淚道激光聯(lián)合引流管植入術(shù)治療淚道阻塞100例療效分析

于泓，張曉莉，韓冬梅，戚偉，劉文榮

作者單位：廊坊市人民醫(yī)院眼科，河北 廊坊065000

淚道阻塞（Lacrimal Duct Obstruction）是一種常見(jiàn)的眼科疾病，阻塞常發(fā)生在淚點(diǎn)、淚小管、淚囊與鼻淚管交界處及鼻淚管的下段，主要癥狀表現(xiàn)為溢淚［1-2］，若不及時(shí)治療，淚液和細(xì)菌儲(chǔ)留在淚囊內(nèi)刺激淚囊內(nèi)壁可引起急、慢性淚囊炎，是眼部潛在的感染源。隨著激光技術(shù)的深入發(fā)展、內(nèi)窺鏡等生物材料以及其他醫(yī)療器械的不斷更新和完善，激光淚道成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療阻塞性淚道疾?。?］，其具有手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短、不形成皮膚瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后易形成粘連和肉芽組織，使淚道重新閉塞［4］。當(dāng)前為降低淚道激光的復(fù)發(fā)率，提高病人的遠(yuǎn)期治愈率，多建議采用聯(lián)合治療，所以本研究采用淚道激光聯(lián)合引流管植入術(shù)治療淚道阻塞病人，探討其臨床療效及并發(fā)癥，期望為臨床治療淚道阻塞提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2016年12月間來(lái)廊坊市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的200例淚道阻塞病人為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法用SAS 9.4軟件生成200個(gè)隨機(jī)數(shù)字，按1∶1的比例設(shè)計(jì)，根據(jù)病人入組的順序?qū)⒉∪穗S機(jī)分成研究組及對(duì)照組，每組100例（100眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合淚道阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）無(wú)惡性腫瘤既往史者，目前相關(guān)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位的惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期行淚道探針探通及嚴(yán)重鼻部疾病者，伴有其他眼部疾病者；（2）存在手術(shù)禁忌證者；（3）淚點(diǎn)外翻；（4）治療過(guò)程中依從性差及退出本研究的病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且所有研究對(duì)象均已被告知此項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組病人接受淚道激光成形術(shù)（TDJ-100脈沖Nd：YAG-淚道激光治療機(jī)，武漢天都激光電子有限公司）治療，研究組病人則采用淚道激光聯(lián)合引流管植入術(shù)進(jìn)行治療，將1%丁卡因麻黃素棉片填塞至鼻腔和下鼻道，鼻腔黏膜麻醉和收縮，在結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)愛(ài)爾卡因進(jìn)行表麻，行篩前、滑車(chē)下及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器使淚小點(diǎn)充分?jǐn)U張后，用帶有針芯的探針經(jīng)淚小點(diǎn)以淚道探通的方法進(jìn)入淚道直至阻塞部位，抽出針芯后，放置入光導(dǎo)纖維，根據(jù)不同的阻塞部位，調(diào)整激光能量與頻率，對(duì)阻塞部位進(jìn)行擊射，直到阻力消除出現(xiàn)落空感為止，抽出光纖及探針，用慶大霉素及地塞米松沖洗淚道，如暢通良好，說(shuō)明阻塞已被清除。淚道激光疏通操作完成后，將Fr2型硅橡膠淚道引流管的兩頭探針?lè)謩e從上下淚點(diǎn)置入淚道，探針頭端向下插入淚小管、淚囊、鼻淚管至下鼻道開(kāi)口處。在鼻內(nèi)窺鏡的直視下，用特制的鉤子將探針輕輕從鼻腔中拔出，剪取適合的引流管長(zhǎng)度，將兩端打結(jié)并置于鼻腔下鼻道內(nèi)，留置引流管在鼻腔內(nèi)3個(gè)月。

1.2.2 療效判定 治愈：沒(méi)有溢淚、溢膿癥狀，沖洗淚道暢通；好轉(zhuǎn)：溢膿消失，溢淚癥狀減輕，但淚道沖洗暢通；無(wú)效：溢淚、溢膿癥狀沒(méi)有消失，淚道沖洗不暢通。治愈率＝治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，總有效率＝（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3并發(fā)癥發(fā)生情況觀察病人術(shù)后是否出現(xiàn)假道形成、出血、淚點(diǎn)撕裂、淚點(diǎn)炎、淚囊炎、淚道息肉及硅膠管脫落等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。若定量資料滿(mǎn)足正態(tài)性，則用描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；定性資料采用例數(shù)（%）表示，利用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間和組內(nèi)差異分析；等級(jí)資料臨床療效采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析組間差異。以α＝0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，多組間比較采用Bonferroni法進(jìn)行校正（α′＝0.05/3＝0.016 7）。

2 結(jié)果

2.1基線資料本次研究共納入淚道阻塞病人200例（200眼），其中，女性114例，男性86例，病人年齡（57.15±7.61）歲，范圍為45～75歲。兩組病人在年齡、性別、慢性病合并情況、病程時(shí)間、阻塞部位等情況均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組淚道阻塞病人基線資料比較

