多學科協(xié)作模式下的臨終關懷在腫瘤終末期病人中應用研究

劉勇，陳小妹，廖金花，呂根梅，王小毛，何華生，潘清華

作者單位：贛州市腫瘤醫(yī)院，a臨床藥學，b姑息治療科，江西 贛州341000

臨終關懷（Hospice or end-of-life care，EOL）是指針對當前醫(yī)療手段無法逆轉的瀕臨死亡終末期病人進行的以消除或減輕疼痛及有關不適癥狀為重點，實施的生理、心理、倫理等各方面醫(yī)療服務；往往是指終末期病人在最后的幾天或幾周內的應享有的具有針對性的、以提高病人生命質量、減輕病人痛苦為基準的人性化療護［1-4］。目前關于臨終關懷時限的界定沒有統(tǒng)一標準，盡管在醫(yī)學方面取得巨大的進步與發(fā)展，但在臨終關懷與姑息治療的醫(yī)學領域仍然存在著廣泛的知識差距。

臨終關懷和姑息治療通常被誤認為是同一個概念，然而臨終關懷只是姑息治療的一小部分［1］。臨終關懷與姑息治療的實施不足是全世界面臨的難題，據(jù)WHO統(tǒng)計，每年約有4 000萬人需要姑息治療，其中約2 000萬人需要臨終關懷治療，然而僅有大約300萬人能夠獲得所需的臨終關懷治療?！?015年度死亡質量指數(shù)》研究報告顯示，在對全球80個國家和地區(qū)有關“死亡質量指數(shù)”的排名調查發(fā)現(xiàn)，中國內地位于第71位，“死亡質量指數(shù)”是衡量姑息治療供應質量的指標［5］。另有項研究顯示，中國約只有0.7%數(shù)量的醫(yī)院提供姑息治療與臨終關懷治療服務；在北京每年約有15 300例癌癥死亡病例中，約90%的病人無法獲得姑息治療［6］。提示我國對于姑息治療理念的實施仍嚴重缺乏，而癌癥病人的姑息治療與臨終關懷治療缺乏表現(xiàn)更為突出。此外，隨著人口老齡化的進程和醫(yī)學方面的重大進步與認識，增加了對臨終關懷與姑息治療的需求［7］。而目前臨終關懷與姑息治療在社會及臨床工作中重視程度仍不夠，且大多數(shù)腫瘤終末期病人被迫接受過多有創(chuàng)檢查及相應的生命維持治療，使病人身心承受著巨大的痛苦。如何消除或減輕腫瘤終末期病人的疼痛及不適癥狀，提高病人生命質量是當前臨床急需解決的問題。為此，本研究通過從治療前后的生命質量測定量表的評分［如短期內的The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality-of-Life-Questionnaire-Core-30 version 3.0（EORTC QLQ-C30 V3.0，以下簡稱QLQ-C30）］、數(shù)字分級量表（NRS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）等量表的評分，治療后短期內的中位生存時間、中位日均藥費和最后2 d內產生的中位總藥費，以及醫(yī)療保健滿意度等方面進行比較，旨在探討多學科協(xié)作模式下的臨終關懷對腫瘤終末期病人對應的臨床獲益情況，生命質量改善情況，以及癥狀負擔等方面的影響，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對象為贛州市腫瘤醫(yī)院腫瘤內科2018年9月到2019年6月間收治生存期預期小于3個月的腫瘤終末期病人62例（該類病人已經無法以現(xiàn)有的醫(yī)療技術治療或緩解，并且按照疾病的自然進程發(fā)展，將導致腫瘤病人在未來3個月內死亡，以及病情急劇變化造成病人極大不適）。男性35例，女性27例，年齡范圍為30～75歲，年齡（62.82±6.56）歲。按隨機數(shù)字表法將所有研究對象分為觀察組和對照組，各為31例。對照組男性17例，女性14例，其中病種分布情況為：肺癌病人10例（32.26%），胃癌病人7例（22.58%），食管癌病人8例（25.81%），結腸癌病人 6例（19.35%），年齡（62.53±6.71）歲。觀察組男性18例，女性13例，其中病種分布情況為：肺癌病人9例（29.03%），胃癌病人8例（25.81%），食管癌病人7例（22.58%），結腸癌病人7例（22.58%），年齡（63.12±6.28）歲。兩組病人性別、年齡、病種分布等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：所有的研究對象均經病理學確診為惡性腫瘤并處于終末期階段，愿意在院內死亡，以及死亡原因為惡性腫瘤相關性死亡，且病人或近親屬知曉病情，依從性較好，并自愿簽署知情同意書及參加本研究。排除標準：住院時間小于72 h，存在溝通障礙、合并其他嚴重疾病，病人可根據(jù)自身意愿中途停止參與研究，近3個月內曾參加過或正在參加其他臨床試驗者，以及依從性差的病人。

