新冠病毒疫情期間口腔診療機(jī)構(gòu)防控策略

薛 菲 劉國(guó)香 曾 葭 徐爾理

新冠病毒肺炎自2019年12月在武漢爆發(fā)以來(lái)，迅速在全國(guó)范圍內(nèi)蔓延。國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第六版）》中指出，該病主要通過(guò)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，且人群普遍易感[1]。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)口腔核心期刊中新冠病毒疫情論文進(jìn)行歸納分析，對(duì)疫情期間口腔診療機(jī)構(gòu)的防控策略進(jìn)行敘述。

一、管理

①分區(qū)管理[2]，將診療機(jī)構(gòu)分為清潔區(qū)、污染區(qū)及緩沖區(qū)，分別給予不同程度的防控措施；②醫(yī)護(hù)人員管理，組織應(yīng)急知識(shí)及防護(hù)用品使用培訓(xùn)[3]、合理配置人力物力、嚴(yán)格規(guī)范操作、建立痕跡與職業(yè)暴露應(yīng)急管理制度，同時(shí)加強(qiáng)心理健康疏導(dǎo)；③患者及陪人管理：耐心細(xì)致向就診患者及家屬講解疫情期間就診流程，同時(shí)嚴(yán)格限制陪護(hù)人數(shù)，做好電話隨訪工作以降低患者就診次數(shù)。

二、就診流程防護(hù)與不同工種的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

1.就診流程防護(hù)[4，5]

預(yù)檢：配備電子體溫計(jì)、預(yù)檢分診單、免洗手消毒凝膠、含氯消毒液等。進(jìn)行體溫檢測(cè)、流行病史篩查并做好詳細(xì)記錄，同時(shí)控制進(jìn)入診療區(qū)域人數(shù)。

掛號(hào)分診：配備電子體溫計(jì)、疫情期間就診知情同意書、免洗手消毒凝膠、循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)、含氯消毒液等。做好問診并及時(shí)準(zhǔn)確溝通。

候診：配備循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)、含氯消毒液等。注意維持秩序，控制候診人數(shù)并拓展候診空間。

檢查初診及普通診療：配備避污膜、聚維酮碘含漱液、洗手液、免洗手消毒凝膠、循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)、含氯消毒液等。操作前先行含漱漱口液，盡量減少噴濺性操作。

噴濺診療操作：配備噴濺診療區(qū)紫外線燈、避污膜、聚維酮碘含漱液、洗手液、免洗手消毒凝膠、循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)、含氯消毒液等。采取三級(jí)防護(hù)操作，診療全程均給予吸唾處理。

診療結(jié)束后的消毒處理：物體表面擦拭：采用含75%酒精、季銨鹽、氯化物（氯己定除外）的消毒濕巾進(jìn)行擦拭[6]；護(hù)目鏡及防護(hù)面屏先使用75%酒精或含氯消毒液浸泡5～10min，然后清水沖洗干凈、干燥后備用[7]；診療空間消毒：使用含氯1000mg/L的消毒液噴灑地面，消毒30min后開窗通風(fēng)[8]；當(dāng)日診療結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行面、頸、耳部清潔或沐浴后再離開醫(yī)院[7]。

2.不同工種防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[9]

預(yù)檢分診人員：對(duì)疑似患者進(jìn)行分流、確認(rèn)，有被傳染風(fēng)險(xiǎn)，暴露風(fēng)險(xiǎn)屬于中等；采取二級(jí)防護(hù)：醫(yī)用外科口罩、隔離服、一次性帽子、護(hù)目鏡、手套。

手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師：需開展急診手術(shù)，接觸患者大量分泌物、血液、唾液等，暴露風(fēng)險(xiǎn)較高；采取三級(jí)防護(hù)：醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、一次性帽子、防護(hù)面屏、手套、鞋套。

醫(yī)師、護(hù)士（門診噴濺操作）：需接觸患者噴濺分泌物、血液、唾液等，被傳染風(fēng)險(xiǎn)大，暴露風(fēng)險(xiǎn)較高；采取三級(jí)防護(hù)：醫(yī)用防護(hù)口罩（醫(yī)用外科口罩）、一次性隔離服或手術(shù)衣、一次性帽子、防護(hù)面屏、手套。

醫(yī)師、護(hù)士（門診一般診療）：需接觸患者分泌物、血液、唾液等，有被傳染風(fēng)險(xiǎn)，暴露風(fēng)險(xiǎn)屬于中等；采取二級(jí)防護(hù)：醫(yī)用外科口罩、一次性隔離服或手術(shù)衣、一次性帽子、防護(hù)面屏、手套。

