鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)入路的選擇原則

陳立華 陳文錦 孫愷 張洪鈿 徐如祥

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（tuberculum sellae meningiomas，TSMs）通常是指起源于鞍結(jié)節(jié)、蝶骨緣和視交叉溝中線或中線旁位置等處蛛網(wǎng)膜顆粒的腦膜瘤，尤其是視神經(jīng)管和視交叉溝外部的交界處（最常見的起源部位）[1-2]。TSMs手術(shù)治療的最終目的是在最小損傷的原則下立爭全切腫瘤，并最大限度地保留或改善視覺功能。手術(shù)切除的困難主要源于腫瘤周圍的解剖結(jié)構(gòu)重要而復雜，與視神經(jīng)、視交叉、垂體柄和垂體腺、大腦前動脈和頸內(nèi)動脈及其穿支的關(guān)系復雜，這些神經(jīng)、動脈常被包裹和（或）移位，而且手術(shù)空間狹小。因此，為盡量全切除腫瘤，減少手術(shù)并發(fā)癥及死亡率，必須選擇正確的、最佳的手術(shù)入路。

一、手術(shù)入路選擇原則

合理選擇手術(shù)入路是TSMs成功、安全切除的關(guān)鍵。目前文獻報道，TSMs手術(shù)入路較多，各有其適應證和利弊，但手術(shù)切除的最佳入路選擇仍有爭議，仍缺乏明確的手術(shù)指征。

（一）手術(shù)目的和切除原則

TSMs常表現(xiàn)為視器受壓引起的視覺障礙。Chokyu等[2]報道34例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，腫瘤大小14～45 mm，其中32例術(shù)前出現(xiàn)視力障礙。Ruggeri等[3]回顧性總結(jié)文獻報道的經(jīng)顱手術(shù)入路切除的1004例TSM患者，其中892例術(shù)前有視覺功能障礙（88.8%）。因此，TSMs手術(shù)的主要治療目標是恢復視覺功能和獲得Ⅰ～Ⅱ級腫瘤全切除。合理地選擇個體化的手術(shù)入路和采用先進的顯微外科技術(shù)，有助于提高腫瘤切除率、降低TSM并發(fā)癥的發(fā)生率和改善手術(shù)治療的療效。TSMs手術(shù)須遵循如下4D原則：（1）安全、正確地顯露腫瘤（Dedress），包括視神經(jīng)管內(nèi)的腫瘤；（2）早期、有效地離斷腫瘤基底（Devascularize），阻斷腫瘤的血供；（3）充分進行腫瘤快速減壓（Debulk），松馳腫瘤毗鄰神經(jīng)血管；（4）有序沿蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤（Dissect）和保護周圍重要的神經(jīng)和血管。MRI的高分辨率抑脂序列能夠顯示腫瘤對雙側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)部的侵犯程度。盡管這些特殊檢查有一定的作用，但是針對每例患者，術(shù)者在術(shù)中都應該仔細探查視神經(jīng)管并徹底移除管內(nèi)的腫瘤。

（二）手術(shù)適應證

TSMs的處理方案包括觀察、顯微手術(shù)切除、內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路腫瘤切除和（或）立體定向放射外科治療。TSMs往往是在腫瘤侵犯視器造成視覺損害后才得以診斷，此時必須解除腫瘤的占位效應，而放射外科治療或觀察則不太合適。因此對于癥狀性TSMs應采取手術(shù)切除的措施。意外發(fā)現(xiàn)的小型TSMs，若不伴有明顯的視交叉受壓和視覺障礙可以考慮觀察，定期復查MRI以及檢測視力和視野來評估。對于早期無癥狀但腫瘤較大且與視器、頸內(nèi)動脈或大腦前動脈緊密毗鄰應積極采取手術(shù)。視器對放射暴露的敏感性很高，因此即使腫瘤體積小也不適合立體定向放射外科治療，只適用于術(shù)后殘留的處理。如果癥狀性患者伴有明顯的瘤周水腫，圍手術(shù)期應該使用激素消腫。

（三）手術(shù)入路的選擇標準

手術(shù)入路的選擇取決于多種因素，選用何種手術(shù)入路需綜合考慮腫瘤的生長方式、與周圍組織的關(guān)系、腫瘤的分型等，包括腫瘤的大小、部位、生長方向、質(zhì)地、范圍和相對于視神經(jīng)管和頸內(nèi)動脈的位置、血運、是否存在血管包裹，以及術(shù)者的偏好等。在評價手術(shù)入路的優(yōu)劣時，需從以下幾個方面考量：

