5例折疊式人工玻璃體球囊植入術(shù)治療硅油依賴眼的護理

玻璃體切除硅油眼內(nèi)填充術(shù)是治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離十分有效的手術(shù)方法，但嚴重的眼球破裂傷、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等疾病，在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后易導(dǎo)致硅油依賴眼[1]。硅油長時間在眼內(nèi)存留可引起并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、角膜變性、硅油乳化等嚴重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致病人再次失明[2]。應(yīng)用折疊式人工玻璃體球囊(foldable capsular vitreous body，F(xiàn)CVB)植入術(shù)治療硅油依賴眼，可長期頂壓視網(wǎng)膜，維持眼球正常形態(tài)和眼壓，減少并發(fā)癥[3]。

1 病例資料

回歸性分析2018年9月以來在我科施行折疊式人工玻璃體球囊植入術(shù)病人5例5眼。其中男4例，女1例；年齡26～44歲，平均32歲；視力：無光感2眼，光感不確定1眼，眼前手動1眼；術(shù)前眼壓6～30 mmHg(1 mmHg=0.013 kPa)，平均9.5 mmHg；硅油填充時間3周至3年；復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后硅油依賴眼3例，嚴重眼球破裂傷術(shù)后硅油眼2例；既往無高血壓、糖尿病、心腦疾病；合并青光眼1例。納入標準：視力低于0.05；嚴重眼球破裂傷；硅油依賴眼；有眼球萎縮傾向；眼軸長度16～28 mm；告知病人手術(shù)的目的和折疊式人工玻璃體球囊的性能；病人對手術(shù)有強烈的愿望；病人無折疊式人工玻璃體球囊植入術(shù)的禁忌證，如對硅膠過敏者、眼內(nèi)炎、葡萄膜炎、有嚴重的全身性疾病等。

2 治療方法

靜脈復(fù)合麻醉下行折疊式人工玻璃體球囊植入術(shù)。根據(jù)病人病情加行玻璃體切除、晶狀體切除、視網(wǎng)膜前膜取出、視網(wǎng)膜光凝等術(shù)式。

3 結(jié)果

5例病人手術(shù)順利，術(shù)后3～6個月回訪，視力無變化，眼壓7～21 mmHg，平均12 mmHg。B超顯示，人工玻璃體球囊囊壁的弧形回聲信號緊緊支撐著復(fù)位良好的視網(wǎng)膜。從光學(xué)相干斷層掃描結(jié)果可以看出，折疊式人工玻璃體球囊的球囊囊壁不僅均勻地支撐著視網(wǎng)膜，而且與視網(wǎng)膜之間還有一定的間隙，并未與視網(wǎng)膜粘連在一起，無角膜內(nèi)皮失代償、高眼壓、人工玻璃體球囊等并發(fā)癥。

4 護理

4.1 術(shù)前護理

4.1.1 術(shù)前檢查

完善各項檢查，常規(guī)做胸片、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、實驗室檢查了解病人全身情況。觀察病人血壓、血糖情況 ,協(xié)助做好眼部及全身檢查，如裂隙燈檢查、眼底檢查、前置鏡、眼壓測量、眼前節(jié)及眼底照相、角膜內(nèi)皮細胞分析、A超、B超檢查、彩超檢查、光學(xué)相干斷層掃描、超生生物顯微鏡、眼外傷病人做眼眶CT等，以了解角膜、玻璃體、視網(wǎng)膜、房角等情況。

