藥師對(duì)胃食管反流性疾病患者教育模式探討

歐陽(yáng)雁紅 ,李寶山

(1.山西省大同市第五人民醫(yī)院藥學(xué)部，山西大同 037009；2.山西大同大學(xué)附屬第一醫(yī)院，山西大同 037009；3.山西省大同市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山西大同 037009)

胃食管反流性疾病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和/或食管黏膜病理改變的一類臨床狀態(tài)。該病在我國(guó)發(fā)病率約為5%～10%[1-2]。GERD被認(rèn)為是一種需要長(zhǎng)期酸抑制去維持癥狀緩解或治愈食管糜爛的慢性失調(diào)[3-4]。盡管質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）能有效改善癥狀，但很難根除疾病，而疾病的反復(fù)，不僅使患者對(duì)治療失去信心，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。

隨著藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型和發(fā)展的要求，藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的后來(lái)者，如何在治療團(tuán)隊(duì)中更好地體現(xiàn)價(jià)值，是每一個(gè)藥師思考的問(wèn)題。根據(jù)患者需求，充分利用所學(xué)知識(shí)，與患者及其家屬直接溝通交流，介紹疾病和用藥知識(shí)，答疑解惑，提供用藥咨詢和健康教育是有效的工作方法。本文就藥師在GERD患者治療過(guò)程中如何開(kāi)展模式教育進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 教育對(duì)象的選取

選取2018年8月—2020年1月在某醫(yī)院門診就診并診斷為GERD 的81 例患者為教育對(duì)象。排除不能正常溝通交流者。

1.2 GERD患者疾病及相關(guān)知識(shí)知曉程度評(píng)估

對(duì)GERD患者疾病及相關(guān)知識(shí)知曉程度評(píng)估從12 個(gè)方面進(jìn)行，每個(gè)方面有2～4 個(gè)評(píng)分，根據(jù)問(wèn)題包含內(nèi)容的多少及權(quán)重程度來(lái)評(píng)分，評(píng)分最高得分27 分，最低得分0 分。評(píng)估內(nèi)容包括：①GERD的概念；②GERD 的臨床癥狀；③GERD 的并發(fā)癥；④導(dǎo)致GERD 的不良生活習(xí)慣；⑤GERD 治療常用藥物；⑥GERD 治療常用抑酸劑；⑦GERD 治療首選藥物；⑧PPI常規(guī)服用方法；⑨PPI的一般不良反應(yīng)；⑩長(zhǎng)期使用PPI的不良反應(yīng)；○1GERD非藥物治療手段；○12加重反流的食物。

1.3 GERD患者首次教育

藥師發(fā)放根據(jù)患者教育和管理需要編寫(xiě)的《GERD 患者教育參考手冊(cè)》，并與患者一起通讀該參考手冊(cè)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行講解，對(duì)患者不理解的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，使其充分知曉并明確知如何執(zhí)行。有家屬陪伴的也一并教育指導(dǎo)，以幫助、監(jiān)督患者回家后較好地執(zhí)行?！禛ERD 患者教育參考手冊(cè)》包括3 部分，分別是什么是GERD、GERD 常用治療藥物及GERD 患者日常生活及治療過(guò)程中注意事項(xiàng)。

1.3.1 什么是GERD

這部分介紹什么是GERD，含4 個(gè)要素，內(nèi)容有：①什么是GERD；②GERD的癥狀有那些（涵蓋典型的和非典型的食管癥狀及食管外癥狀）；③GERD的合并癥狀有那些；④導(dǎo)致GERD的因素有那些。

1.3.2 GERD常用治療藥物

這部分介紹GERD 常用治療藥物，含11 個(gè)要素，內(nèi)容有：①GERD 治療藥物常用類別有哪些；②GERD 常用抑酸劑有哪些，各藥有哪些特點(diǎn)；③GERD 常用的促動(dòng)力藥有哪些；④GERD 常用的抗酸藥有哪些；⑤GERD 常用的黏膜保護(hù)藥有哪些；⑥治療GERD 的首選藥物是什么；⑦選用PPI 治療的一般療程是多久；⑧PPI 的常規(guī)服用方法；⑨當(dāng)使用單劑量治療癥狀未能完全緩解時(shí)如何應(yīng)對(duì)；⑩當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)PPI治療后癥狀仍不能改善或停藥后復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)如何處理；○1長(zhǎng)期使用PPI的不良反應(yīng)有哪些。