放射科醫(yī)師：需接觸患者分泌物、血液、唾液等，有被傳染風(fēng)險(xiǎn)，暴露風(fēng)險(xiǎn)屬于中等；采取二級(jí)防護(hù)：醫(yī)用外科口罩、隔離服、一次性帽子、護(hù)目鏡、手套。

檢驗(yàn)醫(yī)師：需接觸患者血液、體液，有被傳染風(fēng)險(xiǎn)，暴露風(fēng)險(xiǎn)屬于中等；采取二級(jí)防護(hù)：醫(yī)用外科口罩、一次性隔離服或手術(shù)衣、一次性帽子、防護(hù)面屏、手套。

病理醫(yī)師：需接觸患者血液、體液和組織，有被傳染風(fēng)險(xiǎn)，暴露風(fēng)險(xiǎn)屬于中等；采取二級(jí)防護(hù)：醫(yī)用外科口罩、一次性隔離服或手術(shù)衣、一次性帽子、防護(hù)面屏、手套。

藥劑師：暴露風(fēng)險(xiǎn)屬于中等，采取一級(jí)防護(hù)：普通醫(yī)用口罩、工作服、一次性帽子、護(hù)目鏡、手套。

收費(fèi)員：暴露風(fēng)險(xiǎn)屬于中等，采取一級(jí)防護(hù)：普通醫(yī)用口罩、工作服、一次性帽子、護(hù)目鏡、手套。

醫(yī)療廢物處理人員：需處理感染性廢物，被傳染風(fēng)險(xiǎn)大，暴露風(fēng)險(xiǎn)較高；采取三級(jí)防護(hù)：醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、一次性帽子、防護(hù)面屏、手套、鞋套。

保潔員：需處理醫(yī)療環(huán)境及患者污染后物品，有被傳染風(fēng)險(xiǎn)，暴露風(fēng)險(xiǎn)屬于中等；采取二級(jí)防護(hù)：醫(yī)用外科口罩、隔離服、一次性帽子、防護(hù)面屏、手套。

病案室人員：與患者直接接觸少，但紙質(zhì)病案存在接觸傳播風(fēng)險(xiǎn)，暴露風(fēng)險(xiǎn)較低；采取一級(jí)防護(hù)：普通醫(yī)用口罩、工作服、手套。

行政人員、安保人員：與患者直接接觸少，風(fēng)險(xiǎn)小，暴露風(fēng)險(xiǎn)較低；采取一級(jí)防護(hù)：普通醫(yī)用口罩、工作服。與患者直接接觸少，風(fēng)險(xiǎn)小，暴露風(fēng)險(xiǎn)較低；采取一級(jí)防護(hù)：普通醫(yī)用口罩、工作服。

三、?？撇僮髦械姆雷o(hù)

口腔頜面外科門診：在疾病散發(fā)區(qū)域可以開展初診及簡(jiǎn)單操作；在疾病流行區(qū)域僅開展初診及急診手術(shù)?？趦?nèi)傷口盡量選用可吸收線縫合，以降低術(shù)后復(fù)診拆線時(shí)間；膿腫切開操作，動(dòng)作輕柔、減少噴濺。對(duì)于患者可能伴有全身發(fā)熱，需注意結(jié)合流行病史、臨床檢查、血液分析及胸部CT與新冠病毒肺炎相鑒別。顳下頜關(guān)節(jié)脫位：盡量選擇口外法復(fù)位，并及時(shí)予以下頜制動(dòng)處理[4，10]。

病房實(shí)行封閉式管理，對(duì)于急危重癥患者應(yīng)開辟綠色通道，簡(jiǎn)化手術(shù)方案，縮短手術(shù)時(shí)間[11]。對(duì)于有流行病史患者，盡量于負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行操作，如沒條件則選用具有獨(dú)立凈化裝置且相對(duì)獨(dú)立的手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)中需關(guān)閉凈化系統(tǒng)，術(shù)后采取終末消毒[12]。

牙體牙髓科：盡量使用橡皮障，因其可使操作部位與口腔環(huán)境間形成硬性隔離，有效降低飛沫與氣溶膠含量。開髓與去齲操作，如需麻醉則盡量選用STA無(wú)痛麻醉，盡量采取化學(xué)去齲或挖器去齲，高速手機(jī)開髓時(shí)需全程配合強(qiáng)吸操作[4，10]。