2.2臨床療效經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析兩組間臨床療效分析，發(fā)現(xiàn)研究組臨床療效要高于對(duì)照組（Z＝6.377，P＝0.012），經(jīng)χ2分析發(fā)現(xiàn)，研究組淚道阻塞病人的治愈率、總有效率均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組淚道阻塞病人臨床療效比較

2.3不同阻塞部位臨床療效研究組中淚小管阻塞、鼻淚管阻塞病人的臨床療效、治療總有效率均高于慢性淚囊炎病人，對(duì)照組僅鼻淚管阻塞病人的臨床療效、治療總有效率高于慢性淚囊炎病人（P＜0.05）。研究組不同阻塞部位病人的臨床療效與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4并發(fā)癥研究組病人并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組淚道阻塞病人不同阻塞部位臨床療效比較/例

表4 兩組淚道阻塞病人不同阻塞部位并發(fā)癥發(fā)生率情況

3 討論

淚道阻塞是眼科的常見(jiàn)及多發(fā)病，主要癥狀表現(xiàn)是溢淚，若治療不徹底，極易發(fā)生眼部感染。目前淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療淚道阻塞病人的經(jīng)典手術(shù)，但該手術(shù)對(duì)面部創(chuàng)傷較大，易形成面部瘢痕，不易被病人接受。隨著醫(yī)療器械的不斷更新和完善，自鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)［6-7］提出后，因其具有不留瘢痕并保留淚囊系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，因此成為一種被廣泛應(yīng)用于鼻淚管阻塞、淚囊炎的治療，但該手術(shù)操作者必須要對(duì)鼻內(nèi)解剖學(xué)深入了解并需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?nèi)窺鏡訓(xùn)練。隨后隨著激光技術(shù)的發(fā)展，激光淚道成形術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床治療阻塞性淚道疾病，其具有方向性好，穿透力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)［8］。目前應(yīng)用于臨床的激光主要有ND：YAG激光［8-9］和KTP倍頻激光［10］，這兩種激光不僅穿透力強(qiáng)、組織熱效應(yīng)低，且操作簡(jiǎn)單、不留瘢痕、易于被病人接受。但由于黏膜組織的特性，淚道激光術(shù)后常發(fā)生組織增生、粘連，往往導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。所以，為提高淚道阻塞病人的遠(yuǎn)期治愈率，多建議采用聯(lián)合治療，比如中藥丹參注射液沖洗淚道［11］、絲裂霉素［12-13］治療、激光聯(lián)合硅膠管植入［14］等。本研究則采用了激光聯(lián)合硅膠管植入治療淚道阻塞病人，并與激光成形術(shù)的療效及并發(fā)癥進(jìn)行比較，探討其有效性及安全性。

本研究結(jié)果顯示，研究組病人的治愈率、總有效率均高于對(duì)照組，與劉青林等［15］研究結(jié)果一致。原因在于激光成形術(shù)對(duì)病人的淚道形成了新的創(chuàng)面，黏膜下纖維細(xì)胞增殖而導(dǎo)致瘢痕形成，淚道再次閉塞。而激光聯(lián)合硅膠管植入可以擴(kuò)張淚道，將創(chuàng)面隔離，避免發(fā)生粘連，從而降低復(fù)發(fā)，減少淚道沖洗次數(shù)。對(duì)兩組病人的不同阻塞部位研究發(fā)現(xiàn)，研究組中淚小管阻塞、鼻淚管阻塞病人及對(duì)照組中鼻淚管阻塞病人的治療總有效率均高于慢性淚囊炎病人，這是由于單純淚小管及鼻淚管阻塞病人的淚道炎癥較輕，阻塞段一般較短，且黏膜下彈性組織未被纖維組織替代，基本處于正常，而慢性淚囊炎病人病程時(shí)間較長(zhǎng)，溢膿等局部炎癥較重，膿性分泌物在短時(shí)間內(nèi)不易被清除，且慢性淚囊炎病人的黏膜下彈性組織被纖維組織替代而形成瘢痕，將淚道再次阻塞，從而降低了手術(shù)成功率。雖然研究組病人并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但李霞、宋秀勝［16］發(fā)現(xiàn)淚道激光聯(lián)合引流管植入術(shù)可明顯改善淚道阻塞病人術(shù)后流淚癥狀。假道形成是淚道激光治療淚道阻塞的主要并發(fā)癥，操作者在術(shù)中若多次激光發(fā)射無(wú)落空感，應(yīng)及時(shí)停止并調(diào)整方向，預(yù)防假道形成。若出現(xiàn)紅腫等炎癥反應(yīng)，可使用典必殊眼膏減輕癥狀，有學(xué)者將妥布霉素地塞米松眼膏應(yīng)用于病人激光成形術(shù)后，取得了較好的療效，不良反應(yīng)發(fā)生率亦較低［17］。同時(shí)囑咐病人避免用力揉眼，以免引流管脫落。

綜上所述，淚道激光聯(lián)合引流管植入術(shù)具有安全、有效、美觀等優(yōu)點(diǎn)，是治療淚道阻塞疾病的較好選擇。但研究組不同阻塞部位病人的臨床療效與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還需進(jìn)一步研究。