1.3.3 GERD 患者日常生活及治療過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)

這部分介紹GERD患者日常生活及治療過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)，含10 個(gè)要素：①除藥物治療外，GERD 患者的治療還包括哪些方面；②GERD 患者如何戒煙；③GERD 患者如何鍛煉腹式呼吸；④鍛煉腹式呼吸應(yīng)注意什么；⑤腹式呼吸的關(guān)鍵是什么；⑥如何緩解壓力放松心情；⑦如何做深呼吸鍛煉；⑧凝神的方法；⑨長(zhǎng)期使用PPI 如何降低不良反應(yīng)的發(fā)生；⑩使用過(guò)程中出現(xiàn)可疑的不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)如何處理。

1.4 GERD患者跟蹤教育隨訪

患者在治療的第1～2 周，每周進(jìn)行2 次電話跟蹤教育回訪，內(nèi)容包括：了解患者的用藥及對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解掌握情況，癥狀的改善程度，是否有用藥后的不適，執(zhí)行生活管理過(guò)程中遇到的問(wèn)題，給出解決問(wèn)題的相應(yīng)建議，督促患者本人繼續(xù)執(zhí)行教育項(xiàng)目，并督促患者家人監(jiān)督執(zhí)行；對(duì)需重點(diǎn)教育內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化輔導(dǎo)，鞏固教育成果。同時(shí)提醒治療第2周結(jié)束后的復(fù)診。在患者治療的第3～4周，每周進(jìn)行1次跟蹤教育回訪，內(nèi)容同第1～2周的，并提醒患者在治療第4周結(jié)束后的復(fù)診。在患者治療的第5～8 周，對(duì)患者每2 周進(jìn)行1 次電話跟蹤教育回訪，內(nèi)容同1～2 周,并提醒患者在治療第8周結(jié)束后的復(fù)診。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)采集

鑒于GERD 治療療程為8 周，數(shù)據(jù)采集點(diǎn)取4個(gè)點(diǎn)，分別是患者首次治療（0 周）及治療2 周、4周、8周復(fù)診時(shí)進(jìn)行，未復(fù)診的采用電話方式采集。

2.2 評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)方法采用設(shè)計(jì)的患者疾病及相關(guān)知識(shí)知曉程度評(píng)分表進(jìn)行，比較GERD患者接受教育前（0周）與接受教育后2 周、4 周、8 周對(duì)疾病及相關(guān)知識(shí)知曉程度的得分。統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)處理由SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＝0.05。

2.3 結(jié)果

GERD患者教育前（0周）評(píng)分為3.27±1.79，經(jīng)藥師教育后，在治療2 周、4 周、8 周的評(píng)分分別為9.93±2.84、15.28±2.99、17.71±2.73，均高于教育前，差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

作為一種慢性疾病，GERD 具有臨床癥狀多樣性和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。臨床醫(yī)生傳統(tǒng)的治療方法是通過(guò)藥物PPI來(lái)抑制胃酸的分泌，改善患者的癥狀；但是在PPI治療下，仍有患者表現(xiàn)出GERD的癥狀，有約10%～20%的GERD患者還會(huì)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療無(wú)應(yīng)答或部分應(yīng)答[5-6]。美國(guó)2013 GERD 診斷和管理指南及2014 年中國(guó)GERD 專家共識(shí)意見(jiàn)對(duì)出現(xiàn)上述情況患者的治療均是建議增加劑量或是更換另一種PPI制劑。2015年日本GERD循證臨床實(shí)踐指南除有相同的建議外，還提出可增加使用H2受體拮抗劑（H2RA）、抗酸劑、胃腸動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑。目前我國(guó)臨床上藥物治療的方法也不盡如此。不管是增加劑量，還是添加其他藥物，勢(shì)必會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，而疾病的復(fù)發(fā)和癥狀的長(zhǎng)期存在更會(huì)增加患者的身體疼痛和精神壓力。

