手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷的認(rèn)知現(xiàn)狀

王 月，李 艷，許 玲

壓瘡是指皮膚或皮下組織局部受損，尤其是骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]。壓瘡是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的敏感性指標(biāo)之一[2]。2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家咨詢小組將壓瘡(pressure ulcer)更名為壓力性損傷(pressure injury,PI)，引起壓力性損傷的因素很多，手術(shù)病人由于術(shù)中不能移動(dòng)以及不能改變體位，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。圍術(shù)期壓力性損傷(perioperativepressureinjury,PPI)一般是指術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷(動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可延長(zhǎng)至9 d)，多發(fā)生在1～3 d內(nèi)，主要是Ⅰ度損傷[4]。圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率因年齡、病種、手術(shù)類型、時(shí)間等不同而存在差異，其發(fā)生率為0.3%～66.0%[5-7]。

圍術(shù)期壓力性損傷不僅增加病人的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間[8]，還增加了醫(yī)療資源的消耗。手術(shù)室護(hù)士對(duì)圍術(shù)期壓力性損傷的評(píng)估及預(yù)防大多基于經(jīng)驗(yàn)[9-11]，但護(hù)理人員的認(rèn)知水平是預(yù)防圍術(shù)期壓力性損傷的重要基礎(chǔ)[12]。因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)提高對(duì)圍術(shù)期壓力性損傷的認(rèn)知水平，手術(shù)室管理者也應(yīng)該加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)。本研究對(duì)手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷認(rèn)知水平以及存在的問(wèn)題進(jìn)行綜述，為提高手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷的認(rèn)知水平以及預(yù)防提供進(jìn)一步依據(jù)。

1 手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷認(rèn)知現(xiàn)狀

回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，雖然近年來(lái)圍術(shù)期壓力性損傷越來(lái)越受到重視，但是手術(shù)室護(hù)士對(duì)圍術(shù)期壓力性損傷的認(rèn)知水平仍然有待提高。Khong等[9]對(duì)264名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行了圍術(shù)期壓力性損傷認(rèn)知及態(tài)度的調(diào)查，使用壓瘡知識(shí)評(píng)估量表(Pressure Ulcer Knowledge AssessmentTool，PuKAT)對(duì)護(hù)士進(jìn)行認(rèn)知調(diào)查，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87，各條目Cronbach′s α系數(shù)為0.40～0.87，內(nèi)容信度為0.88，研究結(jié)果顯示：73.0%的手術(shù)室護(hù)士對(duì)預(yù)防圍術(shù)期壓力性損傷沒(méi)有足夠的經(jīng)驗(yàn)，其中88.0%的人不清楚圍術(shù)期壓力性損傷的治療措施，只有8.9%的人達(dá)到了及格線，得分最低的只有總分的30.8%，說(shuō)明手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷的認(rèn)知水平亟待提高。李菊云等[13]利用自制的問(wèn)卷(內(nèi)容效度為0.897，Cronbach′s α系數(shù)為0.77)對(duì)226名護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷的認(rèn)知及預(yù)防行為進(jìn)行調(diào)查結(jié)果圍術(shù)期壓力性損傷認(rèn)知得分為(12.31±2.11)分，其中“手術(shù)室壓力性損傷是指術(shù)后多久發(fā)生的壓力性損傷”答題準(zhǔn)確率最低，僅為9.7%，護(hù)士對(duì)于壓力性損傷發(fā)生時(shí)間無(wú)正確的認(rèn)識(shí)，會(huì)影響其采取護(hù)理措施干預(yù)圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生。同時(shí)，關(guān)于“圍術(shù)期壓力性損傷評(píng)估專用量表”及“圍術(shù)期壓力性損傷發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素”2個(gè)條目準(zhǔn)確率均較低，僅為13.7%，22.6%，說(shuō)明護(hù)士對(duì)于評(píng)估工具的使用及風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別相關(guān)知識(shí)水平較低。方斐等[14]利用自制問(wèn)卷(每個(gè)條目?jī)?nèi)容效度為0.82～1.00；Cronbach′s α系數(shù)為0.83)對(duì)207名手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷的認(rèn)知程度及防范意識(shí)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果圍術(shù)期壓力性損傷相關(guān)知識(shí)總分為25.00分，均分為(12.21±4.04)分，總體處于中等水平。其中，對(duì)于圍術(shù)期壓力性損傷的基本概念相對(duì)得分最低，為(1.68±1.20)分，另外，對(duì)于“壓力性損傷的分級(jí)診斷”“危險(xiǎn)因素評(píng)估量表”以及“圍術(shù)期壓力性損傷發(fā)生的情況”的認(rèn)知水平都較低。手術(shù)室護(hù)士對(duì)圍術(shù)期壓力性損傷的基本概念不清，一方面可能是自身知識(shí)水平不高，另一方面可能是目前對(duì)于圍術(shù)期壓力性損傷并無(wú)統(tǒng)一的概念[15]，導(dǎo)致手術(shù)室護(hù)士無(wú)法判斷。國(guó)內(nèi)其他干預(yù)性試驗(yàn)研究顯示，在未實(shí)施干預(yù)措施前，對(duì)手術(shù)室護(hù)士運(yùn)用自制問(wèn)卷進(jìn)行圍術(shù)期壓力性損傷知識(shí)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知得分均處于比較低的水平[10,12,16-26]。事實(shí)上，不只是手術(shù)室護(hù)士對(duì)圍術(shù)期壓力性損傷的認(rèn)知水平不高，社區(qū)護(hù)士[27]、外科護(hù)士[13]、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士[28]以及各級(jí)醫(yī)院不同崗位的護(hù)士[29-31]對(duì)于壓力性損傷的認(rèn)知水平都偏低，對(duì)于壓力性損傷定義、分期、危險(xiǎn)因素、評(píng)估工具等不熟悉。