1.腦的自然間隙和手術(shù)操作空間：手術(shù)入路應充分利用顱底的自然間隙及蛛網(wǎng)膜下腔，以便獲得足夠的空間進行腫瘤的分離與切除。

2.術(shù)中顳淺動脈損傷和術(shù)后顳肌萎縮的風險：顳肌剝離范圍廣，顳淺動脈主干損傷可引起術(shù)后顳肌萎縮，影響咀嚼功能和美觀，也會增加術(shù)中出血和延長手術(shù)時間。術(shù)中將皮肌瓣一起翻向面?zhèn)葘︼D肌影響最少，且無面神經(jīng)損傷的風險，但可能會阻擋術(shù)野。

3.合理的骨瓣設(shè)計：骨瓣如累及額竇、雞冠、上矢狀竇、蝶骨嵴，會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。骨瓣的設(shè)計應遵循有效、足夠的顯露需要，最大限度地避免無效開顱為原則。雙額冠狀切口單側(cè)額下入路或單側(cè)前縱裂入路的切口長，開放額竇的風險大，還有可能損傷額部的回流靜脈，對腦組織的牽拉也較重。翼點經(jīng)外側(cè)裂入路需廣泛解剖外側(cè)裂以獲得“三棱錐形”的操作空間，對側(cè)裂血管的干擾也較大，開顱過程中需切斷顳淺動脈主干并廣泛剝離顳肌，容易損傷面神經(jīng)額支。這幾種入路不符合微創(chuàng)原則，現(xiàn)在均較少采用，取而代之的是眶上外側(cè)入路、額外側(cè)入路和眶-額入路，無需損傷顳淺動脈主干及分離顳肌，開放額竇的風險也很小，其利用額下外側(cè)及側(cè)裂根部的蛛網(wǎng)膜下腔，操作簡單、省時，且進入鞍區(qū)及前顱窩底的距離最短，可獲得較大的“倒三角形”空間。

（四）手術(shù)入路選擇的要求

目前有多種手術(shù)入路到達鞍區(qū)切除腫瘤，但各有利弊，不適當?shù)氖中g(shù)入路不能充分或最佳地暴露腫瘤，導致腫瘤不能全切除，甚至造成嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。一個合適的手術(shù)入路一方面要求能夠充分顯露腫瘤及其周圍結(jié)構(gòu)，從而便于腫瘤全切除；另一方面能夠最大限度地減少手術(shù)本身的創(chuàng)傷。對于手術(shù)入路的選擇沒有共識，每一個手術(shù)組都采用最熟悉的入路，取得了一致良好的效果。手術(shù)入路的選擇要符合以下要求：

1.入路的安全性：這是選擇手術(shù)入路首先要考慮的問題。

2.術(shù)中的顯露程度：TSMs切除的主要考慮因素是切除程度和術(shù)后視力。術(shù)野顯露至關(guān)重要，包括視神經(jīng)管內(nèi)的腫瘤顯露，這是保障手術(shù)成功的前提。TSMs將視路向上和側(cè)向移位，從而占據(jù)視交叉下方的位置。因此，必須區(qū)別于來自其他部位的鞍上腫瘤，如嗅溝、蝶竇和前床突腦膜瘤。

3.符合微創(chuàng)原則：在最小手術(shù)創(chuàng)傷的原則下最大程度地切除腫瘤，有利于獲得最佳的手術(shù)效果。微創(chuàng)技術(shù)的使用，如內(nèi)鏡輔助經(jīng)顱切除術(shù)，具有較高的切除率和改善的視覺結(jié)果，具有低的致殘率和死亡率。

4.入路的個體化原則：制定個體化的手術(shù)入路，有助于腫瘤的分離和切除。理想的手術(shù)入路應該是針對不同患者進行個體化設(shè)計，根據(jù)腫瘤的解剖特征、頸動脈供血情況和術(shù)者的經(jīng)驗綜合考慮。筆者根據(jù)腫瘤部位、大小、生長方式及腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，個體化設(shè)計手術(shù)入路，如額外側(cè)入路、眶-額入路等。

5.經(jīng)顱入路的選擇要求：（1）路徑最短：選擇合適的手術(shù)入路，使到達鞍結(jié)節(jié)的距離最短；（2）足夠廣泛的暴露范圍，無效腦暴露降至最低，并有利于避免額竇開放；（3）有利于腦脊液釋放，使大腦得到有效的放松；（4）最小的額葉牽拉，避免嗅神經(jīng)損傷；（5）能早期識別頸動脈及其分支和視神經(jīng)通路，有利于重要結(jié)構(gòu)的保護；（6）有利于對骨性視神經(jīng)管進行減壓，和便于處理腫瘤基底的硬腦膜；（7）有利于腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)的分離及腫瘤的切除。

