游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指復(fù)合軟組織缺損

巫文強(qiáng)，郭俊光，劉世豪，王旭東，王文剛

（廣東東莞塘廈醫(yī)院 顯微外科，廣東 東莞 523721）

手指復(fù)合軟組織損傷是指在手外傷中合并肌腱、神經(jīng)、動脈缺損，術(shù)后效果往往不盡人意。以往常采用Ⅰ期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，Ⅱ期移植肌腱、神經(jīng)，對于合并兩側(cè)指固有血管損傷致血運(yùn)障礙者甚至需截指，無法滿足患者對外觀與功能的要求。2003年，Sakai[1]首次利用腕橫紋復(fù)合組織瓣修復(fù)手指復(fù)合軟組織損傷并取得良好效果。隨后張文龍等[2]進(jìn)一步完善了腕橫紋復(fù)合皮瓣的解剖及應(yīng)用，使手指復(fù)合軟組織損傷的治療取得了實(shí)質(zhì)上的進(jìn)展。2018年4月-2019年6月，我科對10例手指復(fù)合軟組織傷的患者，采用攜帶掌長肌腱、正中神經(jīng)掌皮支或橈動脈掌淺支的同側(cè)游離腕橫紋穿支復(fù)合組織皮瓣修復(fù)，同時重建缺損的肌腱、血管、神經(jīng)，術(shù)后取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組共10例，男8例，女2例；年齡20～48歲，平均34歲。受傷原因：沖床軋傷5例，電鋸傷3例，機(jī)器絞傷2例。缺損部位：示指3指，中指4指，環(huán)指3指；5例合并肌腱缺損（3例伸肌腱，2例屈肌腱），3例合并單側(cè)指固有血管神經(jīng)缺損及屈肌腱缺損，2例合并雙側(cè)指固有血管神經(jīng)及屈肌腱缺損，指端血運(yùn)障礙。皮膚軟組織缺損范圍：1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm。

1.2手術(shù)方法

受區(qū)處理：徹底清創(chuàng)，對伴有指骨骨折者予骨折復(fù)位及克氏針內(nèi)固定，于傷區(qū)向近端解剖分離出指動靜脈、神經(jīng)并標(biāo)記，測量缺損的肌腱、神經(jīng)、血管束的長度，徹底止血后以樣布為準(zhǔn)測量創(chuàng)面大小。

皮瓣設(shè)計(jì)、切取與移植：術(shù)前使用彩色多普勒定位穿支點(diǎn)位置，根據(jù)樣布大小及外形，以橈骨莖突近端至舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣為軸線，偏向橈掌側(cè)設(shè)計(jì)一橫行橢圓形皮瓣。以橈、尺側(cè)腕屈肌腱為界，穿皮點(diǎn)為皮瓣中心，在腕掌側(cè)按樣布擴(kuò)大10%左右切取皮瓣。沿皮瓣橈側(cè)緣近端切開，游離進(jìn)入皮瓣的靜脈支并保留足夠長度，于近端切斷，后沿橈動脈的尺側(cè)緣分離橈動脈掌淺支，確認(rèn)至少有1條較粗的穿支進(jìn)入皮瓣后，逆向游離穿支至橈動脈掌淺支處，然后解剖出皮瓣靜脈及正中神經(jīng)掌皮支備用。移植復(fù)合組織瓣僅保留血管蒂，松開止血帶，確定皮瓣血供良好，根據(jù)受區(qū)重建要求，攜帶與缺損長度相當(dāng)?shù)恼崎L肌腱、正中神經(jīng)掌皮支及橈動脈掌淺支，切斷蒂部，皮瓣游離至受區(qū)。若行掌長肌腱移植，先將皮瓣內(nèi)掌長肌腱一端與受區(qū)肌腱斷端縫合，調(diào)整適當(dāng)張力后再縫合另一端。在顯微鏡下將皮瓣動脈穿支與創(chuàng)面的指固有動脈橋接吻合，重建指端血運(yùn)，皮瓣靜脈與指背靜脈吻合，受區(qū)指固有神經(jīng)與正中神經(jīng)掌皮支接合或橋接重建缺損神經(jīng)。供區(qū)徹底止血后縫合。

術(shù)后處理：絕對臥床、制動、預(yù)防感染、保溫、抗痙攣等相關(guān)治療，期間觀察皮瓣血運(yùn)變化，及時對癥處理。對于無骨折患者術(shù)后3周進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，對伴有骨折患者視骨折愈合情況盡早行功能康復(fù)訓(xùn)練，并定期隨訪。

2 結(jié)果

術(shù)后10例皮瓣全部成活，其中1例出現(xiàn)動脈血管危象，行血管探查術(shù)后緩解，1例因靜脈回流障礙致遠(yuǎn)端創(chuàng)緣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。本組術(shù)后隨訪6～12個月，皮瓣均無臃腫，質(zhì)地與受區(qū)皮膚無明顯差別，顏色紅潤，瘢痕輕，腕關(guān)節(jié)屈伸功能無影響，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺6～10 mm。按功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定[3]：優(yōu)7例，良2例，可l例。

