破口進(jìn)一步向左前分支的近端移動(dòng)。將消融導(dǎo)管置于左心室希氏束處,觀察此處竇性心律時(shí)的H-V 間期及PVCs 時(shí)的P-V 間期,結(jié)果其竇性心律時(shí)的H-V 間期為53 ms,PVCs 時(shí)的PV 間期為37 ms(53+37=90/2=45 ms,圖5D,見插頁),也就是在左前分支近端需標(biāo)測(cè)到PVCs 與竇性心律時(shí)的P-V 間期均為-45 ms 處為有效靶點(diǎn)。結(jié)果在左前分支近端標(biāo)測(cè)到PVCs 與竇性心律時(shí)的P-V間期均為-46 ms,其PVCs 時(shí)的P 電位多峰碎裂(圖5E,見插頁),三維標(biāo)測(cè)示此處為左前分支近端(圖5F,見插頁),再次以溫控43 ℃,能量35W,阻抗150 Ω,冷鹽水流速17 ml/min 試放電約5 s PVCs 消失,鞏固消融90 s,PVCs 完全消失。術(shù)后觀察30min(包括靜脈滴注異丙腎上腺素)未見PVCs。隨訪3 個(gè)月無復(fù)發(fā)。

    討論特發(fā)性PVCs 是臨床最常見的室性心律失常(ventricular arrhythmias,VAs)之一,其最常見的起源為RVOT,約占60%左右,其次為L(zhǎng)VOT、房室環(huán)(三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán))、左心室間隔部、主肺動(dòng)脈干等,消融安全有效。有關(guān)心室流出道、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、左右心室間隔部、鄰近希氏束旁、三尖瓣環(huán)、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜VAs 的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報(bào)道[1-9]。左前分支起源的PVCs 多數(shù)呈單形性,經(jīng)股動(dòng)脈途徑逆行法標(biāo)測(cè)左前分支電位進(jìn)行消融安全有效,成功率較高[4]。但本例與以往報(bào)道不同的是,其為左前分支分布區(qū)域的多形性PVCs,其QRS 波群依次有3 種形態(tài)(發(fā)生2 次變化),其中第1 種表現(xiàn)為經(jīng)左前分支與前組乳頭肌之間突破的心電圖特征并經(jīng)此處消融成功;隨后變?yōu)榈? 種呈典型完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(completely right bundle branch block,CRBBB)及左后分支阻滯形態(tài)(left posterior hemiblock,LPFB)的PVCs,考慮其突破口向左前分支中遠(yuǎn)端移動(dòng)并在此處消融成功;但隨后又變?yōu)榈? 種呈CRBBB+LPFB 的PVCs,并經(jīng)左前分支近端消融成功。本例左前分支分布區(qū)域多形性PVCs 的產(chǎn)生機(jī)制未明,其可能的機(jī)制為左前分支近端附近為PVCs 起源,其起源點(diǎn)與左前分支和左心室前組乳頭肌之間及左前分支中遠(yuǎn)端之間存在2 條快速傳導(dǎo)纖維,且前者的傳導(dǎo)速度快于后者,故激動(dòng)優(yōu)先從前者突破,當(dāng)左前分支和左心室前組乳頭肌之間的突破口經(jīng)消融損傷后,激動(dòng)經(jīng)左前分支中遠(yuǎn)端的第2 個(gè)突破口突破并產(chǎn)生第2 種PVCs,而第2 個(gè)突破口經(jīng)消融損傷后,最后出現(xiàn)第3 種PVCs,并經(jīng)左前分支近端附近的起源點(diǎn)突破并消融成功。值得注意的是,在希浦系統(tǒng)VAs 的標(biāo)測(cè)與消融時(shí),有效靶點(diǎn)的標(biāo)測(cè)可以根據(jù)圖6(見插頁)的計(jì)算方法,可快速而準(zhǔn)確的尋找到試消融靶點(diǎn)并消融成功。

    由圖6 可見,★為左前分支的起源點(diǎn),假設(shè)左前分支順向與逆向傳導(dǎo)的速度相等,由左側(cè)希氏傳導(dǎo)至左前分支PVCs 起源點(diǎn)的時(shí)間為A,而左前分支PVCs 起源點(diǎn)經(jīng)左前分支傳導(dǎo)至左心室并激動(dòng)心室肌的時(shí)間為B,當(dāng)消融導(dǎo)管放置在左側(cè)希氏時(shí),則竇性心律時(shí)由左側(cè)希氏經(jīng)左前分支前向傳導(dǎo)并激動(dòng)心室肌的時(shí)間為H-V 間期,則①H-V 間期=A+B。而PVCs 時(shí),如果消融導(dǎo)管仍放置在左側(cè)希氏時(shí),此時(shí)的P-V 間期為左前分支PVCs 起源點(diǎn)經(jīng)左前分支順傳并激動(dòng)心室肌時(shí)間與左前分支起源點(diǎn)經(jīng)左前分支近端及左束支逆?zhèn)髦磷髠?cè)希氏所需的時(shí)間差,即②P-V 間期=B-A,本例①+②即 HV 間期+P-V 間期=A+B+B-A=2B=53+37=90 ms,即 B=45 ms。即從左前分支PVCs 起源點(diǎn)經(jīng)左前分支順傳至左心室并激動(dòng)心室肌的時(shí)間為-45 ms,在左前分支找到P-V間期為-45 ms 處即為左前分支起源點(diǎn),此處消融有效。左中間支和左后分支起源的有效靶點(diǎn)的計(jì)算方法,與左前分支起源的PVCs 完全相同。

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