二、經(jīng)顱入路與經(jīng)鼻蝶入路的比較

選擇經(jīng)顱入路或內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除TSMs，目前尚無統(tǒng)一公認的標準。經(jīng)鼻蝶入路治療TSMs的最佳適應證也尚未確定。對于無血管包繞的TSMs，在最佳的腫瘤全切除、改善預后和并發(fā)癥發(fā)生率方面，哪種手術(shù)入路對TSMs更有利，目前也尚未達成共識。對于體積較大的大型TSMs的手術(shù)處理至今仍然是神經(jīng)外科的難題之一，主要的風險來自于腫瘤對鄰近解剖結(jié)構(gòu)的推擠和對顱內(nèi)重要神經(jīng)和血管的包繞。Song等[4]比較2所醫(yī)院采用經(jīng)鼻蝶入路和經(jīng)顱入路治療TSMs的手術(shù)效果，2組患者的總切除率及無復發(fā)生存率無明顯差異，但殘留或復發(fā)部位明顯不同，經(jīng)顱入路組復發(fā)均在蝶鞍區(qū)，經(jīng)鼻蝶入路組殘留腫瘤主要位于前床突的外側(cè)或上方。在經(jīng)鼻蝶入路和經(jīng)顱入路的激烈爭論中，由于包含回顧性研究的證據(jù)水平相對較低，很難對TSMs的最佳手術(shù)入路作出明確的結(jié)論。經(jīng)顱入路和經(jīng)鼻蝶入路這兩種技術(shù)之間真正平衡的可比較的病例數(shù)量有限，所以很難從現(xiàn)有的文獻中獲得充分的比較研究證據(jù)[2,5-6]。迄今為止，對TSMs上、下徑路的確切選擇仍有爭議。每種入路對具有特定解剖特征的腫瘤都有其優(yōu)勢。

（一）經(jīng)鼻蝶入路

何種TSMs適合經(jīng)鼻蝶入路，取決于腫瘤局部的病理解剖和術(shù)者的經(jīng)驗。與經(jīng)顱入路相比，經(jīng)鼻蝶入路允許直接進入鞍區(qū)，并開辟了一條通向視交叉下間隙的微創(chuàng)通道。無側(cè)方生長，沒有跨越視神經(jīng)的中、小病變（＜3～4 cm）是經(jīng)鼻蝶入路理想的選擇。對于大型累及鞍隔、巨大型TSMs，盡管有報道采用了內(nèi)窺鏡輔助眶上鎖孔入路和經(jīng)鼻蝶入路，但眶-額入路更為安全。

1.適應證

腫瘤發(fā)展方向、血運、大小、質(zhì)地、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系（尤其是海綿竇）等因素均影響經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)策略和效果。經(jīng)鼻蝶入路切除TSMs尚無統(tǒng)一的手術(shù)適應證，下列幾點可能是經(jīng)鼻蝶入路的最佳手術(shù)適應證：（1）視交叉下方的病變：適合選擇視交叉下方入路。由于視神經(jīng)管本身空間狹小，即使少量腫瘤侵入視神經(jīng)管，也會導致視神經(jīng)嚴重受壓。經(jīng)顱入路松解視神經(jīng)管是一項具有挑戰(zhàn)性的任務，因為腫瘤通常將視神經(jīng)從下內(nèi)側(cè)壓迫到上外側(cè)。經(jīng)顱入路對視交叉下方的腫瘤必須在視路上進行操作和牽拉，而經(jīng)鼻蝶入路在內(nèi)窺鏡下對視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)減壓術(shù)是一個很好的選擇，直視視神經(jīng)管和隨后磨除TSM是一種有用的輔助手段，即使是涉及雙側(cè)視神經(jīng)管的腫瘤，也能在沒有盲點的情況下安全、完全地切除腫瘤，更有利于保留視力。因為較低的路徑，可以改善低位腫瘤的可視化。向鞍上生長，但形態(tài)規(guī)則未明顯偏向一側(cè)者亦可選擇；文獻報道向鞍內(nèi)侵犯的鞍隔腦膜瘤及較小的局限于中線生長的TSM，亦可采用經(jīng)鼻蝶入路。（2）中、小型中線TSM：最大直徑≤3 cm，沒有大血管包裹和向鞍旁生長，經(jīng)鼻蝶入路是一種可行的替代經(jīng)顱入路理想的選擇。腫瘤直徑小＜4 cm，對經(jīng)驗豐富的術(shù)者和精心挑選的病例，經(jīng)鼻蝶入路亦可能是一種可行的替代經(jīng)顱入路的方案[7]。Wang等[8]報道12例TSMs患者采用單純經(jīng)鼻蝶入路，術(shù)前有3例雙側(cè)視神經(jīng)孔侵犯，4例單側(cè)視孔侵犯，共有11例患者腫瘤全切除（Simpson Ⅰand Ⅱ）、視力改善，術(shù)后無視力或視野惡化。但12例患者中8例腫瘤最大徑≤3.0 cm，無腫瘤最大徑≥4.0 cm的情況。因此，對于一些合適的病例，采用經(jīng)鼻蝶入路可以減少對視路的醫(yī)源性損傷。

