腹腔鏡膽囊切除病人術前口服糖類的研究進展

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的金標準[1]，由于其具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、康復快等優(yōu)點在臨床普遍應用[2]。隨著循證護理的發(fā)展及加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的提出，通過改進某一類手術圍術期的一系列有關措施，降低因手術及圍術期的措施而對病人產(chǎn)生的應激，保持病人內(nèi)環(huán)境及功能的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，加速病人術后康復[3]，逐漸受到醫(yī)護人員的重視，并已廣泛應用于臨床多個領域。術前口服糖類是加速康復外科一系列措施中的一項重要內(nèi)容，腹腔鏡膽囊切除病人術前口服糖類可以提高病人圍術期的舒適度，護士在術前飲食護理實施中擔任著重要角色，包括對病人的飲食宣教、保證病人術前飲食的有效落實等。現(xiàn)對腹腔鏡膽囊切除病人術前口服糖類的相關研究予以綜述，為臨床腹腔鏡膽囊切除病人術前飲食護理工作提供參考依據(jù)。

1 概述

1.1 術前口服糖類的提出

1997年由丹麥學者Kehlet[4]首先提出了快速通道外科的理念。2010年后，大多學者稱其為促進手術后恢復的程序,現(xiàn)在稱為加速康復外科[3]，其理念以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍術期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍術期應激反應及術后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進病人康復[5]。2001年由英國的Ken教授和瑞典的Olle教授組建成立加速康復外科研究小組，之后發(fā)展成為加速康復外科學會，并且發(fā)布了多個領域的加速康復外科專家共識與指南[6-7]，術前口服糖類在指南中被強烈推薦使用。我國在2007年由黎介壽院士首次引入這一理念，最先在結直腸外科領域應用并于2015年發(fā)布了《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)》[8]，之后在2016年及2017年公布了《肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)》[9]和《膽道手術加速康復外科專家共識(2016版)》[10]，并推薦對無糖尿病史病人術前2 h飲用400 mL 12.5%的糖類飲料。

1.2 術前口服糖類的定義

目前國內(nèi)外指南中提到的糖類為濃度是12.5%的清亮液體，清亮液體包括糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、黑咖啡(不含奶)等，不包括含酒精類飲品[5]。關于術前飲用的時間及量在《膽道手術加速康復外科專家共識(2016版)》中推薦術前2 h飲用400 mL 12.5%的糖類飲品[10]；《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[5]中的肝膽外科手術部分推薦在術前10 h予病人飲用12.5%的糖類飲品800 mL，術前2 h飲用≤400 mL。

2 可行性分析

2.1 傳統(tǒng)術前禁食、禁飲理念受到挑戰(zhàn)

術前禁食、禁飲源于1946年Mendelson[11]報道的誤吸綜合征，直到目前為止，國內(nèi)外擇期手術術前飲食護理仍然沿用Mendelson提出的禁食標準，李樂之、路潛編寫的第6版外科護理學中要求術前禁食8～12 h、禁飲4 h。機體在長時間禁食、禁飲狀態(tài)下，會增加病人的應激反應，使體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張情緒[12]；還會干擾病人體內(nèi)糖代謝，使胰島素敏感性降低，產(chǎn)生胰島素抵抗[13]；同時使病人感到口干、口渴、饑餓、惡心、嘔吐等不適，影響病人圍術期的舒適度[14]。隨著強效麻醉誘導藥物的出現(xiàn)，帶套囊氣管插管對氣道的保護，推動了現(xiàn)代全身麻醉技術的進展，降低了全身麻醉誘導插管或拔管時的反流和誤吸[15]。Robinson等[16]研究認為，麻醉相關性的致命性誤吸的發(fā)生率為1/35萬。這些使傳統(tǒng)的禁食、禁飲遭到了挑戰(zhàn)。此外術前長時間禁食、禁飲在胃排空生理學上也缺乏依據(jù)[15]?，F(xiàn)代生理學研究表明，胃排空速度與食物的性狀和化學組成有關，水的排空速度最快，攝入1 h后約95%已被胃排空[17]。Bilku等[18]的系統(tǒng)評價納入了17項研究發(fā)現(xiàn)，術前口服糖類飲品不會影響胃排空。大量的循證證據(jù)、指南推薦表明：術前傳統(tǒng)的禁食、禁飲方案并非必要，而且會降低病人的舒適度。