本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2治療方法按入組要求采集病人的—般資料及病情信息；制定一些調查問卷或量表，如QLQC30問卷、NRS量表、HAMA量表等。

對所有病人入院第1天（即治療前）予以相應問卷或量表進行調查記錄（此過程由心理咨詢師或經管醫(yī)生完成），分別記錄兩組病人治療前的QLQC30、NRS、HAMA等量表的評分。接下來開始治療。

對照組：給予常規(guī)的積極治療（醫(yī)師主要負責針對腫瘤疾病積極抗腫瘤、積極營養(yǎng)補充與積極搶救等治療、治療方案的制定與醫(yī)療文書書寫簽訂、必要時的癥狀評估和癥狀控制管理，以及與病人或其近親屬溝通交流；臨床藥師主要提供必要時的用藥咨詢、用藥宣教、用藥監(jiān)護等；護士主要負責執(zhí)行醫(yī)囑、護理評估與日常護理；病人近親屬負責日常照護、情感交流等；病人全程參與，簽署知情同意等相應文書）。

觀察組：由醫(yī)生、臨床藥師、護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、病人近親屬等組成的多學科協(xié)作團隊，給予多學科協(xié)作模式下的臨終關懷治療（醫(yī)師主要負責姑息治療、治療方案的制定與醫(yī)療文書書寫簽訂、癥狀評估和癥狀控制管理，以及與病人或其近親屬溝通交流；臨床藥師主要提供用藥咨詢、參與治療方案的擬定、用藥指導與宣教、用藥監(jiān)護等；護士主要負責執(zhí)行醫(yī)囑、護理評估、日常舒適護理、心理疏導；營養(yǎng)師提供營養(yǎng)評估和營養(yǎng)指導；心理咨詢師負責病人及其近親屬的心理評估與心理疏導；病人近親屬負責日常照護、情感交流、“生前預囑”的制定和實施等；病人全程參與，簽署知情同意等相應文書）。此外，對所有病人在距其死亡前倒數(shù)第2天再次（意識清醒狀態(tài)下）予以相應問卷或量表進行調查記錄（此過程由心理咨詢師或經管醫(yī)生完成），分別記錄兩組病人治療后的QLQ-C30、NRS、HAMA等量表的評分；以及病人最終住院期間短期內的中位生存時間，中位日均藥費和最后2 d內產生的中位總藥費，在臨終死亡前2 d至死亡當天48 h內存在有創(chuàng)搶救、無創(chuàng)搶救和放棄搶救對應的病人例數(shù)，以及醫(yī)療保健滿意度調查情況等。

統(tǒng)計、比較兩組治療前后短期內的QLQ-C30、NRS、HAMA等量表的評分；同時統(tǒng)計、比較兩組治療后短期內的中位生存時間，中位日均藥費和最后2 d內產生的中位總藥費，在臨終死亡前2 d至死亡當天48 h內存在有創(chuàng)搶救、無創(chuàng)搶救和放棄搶救對應的病人例數(shù)，以及醫(yī)療保健滿意度評分等。

注意事項：兩組病人的治療方案及診療措施均取得病人及其近親屬知情同意，并簽署知情同意書。此外，對于緩解生命終末期病人癥狀藥物的使用具體情況，參照世界衛(wèi)生組織和國際姑息治療及臨終關懷協(xié)會等以及相關指南的姑息治療與臨終關懷［8-12］。

1.3觀察指標及方法通過收集、比較兩組病人從入院入組至死亡短期內的中位生存時間，系統(tǒng)評估兩組病人治療后的臨床獲益情況。收集、比較兩組病人在臨終死亡前2天至死亡當天48 h內存在有創(chuàng)搶救、無創(chuàng)搶救和放棄搶救對應的病人例數(shù)，治療前后短期內的QLQ-C30、NRS、HAMA等量表的評分，以及病人及其近親屬對治療滿意度，系統(tǒng)評估兩組病人治療后的功能領域、癥狀領域及總體健康狀況領域改善情況。收集、比較兩組病人從入院入組至死亡短期內的中位日均藥費和最后2 d內產生的中位總藥費，系統(tǒng)評估兩組病人對應的癥狀負擔和醫(yī)療資源利用情況。