選擇經(jīng)鼻蝶入路處理TSM尚需滿足以下條件：（1）腫瘤與周圍腦組織有明顯的蛛網(wǎng)膜下腔間隙；（2）腫瘤未包裹頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，且無頸內(nèi)動脈供血；（3）需要考慮術(shù)區(qū)的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，包括蝶竇的大小、鞍結(jié)節(jié)/鞍上切跡的解剖、視交叉和垂體柄的相對位置，腫瘤向鞍旁及神經(jīng)血管包繞情況以及腫瘤的鈣化程度。獲得良好預后最重要的一個因素是病例的選擇，病例挑選不當，過度使用經(jīng)鼻蝶入路就會適得其反。

2.經(jīng)鼻蝶入路切除腫瘤應遵循的原則

（1）準確地到達前顱窩的特定解剖通道，以便擴大病變的手術(shù)暴露范圍和舒適的器械操作范圍。磨除骨質(zhì)和顯露不充分，會導致高風險的牽拉和危險盲目的操作。

（2）早期處理腫瘤基底部，并進行腫瘤內(nèi)減壓；廣泛切開硬膜，達到腫瘤下方和后界。

（3）早期進行視神經(jīng)管減壓：術(shù)前放射影像證實視神經(jīng)管受累，術(shù)中用成角內(nèi)鏡觀察視神經(jīng)管，并磨開減壓。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)前未預料到的腫瘤侵蝕，可用咬骨鉗和（或）高速磨鉆從這里打開視神經(jīng)管。磨除視神經(jīng)管的骨壁對術(shù)后的顱底重建來說，是一個特殊的挑戰(zhàn)。但是，切除腫瘤前不能因為擔心重建，就不對骨壁做充分的磨除。

（4）瘤內(nèi)分塊“切除”腫瘤：暴露和控制腫瘤血供后進行瘤內(nèi)減壓。移動腫瘤的下極判斷腫瘤位置深度，避免無意中牽拉腫瘤后部。這種過度牽拉會被傳導到垂體柄和視神經(jīng)，是不安全的操作。

（5）硬膜下蛛網(wǎng)膜外分離：瘤內(nèi)充分減壓后，就可以輕輕銳性分開蛛網(wǎng)膜黏連，將腫瘤中部從視交叉上剝離下來。直視下使用成角的器械移動側(cè)方的腫瘤。移動腫瘤的側(cè)方，就可以讓向側(cè)方生長的腫瘤從視神經(jīng)上分離向中間塌陷。

（6）依據(jù)腫瘤的質(zhì)地選用不同的器械進行腫瘤分割切除，包括吸引器、垂體咬骨鉗和（或）超聲吸引器。

（7）通過嚴密閉合硬腦膜缺損進行精準重建。采用墊片封閉技術(shù)將缺損封閉。首先在缺損部位放一個大于缺損的硬膜補片或筋膜，再用筋膜瓣和明膠海綿支撐，將預制的帶蒂的鼻中隔黏膜瓣覆蓋在上面，打上纖維蛋白膠。