牙周科：僅對(duì)急性發(fā)作期間的牙周炎進(jìn)行處理。盡量選用手用潔治器，操作前需漱口液含漱，操作動(dòng)作輕柔，注意工作角度，結(jié)合強(qiáng)吸[4，10]。

黏膜科：有些病毒感染所致的口腔黏膜病會(huì)伴有發(fā)熱癥狀，需與新冠病毒肺炎所致發(fā)熱相鑒別[13]。

口腔正畸科：選擇預(yù)約制，控制候診人數(shù)，耗時(shí)較長(zhǎng)的操作可以暫緩進(jìn)行。減少三用噴槍使用，以棉球擦干代替，使用三用噴槍時(shí)為減少風(fēng)壓，可在他處按壓后再移至操作區(qū)[4，10]。

兒童口腔科：減少陪護(hù)人數(shù)，且由于患兒依從性較差，僅處理急診操作[4]。

口腔頜面影像科：盡量采取口外成像技術(shù)，比如曲面斷層攝影及錐形束CT拍攝[10]。

檢驗(yàn)科：樣本采集后最好置于兩層一次性密封袋內(nèi)密封保存，血液樣品離心操作前需確保試管無(wú)破損，試管帽蓋緊等[9]。

病理科：提倡采用電子申請(qǐng)單及電子病理報(bào)告，紙質(zhì)申請(qǐng)單需隨時(shí)消毒，可選用紫外線燈照射或置于病案消毒柜中處理[9]。

四、氣溶膠及飛沫的防護(hù)

口腔診療操作中使用的超聲設(shè)備、高速手機(jī)、三用噴槍等，由于機(jī)械動(dòng)能原理會(huì)產(chǎn)生大量噴濺物，其中飛沫與氣溶膠中可能攜帶致病微生物，從而造成疾病的傳播[14]。

經(jīng)常開窗通風(fēng)，或安裝空氣凈化裝置，可有效降低診室中氣溶膠濃度[14]。配合強(qiáng)吸操作，建議使用直徑8mm以上的吸唾管，可有效降低器械操作時(shí)所產(chǎn)生的噴濺污染[8]。操作時(shí)在保證充分降溫的前提下，盡量調(diào)低冷卻水量，可明顯減少噴濺液體的產(chǎn)生[15]。

漱口液含漱：0.12%氯己定具有廣譜抗菌作用，可明顯降低唾液中細(xì)菌含量，但對(duì)冠狀病毒無(wú)殺滅作用[8]；然而0.23%～7.50%聚維酮碘可有效滅活冠狀病毒[14]，故建議治療前后可給予0.5%過(guò)氧化氫液或聚維酮碘含漱液漱口[7]。

改良牙科綜合治療椅的水路，避免水路污染的主要措施[8]包括：①定期消毒水路，可在水路中添加含氯消毒劑等；②盡量采用純凈水；③接診患者前后均進(jìn)行30～60s的管路沖洗；④安裝防回吸裝置。

盡量采用“一患一室”的原則[8，15]或改善口腔診室治療椅的布局[14，16]，兩個(gè)椅位之間最少間隔2m，同一診室不同椅位之間設(shè)置隔斷，隔斷最小高度不低于1.8m，綜合治療椅的頭枕區(qū)距最近屏障物不低于0.8mm，痰盂距最近屏障物不少于0.5m。

五、其他方面的防護(hù)

1.心理角度：心理學(xué)研究表明，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的沖擊下可引發(fā)個(gè)體產(chǎn)生群體心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)緊張、憂慮、恐懼等不良情緒，然而這些不良反應(yīng)可導(dǎo)致一些口腔疾病的加重，比如口腔黏膜疾病、顳下頜關(guān)節(jié)疾病、磨牙癥及牙周疾病等。可以開展線上咨詢，通過(guò)圖片與文字?jǐn)⑹鰹榛颊咛峁┻h(yuǎn)程幫助，同時(shí)給予患者家庭口腔護(hù)理指導(dǎo)[17]。

2.法律角度：當(dāng)口腔診療機(jī)構(gòu)處于傳染病暴發(fā)、流行期間的時(shí)候，為防止因防控條件不到位，而可能導(dǎo)致疫情擴(kuò)散的情況下，暫?？谇婚T診診療是有法可依的；有能力處置口腔急癥的診療機(jī)構(gòu)，在做好防護(hù)的前提下，也有義務(wù)為患者提供急診服務(wù)[18]。

3.科研角度：總原則是將臨床受試者與科研人員的安全放在首位，且盡可能通過(guò)信息化技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)展開工作[19]。