QLQ-C30是用于所有癌癥病人的生命質量測定核心量表［13］，該量表共30個條目，包含1個總體健康狀況及生命質量領域，5個功能領域（包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能及社會功能），3個癥狀領域（包括疲乏、疼痛、惡心嘔吐）和6個單項測量項目領域（包括呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難）。其中，第29、30兩個條目分為7個等級，根據(jù)其回答選項，計為1～7分（從“很差”到“很好”的等級），其他28個條目為4個等級，計為1～4分（從“沒有”到“非常多”的等級）。其中癥狀性領域項目分數(shù)越低表明生活質量越高，功能性領域項目和總體健康狀況/生命質量領域分數(shù)越高表明生活質量水平越高，各個領域的總分經標準化后分值在0～100分范圍。本研究參照EORTC QLQC30 V3.0部分項目進行研究，評估兩組病人治療后的功能領域、部分癥狀領域及總體健康狀況領域改善情況［13］。

NRS［14］采用“0～10”數(shù)字代表不同程度的疼痛，“0分”代表為無痛，“10分”為劇痛，分值越高疼痛程度越嚴重；通過詢問病人調查的方式，讓病人自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。然后記錄及比較兩組病人治療前后分值，評估兩組病人疼痛癥狀控制情況。

HAMA用于病人的焦慮癥狀嚴重程度測定常用量表［15］，該量表共14個條目，每個條目的評分為5個等級，計為0～4分（從“無癥狀”到“癥狀極重”的等級）。再將所有條目的分值相加；總分“1～13分”是輕度焦慮，“14～20分”是中度焦慮，“21分及以上”是重度焦慮。然后記錄及比較兩組病人治療前后對應分值，評估兩組病人焦慮癥狀控制情況。采用自制的調查問卷調查兩組病人及其近親屬對整體治療工作（包括醫(yī)務人員對病人的治療與照護、醫(yī)務人員對近親屬的意見采納與支持、病人的癥狀管理與控制三個方面；三個方面相應項被肯定，則計為1分，若被否定，則評分計為0分；相應項分數(shù)可以疊加，滿分為3分）的滿意度情況，制定評價標準：病人及其近親屬雙方同時完全認可整個治療過程，則認為滿意（評分為6分）；病人或其近親屬對整個治療過程只有一方完全認可，或雙方均部分認可，且有一方認可兩項及以上，則認為基本滿意（評分為3～5分）；病人及其近親屬均不認可整個治療過程或雙方均認可一項或一方認可一項，另一方完全不認可，則認為不滿意（評分為0～2分）?？倽M意率＝（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例（率）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組病人臨床資料比較兩組性別、年齡、疾種分布等一般資料比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組腫瘤終末期病人62例一般資料比較

2.2兩組病人短期內中位生存期的比較結果顯示觀察組短期內中位生存期與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腫瘤終末期病人62例短期內中位生存期的比較/［d，M（P25，P75）］

2.3兩組病人功能領域及總體健康狀況領域改善情況比較結果顯示，治療后，僅有觀察組對應的情緒功能領域與總體健康狀況領域較治療前改善差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），余差異性比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組對應的情緒功能領域與總體健康狀況領域改善差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），余差異性比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4兩組病人癥狀領域改善情況的比較結果顯示，治療前，兩組癥狀領域差異性比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組對應的惡心嘔吐與疼痛方面較治療前改善差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而觀察組對應的癥狀均較治療前改善差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；與對照組相比，觀察組對應的癥狀改善程度均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5兩組病人疼痛、焦慮改善情況的比較結果顯示，治療前，兩組疼痛、焦慮情況比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組對應的疼痛方面較治療前均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而觀察組對應的焦慮方面較治療前改善差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；與對照組相比，觀察組的疼痛、焦慮情況改善差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表5。

2.6兩組病人有創(chuàng)搶救、無創(chuàng)搶救和放棄搶救對應例數(shù)的比較結果顯示觀察組與對照組病人搶救總體發(fā)生率分別為19.355%（6/31）和83.871%（26/31），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表6。