3.經(jīng)鼻蝶入路優(yōu)點

（1）視神經(jīng)管減壓好，術(shù)后視力惡化的風險?。捍蟛糠諸SMs只侵犯視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)部，使得經(jīng)鼻蝶入路提供的內(nèi)側(cè)入路優(yōu)于經(jīng)顱入路提供的外側(cè)入路。不同角度的內(nèi)鏡能夠觀察到視交叉下間隙外側(cè)的所有角落。Lu等[9]認為經(jīng)鼻蝶入路切除TSM，術(shù)后視力下降的可能性明顯低于經(jīng)顱入路。然而，經(jīng)鼻蝶入路顯著增加了嗅神經(jīng)功能喪失的可能性和增加腦脊液漏的風險。Yang等[10]也對TSM經(jīng)顱入路與經(jīng)鼻蝶入路進行回顧總結(jié)分析，認為經(jīng)鼻蝶入路與更好的視覺效果和更頻繁的腦脊液漏顯著相關(guān)，而腫瘤切除率和復發(fā)率在2組間無顯著性差異，但經(jīng)鼻蝶入路組患者嗅覺障礙的風險明顯較高。對于有經(jīng)驗的術(shù)者，治療中、小型和有限視神經(jīng)管侵犯的TSMs，經(jīng)鼻蝶入路是一種替代選擇，但只適用于最大徑＜3 cm的腫瘤[10]。de Divitiis等[11]報道51例TSM患者，44例接受經(jīng)顱入路，7例采用經(jīng)鼻蝶入路，其中經(jīng)顱入路組61.4%的患者術(shù)后視力改善，13.6%術(shù)后視力惡化；而經(jīng)鼻蝶入路組有71.4%的患者術(shù)后視力改善，無視力惡化。Ruggeri等[3]亦認為經(jīng)鼻蝶入路的視力改善率明顯高于經(jīng)顱入路組[80.9%（177/221）vs 62.3%（646/1038）]，經(jīng)顱入路的視力惡化率也較經(jīng)鼻蝶入路更高[8.5%（113/1329）vs 2.4%（7/292）]，但僅限于中線部位、直徑＜4 cm，亦無頸動脈包繞、海綿狀侵犯、視神經(jīng)侵犯或向前擴展超過雞冠的病例。由于選擇病例的臨床特征都有利于經(jīng)鼻蝶入路，視力預后的改善率高可能來自于病例的偏倚選擇[5,12]。

（2）腫瘤可做到根治性切除：經(jīng)鼻蝶入路磨開顱底蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)、鞍底前壁等骨質(zhì)后即直面腫瘤基底硬膜（起源于鞍膈者除外），早期直接處理腫瘤基底，阻斷腫瘤血液供應，切除腫瘤的硬膜起源處硬膜和增生的骨質(zhì)，能夠?qū)崿F(xiàn)中小型腫瘤的Simpson Ⅰ級切除，而經(jīng)顱入路卻難以完成同等程度的切除。Koutourousiou等[13]對75例鞍上腦膜瘤患者采用經(jīng)鼻蝶入路切除，其中76.0%獲得SimpsonⅠ級切除，85.7%顯示視力改善或正常。此外，直接電凝硬膜后可達到腫瘤初步斷血的效果，切開硬膜后能首先處理腫瘤基底，減少術(shù)中腫瘤出血。切除TSMs能最大限度利用自然通道，直視神經(jīng)管和海綿竇下壁，且無需在視神經(jīng)和視交叉上方操作，減少了損傷視路血供的風險[14]。Bowers等[15]報道了采用經(jīng)顱入路和（或）經(jīng)鼻蝶入路切除的TSMs患者，其中22例（81.5%）接受經(jīng)顱入路治療，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)5例（18.5%），1例經(jīng)顱入路的患者僅行近全切除術(shù)，術(shù)后3年復發(fā)；而經(jīng)鼻蝶入路患者無復發(fā)（2例次全切除，分別在3年和7年時穩(wěn)定）。但選擇手術(shù)入路的標準不一，這有可能使比較分析失效，因為接受每種手術(shù)入路的患者在腫瘤特征上都會有顯著的差異。該研究提供了一個全面和描述性的分析以了解這種差異，但經(jīng)顱入路患者數(shù)量遠遠超過經(jīng)鼻蝶入路，這一差異的顯著性沒有得到評估。

（3）顯露好，創(chuàng)傷?。航?jīng)鼻蝶入路的直接路徑可提供更廣闊的全景視野，增強對頸動脈的可視化，改善視神經(jīng)內(nèi)管的可視性，減少對視路和大腦的操作，明確識別視神經(jīng)下的垂體上動脈。打開視神經(jīng)管后視神經(jīng)可獲得一定的游離度，視神經(jīng)管內(nèi)的腫瘤也可以得到充分的暴露；在保留視神經(jīng)的同時，可以有效地在視交叉下間隙進行手術(shù)，絕大多數(shù)能保護好視通路的血供[8]。傳統(tǒng)經(jīng)顱入路不能直視下分離腫瘤與視交叉下方及視丘下部的黏連，往往只能盲目分離；而經(jīng)鼻蝶入路卻可直視下從腫瘤-蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤與視神經(jīng)內(nèi)下方、視交叉下方、視丘下部以及供應視路的穿支小血管之間的黏連。對于受壓上抬的前置型視交叉病例，經(jīng)鼻蝶入路比經(jīng)顱入路擁有更靈活的操作角度，組織損傷小，安全性高。

