顱腦損傷患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染原因分析及對策

張淑芳，趙素琴*

（1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院，山西 呂梁 032200；2.山西省汾陽醫(yī)院人事科 山西 呂梁 032200）

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter Related Bloodstream Infection，CRBSI）指留置于血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管的48小時內(nèi)，患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)血培養(yǎng)檢測至少一次陽性結(jié)果，同時伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)等感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外沒有其他明確感染源[1]。顱腦損傷是目前創(chuàng)傷性疾病中致死率、致殘率最高的一類疾病[2]?；颊咭虿∏樾枰Ｔ谛g(shù)中或術(shù)后留置中心靜脈（CVC），CRBSI發(fā)生率也日益增加，不僅導(dǎo)致患者住院時間延長、住院費用增加、病床周轉(zhuǎn)率降低，甚至?xí){生命[3]。本文從顱腦損傷患者發(fā)生CRBSI的原因及相應(yīng)對策進行論述。

1 發(fā)生原因

1.1 內(nèi)源性因素

患者年齡、營養(yǎng)狀況、病情嚴重程度、自身免疫力等與CRBSI密切相關(guān)。高齡且有嚴重的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、營養(yǎng)不良等，病情本身較為嚴重，長期全腸外營養(yǎng)更使CRBSI發(fā)生率大大增加[4]。

1.2 外源性因素

1.2.1 導(dǎo)管因素

CRBSI與使用導(dǎo)管管腔數(shù)有關(guān)，使用多腔導(dǎo)管較使用單腔導(dǎo)管更易引發(fā)感染[5]。為了滿足治療需要常需另備一路滴注血液制品。

1.2.2 置管部位

置管部位不同發(fā)生CRBSI的危險性亦不相同，股靜脈最高，頸內(nèi)靜脈次之，鎖骨下靜脈最低[6]。股靜脈穿刺點距會陰部較近且皮膚潮濕，更易受大小便等分泌物的污染。頸內(nèi)靜脈距口腔、鼻腔較近，其分泌物可直接污染穿刺部位，且頸部出汗多不易固定。

1.2.3 導(dǎo)管維護不當(dāng)

（1）三通等輔助裝置：三通、肝素帽等輔助裝置內(nèi)有血跡或被分泌物污染、破損后未及時更換。

（2）敷料：發(fā)現(xiàn)敷料有滲血、卷邊等情況未及時更換，間接導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生。

（3）其他：中心靜脈導(dǎo)管暴露段易打折、彎曲，未及時發(fā)現(xiàn)并處理。無菌觀念較差，操作技術(shù)不規(guī)范，手法不嫻熟，也會導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生率增加[7]。

1.2.4 留置時間

留置時間越長，CRBSI發(fā)生率越高。顱腦損傷患者病程較長，家屬出于經(jīng)濟等各方面考慮無形中延長了置管時間。

1.2.5 消毒液的選擇

盡可能選擇高效皮膚消毒劑，碘伏臨床上常被首選，但并不是預(yù)防和控制CRBSI的首選消毒液。

2 對 策

2.1 導(dǎo)管的選擇

建議使用氯已定／磺胺嘧啶銀等包裹的中心靜脈導(dǎo)管[8]。在滿足治療需求的前提下盡可能選擇單腔導(dǎo)管[6]。

2.2 手衛(wèi)生技術(shù)

嚴格執(zhí)行“七步洗手法”，嚴格進行手消毒，預(yù)防和減少CRBSI的發(fā)生[9]。

2.3 嚴格執(zhí)行無菌操作

按操作流程規(guī)范佩戴帽子、口罩、手套。在消毒過程中盡可能使消毒屏障最大化以有效減少CRBSI的發(fā)生[10]。

2.4 消毒液的選擇

識別和選擇消毒劑是預(yù)防CRBSI的最重要的戰(zhàn)略之一[11]，要盡可能選擇高效消毒劑，有文獻表明，2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液因其具有良好的安全性和有效性能有效預(yù)防和控制CRBSI的發(fā)生[12]。

2.5 導(dǎo)管的維護

將導(dǎo)管妥善固定，并定期更換穿刺點部位的敷料，無菌紗布每2天更換一次，透明敷料每周更換一次，當(dāng)敷料卷邊、滲血、被污染時要及時更換[3]。三通等輔助裝置用無菌巾包裹并妥善放置，破損、被污染時及時更換。每次使用前注意回抽，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

2.6 導(dǎo)管的評估與拔管

每日評估導(dǎo)管，重點關(guān)注導(dǎo)管周圍有無紅腫等情況，并注意患者的體溫變化，一旦診斷為CRBSI應(yīng)盡早拔管。

要積極處理患者的原發(fā)病，對年老體弱、免疫功能低下的患者給予積極的營養(yǎng)支持；同時注意對醫(yī)護人員的培訓(xùn)及考核。

積極尋求CRBSI的發(fā)生原因，消除影響因素，建立有效的防御機制，并加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，重視導(dǎo)管的維護，完善管理體系，學(xué)習(xí)、應(yīng)用實踐指南，保證置管患者的安全，在注意內(nèi)源性因素的同時，加強外源性因素的干預(yù)控制，以便更好的服務(wù)于臨床。