2.2 腹腔鏡膽囊切除病人術前口服糖類的安全性

傳統(tǒng)觀念認為胃液容量>25 mL,pH≤2.5就會有誤吸的危險,有研究發(fā)現(xiàn)，行擇期手術隔夜禁食病人的胃容量通常>25 mL，胃內(nèi)pH<2.5[19]。因此，通過禁食、禁飲無法保證完全的胃排空。Nygren等[20]讓病人術前4 h口服400 mL富含糖類的飲料(該飲品滲透壓為285 mOsm/kg，濃度12.0%)在90 min就達到了胃排空，不會增加反流誤吸的風險。1項納入11篇關于腹腔鏡膽囊切除病人術前口服糖類的薈萃分析表明，禁食組與術前口服糖類組在胃容量上無統(tǒng)計學差異[21]；Hausel等[22]對174例腹腔鏡膽囊切除病人術前口服糖類研究發(fā)現(xiàn)，對照組與試驗組在胃容量和胃液pH值差異無統(tǒng)計學意義且都沒有發(fā)生反流誤吸不良事件。Yildi等[14]研究腹腔鏡膽囊切除術術前口服糖類結果顯示，對照組的胃容量高于術前口服糖類組，且術前糖類組的胃液pH要高于對照組，認為術前口服糖類不但不會延遲胃排空，而且會加快胃排空的速度?？梢姼骨荤R膽囊切除術術前口服糖類是安全可行的。

2.3 腹腔鏡膽囊切除病人術前口服糖類的相關指南

國外目前沒有關于膽囊及膽道系統(tǒng)的加速康復外科指南，我國在2016年和2017年公布了《肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)》[9]和《膽道手術加速康復外科專家共識(2016版)》[10]，并推薦對無糖尿病史病人，術前2 h飲用400 mL 12.5%的糖類飲料；《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[5]中的肝膽外科手術部分推薦在術前10 h予病人飲用12.5%的糖類飲品800 mL，術前2 h飲用≤400 mL。

3 應用效果研究

3.1 對病人圍術期主觀舒適度的影響

術前長時間的禁食、禁飲會導致病人口渴、饑餓、虛弱、乏力等，會影響病人圍術期的舒適度，術前口服糖類可以改善病人在圍術期的口渴、饑餓、乏力、疲勞和焦慮[23]，從而改善病人圍術期的舒適度。Bisgaard等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，術前口服糖類組在改善腹腔鏡膽囊切除病人主觀舒適度上是無差異的。李晨絲等[25]對598例腹腔鏡膽囊切除病人的研究發(fā)現(xiàn)，術前口服糖類可以改善病人術前的口渴、口干、饑餓，但未研究術后相關情況。術后惡心、嘔吐是外科手術常見的并發(fā)癥，發(fā)生率非常高，其在腹腔鏡膽囊切除術后高達30%～80%[26]，術后惡心、嘔吐會使病人感到不適，影響術后病人的舒適度，Narayan等[27]研究發(fā)現(xiàn),術前口服糖類可以降低腹腔鏡膽囊切除病人惡心、嘔吐的發(fā)生率，我國關于術前口服糖類對腹腔鏡膽囊切除病人惡心、嘔吐的研究較少，因而還需要有更多研究來證實術前口服糖類對腹腔鏡膽囊切除病人圍術期主觀舒適度的影響。

3.2 對病人血糖及胰島素抵抗的影響

傳統(tǒng)禁食使病人處于分解代謝狀態(tài)[28]，糖異生活躍，葡萄糖生成增加，但外周胰島素靶器官對胰島素的敏感性下降，引起術后胰島素抵抗，即高血糖與高胰島素并存。機體所儲存的糖原只有120 g，不到12 h可全部用完，術前長時間禁食會導致機體糖原消耗殆盡，為保持血糖穩(wěn)定機體胰島素處于低水平，從而導致術后胰島素敏感性降低[29]，術后胰島素抵抗程度和手術創(chuàng)傷直接相關[30]，術后第1天達到高峰，可持續(xù)2～3周。術前2～3 h口服糖類可以產(chǎn)生合成代謝狀態(tài)，刺激餐后血糖，減少糖原丟失，通過增加骨骼肌攝取葡萄糖來控制高血糖[28]。目前有觀點認為，術前口服糖類可以刺激內(nèi)源性胰島素分泌，使機體從禁食導致的糖原儲存減低甚至耗竭以及胰島素的較低水平狀態(tài)恢復到糖原儲備增加和胰島素分泌狀態(tài)，這類似于餐后的吸收狀態(tài)，可使手術開始時的胰島素作用增強，增加了術后胰島素的敏感性，從而增加外周組織對葡萄糖的利用，改善術后胰島素抵抗[31]。Pedziwiatr等[32]對40例腹腔鏡膽囊切除病人研究發(fā)現(xiàn)，兩組血糖值及胰島素抵抗指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，Dock-Nascimento等[33]對48例女性腹腔鏡膽囊切除病人的研究顯示，術前口服糖類可以改善腹腔鏡膽囊切除病人術后血糖及胰島素抵抗，我國關于術前口服糖類對腹腔鏡膽囊切除病人血糖及胰島素抵抗的研究較少，對于術前口服糖類對腹腔鏡膽囊切除病人血糖及胰島素抵抗的影響還不十分明確。糖類可提高體表溫度，降低術后寒戰(zhàn)發(fā)生。但對于腹腔鏡膽囊切除病人的影響目前尚未見報道，需要進一步研究。

4 適用條件及方案

4.1 腹腔鏡膽囊切除病人術前口服糖類的適用條件

成人與小兒[34-35]的腹腔鏡膽囊切除擇期手術術前都可以飲用糖類，但排除有影響胃排空的疾病或狀態(tài)(妊娠、肥胖、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流病、腸梗阻、急診、腸內(nèi)鼻飼)、氣道管理困難者[5,36]、嚴重創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人[35]。