《2014 年中國(guó)GERD 專家共識(shí)》把生活方式的改變作為治療的一部分，而《美國(guó)2013 年GERD 診斷和管理指南》更是指出當(dāng)生活方式干預(yù)治療失敗后才進(jìn)行藥物選擇。從這點(diǎn)上講，改變GERD患者不正確的生活方式，提升生活方式轉(zhuǎn)變干預(yù)的依從性顯得尤為重要。

健康素養(yǎng)是患者個(gè)體獲取、理解和處理基本的健康信息或服務(wù)并作出正確的與健康相關(guān)決策的能力[7]，提升患者健康素養(yǎng)是提高患者治療依從性的一個(gè)潛在有效的手段[8]；通過(guò)患者教育，可提升患者健康素養(yǎng)，增加患者治療依從性，進(jìn)而增強(qiáng)治療效果。

本教育模式的重點(diǎn)是在患者接受藥物治療的同時(shí)，藥師給予生活管理輔導(dǎo)和用藥指導(dǎo)。輔導(dǎo)的重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)不良飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、用藥習(xí)慣、心理對(duì)治療的不利影響，以及腹式呼吸對(duì)治療的益處，督促患者主動(dòng)積極地改變不利于治療的不良飲食習(xí)慣（如高糖和高脂食物、辛辣和酸性飲食習(xí)慣、飲酒、喜歡飽食感、喝濃茶和咖啡、飲酒、吃巧克力等），放棄不良嗜好（如吸煙），改變不利于疾病治療生活習(xí)慣(如睡前2～3 h 進(jìn)餐)，避免負(fù)重，適當(dāng)抬高床頭，放松心情，緩解生活壓力，學(xué)會(huì)腹式呼吸和放松心情的深呼吸、凝神等自我非藥物治療方法，從而達(dá)到與藥物協(xié)同治療疾病、降低治療周期和成本、防止疾病復(fù)發(fā)的目的。

教育實(shí)施應(yīng)注意：①與患者一起分析患者的問(wèn)題所在；②與患者討論建立患者能夠接受、并愿意主動(dòng)積極執(zhí)行的方案；③教會(huì)患者教育參考手冊(cè)的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，有家屬陪同的同時(shí)也告知、教會(huì)患者家屬，讓其起到督促和幫助的作用；④注意強(qiáng)化和鞏固，主要通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行隨訪和提供藥師電話號(hào)碼給患者，方便患者咨詢來(lái)實(shí)現(xiàn)；⑤給受教育患者建立檔案，記錄其整個(gè)治療過(guò)程用藥及個(gè)人生活管理情況，對(duì)于存在其他疾病或多種疾病的受教育患者，記錄還應(yīng)涵蓋其所有用藥（包括保健藥）情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒患者聯(lián)系有關(guān)醫(yī)生進(jìn)行用藥的調(diào)整，并進(jìn)行其他相關(guān)疾病的教育。

4 結(jié)論

目前，國(guó)內(nèi)藥師的藥學(xué)服務(wù)開(kāi)始從住院患者向門診患者、社區(qū)患者擴(kuò)大，慢性病患者是藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)人群。對(duì)于慢性疾病患者，提高用藥依從性常常是復(fù)雜的，也是難于全程維持的。對(duì)患者進(jìn)行教育，使之提高對(duì)疾病和用藥的認(rèn)知，從治療的被動(dòng)者變成治療的主動(dòng)者，同時(shí)也拉近了患者與治療者的距離。本文就GERD 患者教育模式進(jìn)行了探討，我們的教育模式是通過(guò)評(píng)估患者對(duì)疾病和相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、發(fā)放《GERD 患者教育參考手冊(cè)》并針對(duì)性地指導(dǎo)和講解重點(diǎn)內(nèi)容、隨訪跟蹤、患者咨詢等藥學(xué)服務(wù)形式來(lái)實(shí)現(xiàn)，從而達(dá)到提高患者用藥依從性，增強(qiáng)治療效果的目的。

隨著信息化技術(shù)的不斷提高，我們有更多的選擇，如微信公眾號(hào)、微信群、視頻講座、現(xiàn)場(chǎng)講座等來(lái)滿足不同階層、不同需求的患者。提高藥學(xué)服務(wù)水平和服務(wù)能力，完善藥師對(duì)患者的教育模式，增加患者對(duì)用藥和治療的依從性，促進(jìn)合理用藥，增強(qiáng)治療效果，是每一位藥師不斷努力的方向。