（4）早期進行視路減壓：術(shù)者在處理視神經(jīng)和視交叉以前，可以早期顯露和磨除視神經(jīng)管，有效地對視路進行減壓。相比較而言，經(jīng)顱入路要先經(jīng)過在受壓的視路上操作，處理致密的腫瘤才能顯露視路。

（5）有利于美容，避免對腦組織的牽拉：早期充分減壓視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)部，降低嗅神經(jīng)損傷的風險，保留蛛網(wǎng)膜平面的安全解剖，切除增生的骨質(zhì)和腫瘤基底硬膜，恢復時間越短，對視交叉和視神經(jīng)的干擾最小，能較早地顯露垂體柄，直視下處理避免了損傷?？傊暯徊嫦碌哪[瘤通過視交叉下的手術(shù)通道到達，可避免視器遭受牽拉傷。經(jīng)鼻蝶入路對于局限于中線生長、沒有重要血管神經(jīng)包裹黏連的和向蝶竇內(nèi)侵犯的TSMs具有明顯的優(yōu)勢。

4.經(jīng)鼻蝶入路缺點

經(jīng)鼻蝶入路操作自由度小。有2個主要因素限制經(jīng)鼻蝶入路在TSMs中的應用[16]：（1）顱底的暴露程度有限，僅提供有限的暴露，操作自由度小。對于向前后方向發(fā)展的TSMs，經(jīng)鼻蝶入路沒有限制，但左右方向手術(shù)操作，難以到達雙側(cè)視神經(jīng)管以外區(qū)域，所以對于腫瘤基底延展到雙側(cè)視神經(jīng)管及眶頂上方的TSMs，不適合經(jīng)鼻蝶入路。（2）外側(cè)的視神經(jīng)管和頸動脈限制了硬腦膜切開和側(cè)方骨質(zhì)磨除。經(jīng)鼻蝶入路受到海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈虹吸段和環(huán)繞蝶鞍的視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩、還有鞍上池內(nèi)的頸動脈分叉的限制，顯露視神經(jīng)上方和側(cè)方的腫瘤相對更困難。這種暴露限制導致無法對大型TSMs做到根治性切除，腫瘤容易復發(fā)。副鼻竇小和主要向前方生長超過嗅窩的TSMs，要想顯露腫瘤前緣是不太現(xiàn)實的。另外，經(jīng)鼻蝶入路切除鈣化的腫瘤，是一個技術(shù)上的重大挑戰(zhàn)。因此，經(jīng)鼻蝶入路僅適用于中小型局限于中線向上方生長的TSMs。而對于有頸內(nèi)動脈受累或視神經(jīng)管受累的病例推薦采用經(jīng)顱入路進行手術(shù)，以實現(xiàn)安全的腫瘤切除[10]。

腫瘤黏連：下丘腦的血管損傷是TSMs手術(shù)的最大風險。大型TSMs可與大腦前動脈、前交通動脈、供應垂體以及下丘腦的穿支血管、視神經(jīng)等發(fā)生黏連，腫瘤通常將這些血管和垂體柄遮擋于其后方或后上、后下方。對于和血管黏連的腦膜瘤經(jīng)鼻蝶入路分離腫瘤和血管的界面比較困難，術(shù)中血管出血無疑是災難性的[17]?？梢酝ㄟ^術(shù)前的放射影像判斷A2分支和腫瘤穿支血管；同時，術(shù)中必須雙手操作，小心沿瘤周蛛網(wǎng)膜平面銳性分離，不能盲目地牽拉腫瘤。

經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后顱底重建困難，導致術(shù)后高的并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后顱底硬腦膜和骨缺損重建仍然困難，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏和相關(guān)并發(fā)癥的風險較高，有報道表明發(fā)生率高達33%[7]。de Divitiis等[7]報道6例采用經(jīng)鼻蝶入路治療的TSMs患者，術(shù)后并發(fā)腦脊液漏1例，經(jīng)3次顱底手術(shù)修復，最后因腦出血死亡；另1例出現(xiàn)了新的永久性尿崩癥，需要激素替代療法。Turel等[18]對經(jīng)鼻蝶入路切除的TSMs的文獻進行系統(tǒng)的回顧分析，包括150例患者、12項研究，腦脊液漏發(fā)生率高達15.3%；另外，還有9.4%的患者出現(xiàn)短暫低鈉血癥或尿崩癥，出現(xiàn)新的永久性內(nèi)分泌功能障礙有2.2%，癥狀性血管損傷有2.6%，死亡1例（0.6%）。同時，目前對經(jīng)顱入路和經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)結(jié)果的總結(jié)，2組腫瘤的大小、類型不同，尚缺乏公平的可比性，因此有必要進行更大規(guī)模、前瞻性、隨機對照研究。