4.2 腹腔鏡膽囊切除病人術前口服糖類的方案

國外目前使用由紐迪希亞生產(chǎn)的富含糖類的飲品(濃度為12.6%)[37-38]，該產(chǎn)品400 mL共含50.4 g總糖類，其中葡萄糖0.8 g，果糖5.2 g，麥芽糖2.8 g，多聚糖40.0 g，未定義1.6 g，鈉200 mg，鉀488 mg，鈣24 mg，氯24 mg，磷4 mg，鎂4 mg，該飲品滲透壓為240 mOsm/kg[38]，但國外還沒有膽囊及膽道系統(tǒng)加速康復外科的指南。我國《肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)》和《膽道手術加速康復外科專家共識(2016版)》推薦術前2 h飲用400 mL 12.5%的糖類飲料；《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018 版)》中的肝膽外科手術部分推薦術前10 h予病人飲用12.5%的糖類800 mL，術前2 h飲用≤400 mL。我國目前沒有商品化的糖類飲品導致我國口服糖類方案未標準化，體現(xiàn)在自制口服糖類的濃度未統(tǒng)一，如5%葡萄糖、10%葡萄糖、12.6%麥芽糊精果糖飲品等，服用時間與劑量也大不相同，如術前2 h飲用400 mL、術前10 h飲用800 mL與術前2 h飲用400 mL聯(lián)合使用等。因此，我國臨床上需要飲用安全且統(tǒng)一的糖類飲品配方及腹腔鏡膽囊切除術術前10 h飲用800 mL與術前2 h飲用400 mL聯(lián)合使用有無必要。

5 建議

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)院手術量在不斷增加，由于手術間、外科醫(yī)師、麻醉師的限制導致接臺手術呈增多趨勢，接臺手術術前等待時間呈延長趨勢[39]。梁淑玲[40]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)接臺手術術前禁食12 h者占10%，禁食14～16 h者占63.3%，最長禁食21 h；禁水12～14 h者占76.7%，最長禁水19h。且由于手術時間長短各異，接臺手術開始時間難以確定導致目前大多關于腹腔鏡膽囊切除病人術前口服糖類的研究都是以首臺居多。由于首臺手術開始的時間在08：30，病人需要在06：30之前將糖類口服完畢，這可能會影響病人的睡眠質(zhì)量。因此認為術前口服糖類對腹腔鏡膽囊切除接臺手術的意義可能會更大，如何對腹腔鏡膽囊切除接臺手術的病人實施術前口服糖類就值得進一步研究，關于對腹腔鏡膽囊切除接臺病人術前口服糖類的護理實施可以參考俞靜嫻等[41-42]的經(jīng)驗：①成立腹腔鏡膽囊切除接臺手術病人術前口服糖類的證據(jù)項目小組，通過檢索相關文獻、指南等獲得腹腔鏡膽囊切除接臺手術病人術前口服糖類的最佳護理干預證據(jù)。②建立病房、麻醉科、手術室多學科聯(lián)合的腹腔鏡膽囊切除接臺手術病人術前口服糖類平臺，并且制定分工明確的工作流程(如病房負責對病人術前口服糖類的宣教、落實及與手術室的配合；麻醉科評估結果提供麻醉；手術室由主刀醫(yī)生提供下一臺手術的時間，再由巡回護士通知病房)[41]。③通過建立主刀醫(yī)生、巡回護士、病房護士三方腹腔鏡膽囊切除接臺手術病人術前口服糖類溝通體系與網(wǎng)絡中心聯(lián)合設計手術實時系統(tǒng)和手術時間通知對話框，建立較準確的接臺手術時間[41]。④根據(jù)接臺時間不同對腹腔鏡膽囊切除接臺手術病人實施個體化術前糖類方案。⑤為護士進行腹腔鏡膽囊切除病人術前口服糖類相關知識的培訓并定期進行考核來判斷護士掌握的情況。⑥通過宣教手冊、宣傳展板等向腹腔鏡膽囊切除病人介紹術前口服糖類的有關內(nèi)容，并向病人反饋。

綜上所述，術前口服糖類是以循證為基礎的護理干預措施，可以減少術前過度禁食給病人造成的影響，其安全性和潛在益處已被越來越多的研究證實。但我國醫(yī)護人員對腹腔鏡膽囊切除術術前口服糖類仍持謹慎態(tài)度；對術前10 h飲用800 mL與術前2 h飲用400 mL聯(lián)合使用有無必要還有待研究，因為術前10 h飲用800 mL可能會引起病人夜尿增多，影響病人睡眠；國內(nèi)相關指南指出雖然腹腔鏡膽囊切除術術前口服糖類的推薦等級是“強烈推薦”，但是其證據(jù)等級較低。因此，需要更多的研究來對腹腔鏡膽囊切除病人術前口服糖類的臨床價值及必要性進行循證支持。