1例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者行骨髓腔內(nèi)輸液的護(hù)理

梁 超，莫景書(shū)，黃玉露

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530021）

骨髓腔內(nèi)輸液（intraosseous infusion，IO）是一種在特殊情況下建立的緊急輸液方法，是利用長(zhǎng)骨骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)。當(dāng)無(wú)法建立靜脈通路時(shí)，IO是建立“生命通道”的唯一、安全和便捷的途徑[1]。我院首例IO搶救患者的案例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，44歲。因“車禍外傷出血1小時(shí)”，以“失血性休克，骨盆骨折，雙下肢骨折”于6月30由120接診入院。轉(zhuǎn)入時(shí)，患者昏迷，血壓無(wú)法測(cè)出，全身皮膚蒼白，四肢末梢循環(huán)非常差，由于全身淺表靜脈條件差，外周靜脈穿刺成功難度極大，且短時(shí)間內(nèi)無(wú)法留置中心靜脈導(dǎo)管，在緊急狀況下，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生及護(hù)士共同協(xié)作在1 min內(nèi)為患者建立了IO通通道，及時(shí)快速進(jìn)行輸液輸血等搶救措施。

2 護(hù)理

2.1 穿刺前護(hù)理

首先，嚴(yán)格掌握建立IO通道的時(shí)機(jī)，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)規(guī)定，靜脈穿刺失敗3次或時(shí)間超過(guò)90 s，又急需立即給藥或補(bǔ)液者即為建立骨髓通路指證。該患者在嘗試外周及中心靜脈穿刺失敗的情況下，由醫(yī)生在1 min之內(nèi)成功穿刺骨髓腔，快速的建立輸液通道，提高了搶救成功率。需嚴(yán)格掌握IO適應(yīng)證，對(duì)穿刺部位感染的患者及骨折側(cè)肢體禁用[6]。本案例患者有雙下肢骨折，所以骨髓腔穿刺常用的脛骨穿刺點(diǎn)不能穿刺，選擇肱骨大結(jié)節(jié)處作為穿刺點(diǎn)[2]。

2.2 穿刺時(shí)的護(hù)理

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則完成穿刺，采用EZ－IO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)，根據(jù)患者體型合理選取穿刺部位和穿刺針大小型號(hào)，充分暴露肩部，選取該患者肱骨大結(jié)節(jié)為穿刺點(diǎn)：使肘保持生理性內(nèi)收，手部掌心向內(nèi)放于臍部，由肱骨的中段向上觸摸到肱骨大結(jié)節(jié)，也就是穿刺點(diǎn)。對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚消毒，鋪無(wú)菌治療巾后，戴無(wú)菌手套，右手握穿刺槍，左手拇指及食指用無(wú)菌紗布固針頭，進(jìn)針角度與肱骨平面呈90°，當(dāng)感到落空感時(shí)停止繼續(xù)進(jìn)針，連接注射器回抽可抽出骨髓，可以證實(shí)在骨髓腔內(nèi)，同時(shí)向腔內(nèi)注入生理鹽水5～10 mL沖洗導(dǎo)管，檢查通暢情況[3]。

2.3 穿刺后的護(hù)理

（1）IO通道建立后密切監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。（2）輸液時(shí)適當(dāng)約束雙上肢，避免通道脫落，每小時(shí)觀察遠(yuǎn)端血供，穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)紅腫、外滲及感染。（3）合理掌握輸液速度，保證IO通道通暢。輸液不暢時(shí)可用10 U／mL肝素鹽水3～5 mL沖管，以防血液及組織凝固堵塞。有研究報(bào)道[4]，對(duì)成年人不同部位骨髓腔輸液速率進(jìn)行研究，在一般壓力和加壓39.9 kPa情況下，肱骨為1.1 mL／min和41.3 mL／min，股骨下端為9.3 mL／min和29.5 mL／min，內(nèi)外踝為8.2 mL／min和24.1 mL／min，脛骨為4.3 mL／min和17.0 mL／min。也有人籠統(tǒng)地說(shuō)骨髓腔輸液速度最快可達(dá)56 mI／min（加壓），可在15～30分鐘內(nèi)輸入1個(gè)單位的全血。（4）并發(fā)癥觀察：骨髓腔竇內(nèi)輸液并發(fā)癥的發(fā)病率小于1%，雖少見(jiàn)，但均較嚴(yán)重。骨髓腔通路僅作為搶救時(shí)的臨時(shí)措施，待有效的靜脈通路建立后，應(yīng)予以拔出。經(jīng)IO輸注的時(shí)間不宜超過(guò)24 h，否則產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加[8]。①局部漏液：局部液是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，要加強(qiáng)巡視。②疼痛管理：IO所致的疼痛嚴(yán)重，需加強(qiáng)疼痛管理。③骨髓炎：骨髓炎是IO最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由于長(zhǎng)時(shí)間輸液引起。有報(bào)道指出[5]，IO引發(fā)的骨髓炎風(fēng)險(xiǎn)，還可能引發(fā)液體和藥物外滲導(dǎo)致的注射部位周圍肌肉和皮下組織壞死，密切觀察穿刺部位有無(wú)外滲、腿圍情況等。本例患者未發(fā)生。

2.4 拔針時(shí)的護(hù)理

待患者病情相對(duì)穩(wěn)定后，中心靜脈置管成功，淺表靜脈穿刺成功，第二輸液通道建立后，應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生拔除骨穿針。緩慢去除紗布敷料，拔針后局部按壓5 min以預(yù)防出血，給予傷口無(wú)菌紗布覆蓋，24 h后去除紗布敷料，密切觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)出血、血腫，關(guān)注患者的體溫、血象的變化。該患者拔除骨穿針后無(wú)穿刺點(diǎn)發(fā)紅，也無(wú)腫脹情況。

3 討 論

因骨髓腔內(nèi)充滿海綿竇，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈與血循環(huán)相通，由于骨髓腔內(nèi)輸入的液體、藥物能快速進(jìn)入血循環(huán)，而達(dá)到治療效果，已被國(guó)外急救組織廣泛采用[6]。筆者希望能通過(guò)本案例的分享使更多的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到該技術(shù)的重要性，希望護(hù)士能熟練掌握更多急救知識(shí)與急救技能,為危重患者在危急時(shí)刻快速開(kāi)辟生命通道。