4.1.2 心理護理

病人由于嚴重眼球破裂傷或復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，已經(jīng)歷1次或多次手術(shù)，但治療效果不理想，表現(xiàn)為焦慮、暴躁、抑郁、恐懼等負性心理，護士應(yīng)了解病人的心理動向 ,傾聽病人表述，從生理、心理、社會方面對病人進行全面的評估，給予病人尊重、理解、鼓勵、安慰，并營造舒適的就醫(yī)環(huán)境，使病人感受來自各方的情感，減輕病人的不良情緒，幫助其樹立信心。高艷等[4]認為術(shù)前應(yīng)詳細交代手術(shù)時間、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，提早介紹有效的應(yīng)對措施，讓其有充分的心理準備。向病人及家屬詳細講解手術(shù)的目的、方法、可能的預(yù)后，說明該手術(shù)是一種新的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)勢、安全性，術(shù)后無需特殊體位的舒適性，提高病人對疾病和治療的認知，使病人以積極樂觀的態(tài)度接受手術(shù)。

4.1.3 術(shù)前準備

術(shù)眼每日沖洗淚道、沖洗結(jié)膜囊，每2 h點抗生素眼藥水1次，每日1次阿托品凝膠，術(shù)前1 d剪除術(shù)眼睫毛，預(yù)防手術(shù)感染。術(shù)前8 h禁飲、禁食，1 h充分散瞳，生理鹽水充分沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊和淚道，術(shù)前半小時肌肉注射2 U矛頭蝮蛇巴曲酶，避免術(shù)中出血。根據(jù)病人的眼軸長度選擇合適型號的人工玻璃體球囊備用。

4.2 術(shù)后護理

4.2.1 全身麻醉后護理

設(shè)專人守護，給予心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測2 h，去枕平臥位頭偏向一側(cè)，1 h后進水，2 h后進食。密切觀察病人的生命體征，保持呼吸道通暢，并觀察眼心反射反應(yīng)，如有惡心、嘔吐及時清理嘔吐物，防止誤吸，并對癥處理。

4.2.2 常規(guī)護理

創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境。術(shù)后當(dāng)天包蓋病人術(shù)眼，觀察術(shù)眼敷料有無滲血、滲液，保持干燥、清潔，四頭帶包扎松緊度適宜。囑病人注意多臥床休息，減少頭部活動，無須特殊體位。加強生活護理，預(yù)防跌倒墜床。

4.2.3 眼部護理

術(shù)后每日用生理鹽水清除眼瞼周圍的分泌物，更換術(shù)眼敷貼，在裂隙燈下檢查前房、眼底情況，監(jiān)測眼壓、視力的變化，注意觀察術(shù)眼有無炎癥反應(yīng)，如流淚、結(jié)膜充血、水腫程度、畏光、眼部分泌物的量及性質(zhì)、角膜上皮情況等。觀察有無眼痛的發(fā)生，評估其性質(zhì)、程度，排除了高眼壓的因素，可給予口服鎮(zhèn)痛藥物對癥處理。術(shù)后第1天開始遵醫(yī)囑點抗生素眼藥水，預(yù)防感染,并給予營養(yǎng)角膜眼藥水點眼，托吡卡胺眼藥水每日2次活動瞳孔。

4.2.4 主要并發(fā)癥的預(yù)防及護理

4.2.4.1 預(yù)防出血

術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予靜脈輸入止血藥物4 d，預(yù)防出血。本研究2例病人發(fā)生前房積血，給予口服止血藥物，雙眼包蓋，減少眼球運動；半坐臥位使血下沉在前房的下方，以利于積血吸收[5]。指導(dǎo)病人盡量臥床休息，避免咳嗽，打噴嚏,多食蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力引起出血。1周后病人積血已吸收。

4.2.4.2 預(yù)防感染

遵醫(yī)囑術(shù)后3 d給予全身應(yīng)用抗生素及地塞米松注射液。3 d后遵醫(yī)囑常規(guī)給予醋酸潑尼松龍片60 mg，早晨口服。給予抗生素及促進角膜上皮細胞生長愈合的眼藥水點眼以預(yù)防感染。囑病人注意眼部清潔，勿用手揉眼，密切觀察病人是否有自覺眼痛、頭痛、視力減退癥狀，每天裂隙燈檢查術(shù)眼角膜上皮情況，如發(fā)生感染立即給予對癥處理。本研究病例均未發(fā)生感染。