表3 兩組腫瘤終末期病人62例功能領域等改善情況比較/（分，）

表3 兩組腫瘤終末期病人62例功能領域等改善情況比較/（分，）

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05

功能情況t值P值t值P值軀體功能角色功能情緒功能認知功能社會功能總體健康功能0.782 0.995 0.029 0.817 0.858 0.012對照組（n＝31）治療前36.07±12.15 43.62±18.54 52.85±22.74 53.73±23.58 46.65±22.31 23.86±11.39治療后36.92±12.21 43.71±18.02 53.16±23.35 54.02±22.72 46.92±22.12 23.92±11.15 0.275 0.019 0.053 0.049 0.048 0.021 0.785 0.985 0.958 0.961 0.962 0.983觀察組（n＝31）治療前35.86±12.43 43.33±17.86 52.97±23.01 53.16±23.12 46.12±23.09 23.62±12.03治療后36.73±12.16 43.36±16.19 64.23±16.04a 54.52±23.06 47.16±22.56 31.89±13.04a 0.279 0.007 2.235 0.232 0.179 2.595

表4 兩組腫瘤終末期病人62例癥狀領域改善情況的比較/（分，）

表4 兩組腫瘤終末期病人62例癥狀領域改善情況的比較/（分，）

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05

癥狀情況觀察組（n＝31）t值P值t值P值疲乏惡心嘔吐疼痛呼吸困難失眠食欲喪失便秘＜0.001＜0.001＜0.001 0.005＜0.001＜0.001＜0.001對照組（n＝31）治療前83.62±15.31 85.73±14.11 88.34±11.52 72.66±24.58 81.75±18.09 84.37±15.02 83.33±15.58治療后79.33±16.45 78.22±11.67 79.17±16.81 68.72±23.12 76.62±22.34 78.64±19.39 76.85±18.23-1.063-2.284-2.505-0.650-0.994-1.301-1.505 0.292 0.026 0.015 0.518 0.324 0.198 0.138治療前84.16±15.52 86.01±13.78 88.51±11.27 73.16±23.92 82.02±17.87 84.21±15.24 84.72±14.67治療后70.12±15.01a 70.62±12.31a 31.18±13.22a 57.66±16.93a 61.32±18.56a 69.31±15.27a 65.11±13.32a-3.621-4.637-18.375-2.945-4.473-3.845-5.510

表5 兩組腫瘤終末期病人疼痛、焦慮情況比較/（分，）

表5 兩組腫瘤終末期病人疼痛、焦慮情況比較/（分，）

焦慮 疼痛8.23±1.15 6.96±2.61-2.479 0.016例數(shù)31 31 35.11±12.37 29.87±10.25-1.816 0.074 8.52±1.29 1.62±0.92-24.247＜0.001 35.27±13.12 12.12±3.25-9.536＜0.001組別對照組治療前治療后t值P值觀察組治療前治療后t值P值兩組比較 t，P值治療前治療后0.049，0.961-9.191，＜0.001 0.934，0.354-10.744，＜0.001

2.7兩組病人及病人近親屬對治療滿意度的比較結果顯示觀察組與對照組總滿意率分別為80.645%（25/31）和41.935%（13/31），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.005）。見表7。

表6 兩組腫瘤終末期病人有創(chuàng)搶救、無創(chuàng)搶救和放棄搶救對應例數(shù)的比較/例（%）

表7 兩組腫瘤終末期病人及病人近親屬對治療滿意度的比較/例（%）

2.8兩組病人中位日均藥費和最后2 d內產生的中位總藥費的比較結果顯示觀察組對應的中位日均藥費和最后2 d內產生的中位總藥費均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表8。

表8 兩組腫瘤終末期病人中位日均藥費和最后2 d內產生的中位總藥費的比較/［元，M（P25，P75）］

3 討論

由于低出生率和人均壽命的延長，中國不僅是世界上人口最多的國家，也是老齡人口最多的國家［16-17］。退行性衰老會涉及多種疾病包括惡性腫瘤，心血管疾病和神經退行性疾病等［18］；例如中國每年約有430萬病人被診斷患有惡性腫瘤，其中每年有280多萬病人死于惡性腫瘤，因此，惡性腫瘤是導致死亡的主要原因之一［19］。有研究顯示，晚期腫瘤病人疼痛發(fā)生率達70%左右，而腫瘤終末期病人表現(xiàn)更為明顯［17］。疼痛會對病人本身的感覺、情感、認知等多方面產生影響；此外，也會對近親屬造成不安和恐懼等心理負擔［9，20-22］。為此，腫瘤終末期病人無論是精神上還是生理上都承受著巨大的痛苦。因此，當疾病無法治療時，如何讓處于生命最后階段的腫瘤終末期病人減少痛苦，提高其臨終前的生命質量具有重要的臨床意義。