腫瘤大小限制（＞3 cm）、軟腦膜界面破壞、血管包繞并不是經(jīng)鼻蝶入路的絕對禁忌證。對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者，經(jīng)鼻蝶入路同樣能夠輕松地進行顯微操作分離血管。但絕大多數(shù)經(jīng)鼻蝶入路的TSMs最大直徑是＜3 cm。Turel等[18]對經(jīng)鼻蝶入路切除的TSMs的文獻進行的系統(tǒng)回顧，11項研究的腫瘤平均最大直徑為25 mm，盡管全切除率達到77.2%，視力改善79.5%，但術(shù)后視力惡化仍有7.3%。

（二）經(jīng)顱入路

經(jīng)鼻蝶入路是否優(yōu)于經(jīng)顱入路還是有很多爭論。Kong等[19]回顧性分析178例TSM患者，其中84例采用經(jīng)鼻蝶入路，94例選擇經(jīng)顱入路，全切除145例（81.5%），2組的全切除率無顯著差異，在視力改善方面，經(jīng)鼻蝶入路優(yōu)于經(jīng)顱入路，但其病例的選擇排除了包繞頸內(nèi)動脈或大腦前動脈、前床突或海綿竇的腫瘤。

1.經(jīng)顱入路手術(shù)側(cè)別的選擇：（1）根據(jù)腫瘤部位選擇：TSMs屬于中線部位的腫瘤，對于絕大多數(shù)居中或基本居中的腫瘤，常規(guī)選擇右側(cè)入路；對于明顯偏側(cè)生長但腫瘤未180°包繞頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)者，一般選擇腫瘤偏向的對側(cè)手術(shù)，這樣可以避免手術(shù)時視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈對視線的阻擋。TSMs沿著視神經(jīng)內(nèi)側(cè)這個潛在的間隙侵入視神經(jīng)管，因此很容易通過對側(cè)來移除這部分腫瘤。然而，有部分患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤基底部已跨越一側(cè)頸內(nèi)動脈外側(cè)并將其包繞，此時則應選擇腫瘤偏向的同側(cè)開顱，以防術(shù)中誤傷該側(cè)頸內(nèi)動脈。（2）根據(jù)術(shù)前視力選擇：如果雙側(cè)視力下降≤0.1，建議從視神經(jīng)受累最嚴重的一側(cè)開顱。若雙側(cè)視力均＞0.1，則選擇經(jīng)右側(cè)入路。如果一側(cè)視力≥0.1，另一側(cè)視力＜0.1，則選擇視力＜0.1的一側(cè)入路。因術(shù)中對術(shù)側(cè)視神經(jīng)的騷擾更多，而視力≤0.05時則很難保護。Mortini等[20]認為術(shù)前視力和視野受損程度是影響術(shù)后視力改善和視野缺損的唯一因素，術(shù)前視力＜0.05，視乳頭蒼白、萎縮，都提示神經(jīng)元受損嚴重，存活的神經(jīng)元數(shù)量較少或者極少，視力恢復困難[20]。

2.經(jīng)顱入路的優(yōu)點：（1）解剖操作自如：經(jīng)顱入路可提供多條通道進入腫瘤，增加了手術(shù)自由度，增強腫瘤（和鄰近的關(guān)鍵神經(jīng)結(jié)構(gòu)）的可視化，能夠解剖、游離包繞的動脈。因而，在經(jīng)鼻蝶入路時代，經(jīng)顱入路治療TSMs仍具有獨特的手術(shù)作用。（2）適應證廣：經(jīng)顱入路可以改善精細的顯微操作，包括改善暴露和切除累及的硬腦膜，以及打開累及的視神經(jīng)管，提高受累硬腦膜的切除，包括累及區(qū)域硬膜的完整切除，適用于各種類型、大小的TSMs。對腫瘤大小、范圍或血管包裹物幾乎沒有限制。無論腫瘤大小和范圍如何，都可以切除。側(cè)方向視神經(jīng)生長的大型腫瘤更適合經(jīng)顱入路。（3）側(cè)方腫瘤顯露好：切除前床突和磨開視神經(jīng)管，使突入視神經(jīng)管、眶上裂區(qū)域、視神經(jīng)上方或ICA外側(cè)的腫瘤更容易切除。適合切除延伸至頸動脈和視神經(jīng)外側(cè)的腫瘤，或包裹頸內(nèi)動脈的TSMs。同時，經(jīng)顱入路可以更好地實現(xiàn)視神經(jīng)減壓術(shù)、Acom復合物與腫瘤的分離以及垂體柄的保存[21]。因此，當腫瘤較大或向頸動脈或視神經(jīng)外側(cè)延伸時，更適合采用開放式的經(jīng)顱入路。因此，對于向側(cè)方生長為主，或包繞動脈主干＞180°，傾向于選擇經(jīng)顱入路[22]。（4）腦脊液漏發(fā)生率低：改進的重建技術(shù)將腦脊液滲漏的風險降至最低。