4.2.4.3 預(yù)防高眼壓

觀察病人有無眼痛、眼憋脹、視力下降、惡心、嘔吐等癥狀，每日用非接觸眼壓計監(jiān)測病人眼壓，觀察房角，發(fā)現(xiàn)眼壓升高可及時采取措施，遵醫(yī)囑給予派立明、阿法根、噻嗎心胺等降眼壓眼藥水局部點眼，給予尼目克司、易思清藥物口服，靜脈滴注20%甘露醇250 mL，有效降低眼壓。必要時可行前房穿刺術(shù)。本研究有2例病人出現(xiàn)高眼壓，經(jīng)藥物保守治療后眼壓降到正常水平。

4.2.5 出院后健康指導(dǎo)

遵醫(yī)囑按時用藥，指導(dǎo)病人正確的滴眼方法 ,兩種眼藥水之間間隔5～10 min，告知眼藥水的儲存和保管方法，出院時口服醋酸潑尼松龍片50 mg，早晨口服，要告知病人此藥應(yīng)逐漸減量，每周減5 mg，如突然停藥或減量太快，可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，此外應(yīng)觀察病人血糖、血壓、腎功能等。注意眼部衛(wèi)生，防止污水流入眼內(nèi)，避免勞累、劇烈運動及重體力勞動。出院1周后復(fù)查，以后遵醫(yī)囑按時復(fù)查。觀察眼部情況，出現(xiàn)疼痛、紅腫、視物變形、視力下降、黑影遮擋等不適，應(yīng)及時到門診復(fù)查。

5 討論

折疊式人工玻璃體是模擬人自然玻璃體腔形狀設(shè)計的一種新型玻璃體替代物。由球囊、引流管、引流閥組成[6]，三者之間為無縫銜接，自然、光滑。將硅油直接注入球囊，起到支撐視網(wǎng)膜，從而達到復(fù)位的作用，避免了填充物與眼內(nèi)組織的直接接觸，硅油不會乳化，不需反復(fù)置換硅油，且減少了硅油存在引起的并發(fā)癥，對嚴重眼球破裂傷和硅油依賴眼病人其可維持眼球的正常形態(tài)和外觀，還可通過引流閥注入或抽出硅油，動態(tài)保持眼內(nèi)壓穩(wěn)定[7]，避免了眼球萎縮，術(shù)后無須特殊體位提高了病人的舒適度。在護理上應(yīng)密切觀察病人病情變化，做好病人的心理護理,為病人提供有效地心理支持。加強健康教育，提高病人的自我護理能力。做好并發(fā)癥的觀察與預(yù)防，加強出院指導(dǎo),說明按時復(fù)查的重要性，保證手術(shù)的成功率和遠期療效。

本組5例病人術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位良好，無任何視網(wǎng)膜牽拉和視網(wǎng)膜皺褶的產(chǎn)生，視網(wǎng)膜復(fù)位率達到了100%。隨訪觀察半年，病人視力維持術(shù)前水平，眼壓穩(wěn)定，B超顯示視網(wǎng)膜復(fù)位良好，光學(xué)相干斷層掃描檢查結(jié)果未見異常，未發(fā)生眼內(nèi)炎、角膜混濁、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮等嚴重并發(fā)癥。因此，折疊式人工玻璃體球囊植入治療嚴重的眼球破裂傷和硅油依賴眼安全、有效，可以很好地維持眼球形態(tài)和眼內(nèi)壓[3]。折疊式人工玻璃體生物相容性好，無眼內(nèi)毒性，弧形頂壓的方式可對視網(wǎng)膜任何部位的裂孔有均勻、持久的頂壓作用，避免了視網(wǎng)膜再次脫離，提高了手術(shù)治愈率。病人因不需要反復(fù)多次的手術(shù)，減輕了經(jīng)濟負擔(dān)，但其作為一種新型的手術(shù)方式，仍需繼續(xù)觀察，積累經(jīng)驗。