3 討論

3.1手指創(chuàng)面的特點(diǎn)及修復(fù)方式的選擇

手指主要進(jìn)行精細(xì)操作，且指骨表面軟組織較少，一旦大面積損傷后傷口不能直接縫合，即使能Ⅰ期縫合，術(shù)后瘢痕組織常影響手指功能，而皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面卻能很好解決這一問題。以往傳統(tǒng)治療手指復(fù)合損傷，需行多次手術(shù)，即Ⅰ期行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，Ⅱ期行功能重建，術(shù)后手指功能及外觀恢復(fù)差。而對于兩側(cè)指固有動脈缺損，伴血運(yùn)障礙的患者，最后只能采用截指的方法，給患者帶來巨大痛苦。因此如何選擇患者易接受且不失良好臨床效果的手術(shù)方式，仍是當(dāng)下迫切需要解決的問題。目前利用顯微外科技術(shù)切取復(fù)合組織瓣游離移植治療手指軟組織缺損，既能實(shí)現(xiàn)手功能恢復(fù)良好，又能保證受區(qū)外形美觀以及供區(qū)較小的損傷[4]。顧玉東[5]認(rèn)為對于治療手部軟組織缺損在選用皮瓣修復(fù)時，應(yīng)首選皮質(zhì)薄、彈性佳，帶有神經(jīng)的皮瓣。因此，采用游離腕橫紋復(fù)合組織瓣既能滿足修復(fù)手指創(chuàng)面的要求，又能Ⅰ期重建肌腱、動脈、神經(jīng)組織，為手指復(fù)合組織缺損術(shù)后功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

3.2皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，橈動脈于腕遠(yuǎn)橫紋近側(cè)1.0～2.0 cm處發(fā)出解剖位置恒定的橈動脈掌淺支，自起始處橫行走向腕掌側(cè)皮膚，發(fā)出2～5支分支并止于舟骨結(jié)節(jié)，分支直徑0.1～0.5 mm，其平均直徑與指固有動脈相當(dāng)，互相交通成網(wǎng)狀，其中存在1支或多支粗大、恒定的穿支營養(yǎng)腕部掌側(cè)皮膚，此解剖結(jié)構(gòu)為游離皮瓣血管吻合創(chuàng)造了條件。皮瓣靜脈回流豐富，主要皮瓣可切取到長度2.0～5.0 cm、直徑0.7～1.2 mm的伴行靜脈及掌側(cè)皮下淺靜脈，且兩種靜脈之間相交通。支配此皮瓣感覺的正中神經(jīng)掌皮支起自正中神經(jīng)橈側(cè)，距腕橫紋以近6.0～12.0 cm處，直徑與指神經(jīng)直徑相當(dāng)，為1.1～1.8 mm，掌長肌腱粗細(xì)和手指肌腱相似。以上解剖學(xué)特點(diǎn)形成游離復(fù)合組織瓣的條件[6]。

3.3本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

通過對該皮瓣的臨床應(yīng)用及對綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，該皮瓣主要的優(yōu)點(diǎn)：⑴該皮瓣為復(fù)合組織瓣，能Ⅰ期橋接缺損的肌腱、動脈、神經(jīng)，增加患指成活幾率，減輕患者痛苦，最大程度地恢復(fù)患指功能；⑵皮瓣內(nèi)所攜帶的肌腱、血管及神經(jīng)與手指肌腱、指固有血管神經(jīng)直徑相當(dāng)，易橋接吻合，有助于術(shù)后皮瓣成活[7]；⑶皮瓣供區(qū)損傷小、瘢痕輕，受區(qū)外形功能恢復(fù)滿意，符合“受區(qū)外觀功能好，供區(qū)隱蔽損傷小”的修復(fù)原則[5]。缺點(diǎn)：⑴皮瓣供區(qū)面積有限，只適于修復(fù)手指2.0 cm×6.0 cm左右的中小面積創(chuàng)面[8]；⑵皮瓣?duì)I養(yǎng)血管較細(xì)小，牽拉后易損傷導(dǎo)致術(shù)后皮瓣血管危象；⑶供區(qū)神經(jīng)缺損，掌心部分區(qū)域感覺可能造成一定影響[9]。

3.4術(shù)中注意事項(xiàng)

本皮瓣設(shè)計(jì)移植時應(yīng)注意：⑴術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒進(jìn)行穿支點(diǎn)定位，以便皮瓣設(shè)計(jì)；⑵皮瓣設(shè)計(jì)時應(yīng)偏向橈側(cè)，使橈動脈掌淺支穿支點(diǎn)位于皮瓣中心，以避免影響皮瓣血運(yùn)[10]；⑶術(shù)中游離皮瓣時，應(yīng)游離出足夠長度的穿支血管和神經(jīng)，以便在無張力下吻接血管和神經(jīng)，同時盡可能多地吻合皮瓣靜脈，以保證皮瓣靜脈回流，術(shù)中動作輕柔，避免過度牽拉穿支血管[11]；⑷術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練[12]。