臨終關懷是指針對當前醫(yī)療手段無法逆轉的瀕臨死亡終末期病人，重點是病人癥狀的管理和滿足病人個人的整體合理需求，而不是僅關注及治療他們的病情，為其提供旨在提高生命質量、消除或減輕痛苦及有關不適癥狀，使之安詳辭世所實施的生理、心理、倫理等各方面醫(yī)療服務。優(yōu)質的臨終關懷應涉及多方人員的共同參與［1-4，23］。目前對于腫瘤終末期病人的治療選擇以及臨終時是否需要接受侵入性或有創(chuàng)性檢驗檢查、搶救及常規(guī)的積極治療等相關問題備受關注。

目前國內臨終關懷沒有統(tǒng)一的評價標準，可以考慮從生命質量及癥狀改善情況、癥狀負擔、醫(yī)療資源利用等方面進行評價。為此，本研究通過短期內的中位生存時間，功能領域、癥狀領域及總體健康狀況領域改善情況，中位日均藥費和最后2 d內產生的中位總藥費，病人及病人近親屬對治療滿意度等指標來評估兩組病人治療后的臨床獲益情況，生命質量改善情況，癥狀負擔等。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于腫瘤終末期病人，疼痛、焦慮等癥狀的發(fā)生率高，且與病人的生命質量差存在一定相關性；通過實施多學科協(xié)作模式下的臨終關懷治療后，病人對應的情緒功能領域與總體健康狀況領域，及癥狀領域等較治療前改善明顯（P＜0.05），且改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)治療（P＜0.05）；提示通過實施多學科協(xié)作模式下的臨終關懷，可以減輕病人的痛苦，提高病人的生命質量，這與多項研究［20，23-25］結果是相符的。而對于病人短期內的中位生存時間，與常規(guī)治療相比未見明顯縮短（P＞0.05），提示通過實施多學科協(xié)作模式下的臨終關懷，對病人的短期內生存期沒有明顯的影響，這與以往的多項研究報道［22，26］是相符的。并且本研究發(fā)現(xiàn)，通過實施多學科協(xié)作模式下的臨終關懷，對應的中位日均藥費和最后2 d內產生的中位總藥費均顯著低于常規(guī)治療（P＜0.001），且下降幅度約達30%；這與研究報道［27-29］是相符的，提示實施多學科協(xié)作模式下的臨終關懷可以降低醫(yī)療資源使用率和花費成本。此外，本研究首次納入病人及其近親屬對腫瘤終末期階段的醫(yī)療保健滿意度調查分析，結果發(fā)現(xiàn)，對于本研究整體治療滿意度方面，實施多學科協(xié)作模式下的臨終關懷明顯優(yōu)于常規(guī)治療（P＜0.01），這可能與多人員全程協(xié)作參與、醫(yī)患和諧有效溝通相關。綜合以上結果提示，通過實施多學科協(xié)作模式的臨終關懷，對腫瘤終末期病人的生存期沒有明顯的影響，但在減輕病人痛苦，提高病人生命質量，減輕癥狀負擔，減少醫(yī)療資源浪費，加強醫(yī)患協(xié)作參與及有效溝通等多方面具有積極的影響。多學科協(xié)作模式下的臨終關懷可以為終末期病人的治療提供規(guī)范、合理、優(yōu)質的治療。

此外，考慮到本研究樣本量小，涉及參與協(xié)作的人員是小范圍的，及社會和臨床接受度仍不高等多方面客觀情況存在，對于為腫瘤終末期病人提供最佳的治療方式有待進一步研究，希望今后有大型前瞻性研究在借鑒國外先進合理的治療理念和經驗基礎上，能夠建立適合中國治療模式和治療效果評價體系，進而完善、促進和推廣多學科協(xié)作模式下的臨終關懷在終末期病人治療領域的發(fā)展及應用。