3.經(jīng)顱入路的缺點：（1）需組織牽拉：經(jīng)顱入路共同的缺點是創(chuàng)傷較大，要對額葉進行牽拉，易發(fā)生嗅神經(jīng)和視神經(jīng)操作性損傷等。（2）難以做到根治性切除：腦膜瘤離斷腫瘤基底不理想，難以做到根治性切除，經(jīng)顱入路的腫瘤復發(fā)率較經(jīng)鼻蝶入路更高。

（三）腫瘤切除率與入路的關(guān)系

1.TSM切除率與入路無關(guān)：腫瘤切除率不應建立在風險更高的發(fā)病率，在不增加致殘率的前提下，嘗試完成腫瘤全切除。Kong等[19]回顧性分析178例TSM患者，2組的腫瘤全切除率無顯著差異。Mortazavi等[5]報道25例TSM患者，92%實現(xiàn)腫瘤全切除，沒有發(fā)現(xiàn)切除程度與并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率之間的比例關(guān)系，切除的程度似乎與腫瘤的大小或入路無關(guān)。

2.切除率與入路有關(guān)：腫瘤的全切除率似乎與手術(shù)入路有一定的相關(guān)性。Goel等[23]采用單側(cè)額下入路，研究顯示腫瘤全切除率為84.2%；Chokyu等[2]采用雙側(cè)額下入路，研究顯示腫瘤全切除率為79.4%；Bassiouni等[24]采用翼點入路，研究顯示90.3%可獲得全切除。

（四）術(shù)后視力與手術(shù)入路的關(guān)系

手術(shù)入路可能影響術(shù)后視覺功能，對視力改善有明顯影響。經(jīng)顱入路可能導致進一步的視覺損害被認為是最重要的限制因素之一，但在筆者的研究中沒有觀察到。Song等[4]研究顯示經(jīng)鼻蝶入路的視覺效果優(yōu)于經(jīng)顱入路。Kong等[19]回顧性分析178例TSMs患者的臨床資料，結(jié)果顯示經(jīng)顱入路組術(shù)前視神經(jīng)管受累患者的視力預后比經(jīng)鼻蝶入路組差（77.6%vs 93.2%），在視力改善方面支持經(jīng)鼻蝶入路優(yōu)于經(jīng)顱入路。Kitano等[14]報道經(jīng)鼻蝶入路與標準經(jīng)顱入路相比，術(shù)后視力恢復較好，但視野不好。Goel等[23]認為單額入路優(yōu)于額顳入路，因為其提供對稱和廣泛的暴露，以及直接進入雙側(cè)ICAs之間。與雙額入路相比，對側(cè)嗅束損傷的風險也較小。Nakamura等[6]研究表明采用額外側(cè)入路切除TSM的患者視力改善率（77.8%）明顯高于雙側(cè)額入路（46.2%），額外側(cè)入路不僅提供較高的視覺改善，也是最微型的手術(shù)入路。但Chokyu等[2]報道采用雙額入路的視力改善率高達90.6%，術(shù)后腦脊液漏、嗅覺缺失和額葉腦挫傷很少。視覺損害可能是由各種因素引起的，包括視神經(jīng)受到壓迫、熱傳導、振動和對視神經(jīng)的血管供應受干擾。因此，手術(shù)操作過程應避免過度壓迫和觸碰視神經(jīng)，通過保留蛛網(wǎng)膜避免損傷視神經(jīng)的正常血管供應。

綜上所述，合理選擇手術(shù)入路是鞍結(jié)節(jié)腦膜成功、安全切除的重要前提。影響手術(shù)入路選擇的因素有多種，需要綜合考慮腫瘤的生長方式、與周圍組織的關(guān)系、腫瘤的大小和分型等，根據(jù)手術(shù)目的、術(shù)前期望和切除的標準，手術(shù)入路的顯露范圍和優(yōu)缺點，以及術(shù)者對入路的掌握程度，個體化地選擇恰當?shù)氖中g(shù)入路。