2 提高手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷認(rèn)知水平干預(yù)措施

2.1 增強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷預(yù)防意識(shí)，及時(shí)更新理論知識(shí)，拓寬知識(shí)獲取渠道

圍術(shù)期壓力性損傷發(fā)生大多為Ⅰ期[4]，容易被忽視，所以手術(shù)室護(hù)士的預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)。手術(shù)室護(hù)士對(duì)壓力性損傷的知識(shí)獲取途徑大部分源自于上學(xué)時(shí)期[10,17,20]，所掌握的壓力性損傷相關(guān)知識(shí)存在滯后現(xiàn)象，對(duì)于一些新概念、新理念，未能進(jìn)行有效的學(xué)習(xí)，所以在臨床應(yīng)用中，大部分手術(shù)室護(hù)士主要依靠經(jīng)驗(yàn)來(lái)評(píng)估、處理圍術(shù)期壓力性損傷[7,9,13,19]，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，另外，還有通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議或者網(wǎng)絡(luò)資源獲取圍術(shù)期壓力性損傷的相關(guān)知識(shí)，但是受眾面都比較狹窄。護(hù)理管理者可以安排自己的護(hù)理科研團(tuán)隊(duì)將目前最新的理論定期宣傳給大家，并檢驗(yàn)這些理論的實(shí)際應(yīng)用效果。認(rèn)知是實(shí)踐基礎(chǔ)，有了一定的知識(shí)，才會(huì)慢慢形成觀念，從而指導(dǎo)實(shí)踐。提高手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷的認(rèn)知水平，比直接影響其行為更重要[9]。

2.2 全面識(shí)別危險(xiǎn)因素

近年來(lái)，有很多學(xué)者致力于圍術(shù)期壓力性損傷危險(xiǎn)因素的研究[32-36]，但是由于研究對(duì)象、研究方法的不同，導(dǎo)致得出的危險(xiǎn)因素也有差異[15]。圍術(shù)期壓力性損傷的危險(xiǎn)因素可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段，術(shù)前的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、低體重、營(yíng)養(yǎng)不良、低血紅蛋白、低白蛋白、糖尿病及其他慢性疾病、制動(dòng)等；術(shù)中危險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)間、類型、體位、麻醉藥的使用、皮膚潮濕、手術(shù)床、低血壓、過(guò)高或過(guò)低的體溫等；術(shù)后危險(xiǎn)因素包括制動(dòng)、導(dǎo)致血管收縮的藥物、術(shù)后床的類型等[37]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷危險(xiǎn)因素的認(rèn)知水平處于中低水平，僅依靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，沒(méi)有系統(tǒng)性地掌握[13-14,17]。只有正確識(shí)別圍術(shù)期壓力性損傷危險(xiǎn)因素，才能采取有效措施來(lái)預(yù)防圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與其他相關(guān)科室的合作，而不只是針對(duì)術(shù)中的危險(xiǎn)因素，圍術(shù)期是個(gè)完整的過(guò)程，預(yù)防措施也應(yīng)該是全方位的[38]。

2.3 正確認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

手術(shù)室護(hù)士對(duì)圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具認(rèn)識(shí)不足，只有13.7%的護(hù)士了解圍術(shù)期壓力性損傷評(píng)估量表[13]，83.6%的護(hù)士術(shù)前從未使用過(guò)圍術(shù)期壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表[14]。目前并沒(méi)有公認(rèn)的圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，醫(yī)院常用的壓力性損傷評(píng)估量表，如Braden壓瘡評(píng)分表、Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、Waterlow壓瘡評(píng)分表等也被應(yīng)用于圍術(shù)期

壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[34]，但其特異性不高。因此，越來(lái)越多的專家學(xué)者致力于研制適用于手術(shù)室的壓力性損傷評(píng)估量表，如Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、手術(shù)體位相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、Scott觸發(fā)點(diǎn)等量表[8]，但應(yīng)用不是很廣泛，手術(shù)室護(hù)士對(duì)這些量表也不熟悉。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別對(duì)于降低圍術(shù)期壓力性損傷發(fā)生率、提高護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要，可以通過(guò)制定相關(guān)規(guī)則，將圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入手術(shù)室護(hù)理流程中。

2.4 健全圍術(shù)期壓力性損傷管理制度

有實(shí)踐證明，接受相關(guān)培訓(xùn)后護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷知識(shí)得分與培訓(xùn)前有顯著差異，但是這種培訓(xùn)并沒(méi)有形成手術(shù)室常規(guī)，故建議手術(shù)室建立圍術(shù)期壓力性損傷相關(guān)知識(shí)及行為培訓(xùn)機(jī)制[29]，周期性進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于培訓(xùn)的形式也應(yīng)該注重多樣化[39]。手術(shù)室缺乏減壓設(shè)備也是影響護(hù)士開(kāi)展預(yù)防圍術(shù)期壓力性損傷工作的一個(gè)重要的因素。2篇網(wǎng)狀Meta分析指出，目前泡沫敷料的應(yīng)用是預(yù)防圍術(shù)期壓力性損傷的最優(yōu)方案[40-41]。在很多臨床研究中，進(jìn)一步證實(shí)了泡沫敷料[42-43]、水膠體敷料[44]、凝膠體位墊[45]等材料的臨床應(yīng)用價(jià)值，手術(shù)室可以將此類減壓敷料納入手術(shù)室常用物品清單中，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士的使用意識(shí)。圍術(shù)期壓力性損傷的預(yù)防工作復(fù)雜，涉及多學(xué)科、多科室的合作，人力資源的缺乏也是使預(yù)防圍術(shù)期壓力性損傷工作開(kāi)展難度增加的一個(gè)原因[38]，護(hù)理人力資源的合理配置是需要思考的。此外，傳統(tǒng)的對(duì)于壓力性損傷的管理都是以懲罰為主的，高倩等[2]認(rèn)為為了促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷知識(shí)的主動(dòng)認(rèn)同和內(nèi)化，應(yīng)該以正向引導(dǎo)為主，才能更好地達(dá)到目的。

3 小結(jié)

綜上所述，手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期壓力性損傷的認(rèn)知水平較低，有待提高，這其中有護(hù)理人員自身存在的問(wèn)題，也有醫(yī)院護(hù)理管理制度方面的缺陷。在今后的護(hù)理工作中，需要進(jìn)一步完善，從而降低圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。