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    雙筒壓力注射器在下肢深靜脈DSA中的應(yīng)用

    2020-12-07 03:30:42
    中國醫(yī)療設(shè)備 2020年11期
    關(guān)鍵詞:排空注射器下腔

    南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)介入血管科,江蘇南京210006

    引言

    下肢靜脈數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)是臨床常用的一種下肢深靜脈的檢查方法[1-2]。通常都是穿刺足背靜脈后,經(jīng)單筒高壓注射器注入對比劑,使用血管造影機(jī)曝光采集,順血流方向觀察靜脈血管的形態(tài)和血流動力,但常常出現(xiàn)近端髂靜脈、下腔靜脈顯示不清,遠(yuǎn)端靜脈排空過慢現(xiàn)象,給診斷帶來困難。為了解決下肢靜脈順行性DSA造影的這一常見問題[3],我科改變DSA造影只使用單筒高壓注射器的習(xí)慣[4],利用雙筒壓力注射器在對比劑注射完畢后,可以立即推注生理鹽水20 mL[5],促使靜脈血流加快,提高對比劑使用效率,促進(jìn)其排空,達(dá)到改善影像質(zhì)量目的的這一特點(diǎn),對59例(條)行下肢靜脈DSA患者分組使用雙筒壓力注射器和單筒高壓注射器進(jìn)行注射造影,并對造影結(jié)果進(jìn)行對照研究,發(fā)現(xiàn)使用雙筒壓力注射器行下肢深靜脈DSA造影,在對比劑排空和影像質(zhì)量上明顯優(yōu)于使用單筒壓力注射器。

    1 材料與方法

    1.1 材料

    1.1.1 臨床資料

    2019年1月至2019年12月,前瞻性納入59例(條)行下肢靜脈DSA造影患者,其中男性37例,女性22例,年齡36~82歲,臨床診斷下肢靜脈曲張者29例,下肢深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis,DVT)17例,血栓后綜合征(Post Thrombosis Syndrome,PTS)13例,病史7 d至 19年,并隨機(jī)分成兩組,兩組資料在性別構(gòu)成、年齡、體重和臨床診斷上,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異,具有可比性(P>0.05)。兩組患者臨床資料比較,見表1。

    1.1.2 應(yīng)用設(shè)備器械與對比劑

    Siemens Artis zee ceiling數(shù)字平板探測器心血管造影系統(tǒng),軟件版本VC14h;LF單筒高壓注射器;MEDRAD Stellant雙筒壓力注射器;Spacelabs uhraiew SL2700監(jiān)護(hù)儀;對比劑為碘克沙醇320注射液;0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水);24G BD Intima-Ⅱ密閉式靜脈留置針;止血帶;高壓造影注射器附件套裝CM-150/CM-200A/CM-200B(內(nèi)含150cm一次性Y形連接管)、150 cm一次性壓力連接管(深圳市安特醫(yī)療股份有限公司)。

    1.2 方法

    1.2.1 造影及分組方法

    兩組患者造影時(shí)均常規(guī)使用監(jiān)護(hù)設(shè)備;患者取仰臥位,使用24G BD Intima-Ⅱ密閉式靜脈留置針穿刺足背淺靜脈后,在內(nèi)外踝連線上方約10 cm處束扎止血帶(髂靜脈段以上采集需釋放止血帶),分別對脛腓段、股腘段、髂靜脈段和下腔靜脈段進(jìn)行X線曝光采集,采集速率為2幀/s。對照組使用單筒高壓注射器注射,對比劑不稀釋,使用一次性壓力連接管進(jìn)行連接注射筒乳頭與穿刺針尾,注射速率為1.5 mL/s,髂靜脈以下部位總量10 mL,髂靜脈及以上部位總量20 mL,設(shè)置注射壓力限值200 PSI(實(shí)際75.66±8.16 PSI);實(shí)驗(yàn)組使用雙筒壓力注射器,“A”筒抽吸對比劑(不稀釋),“B”筒抽吸0.9%氯化鈉注射液;使用“Y”形連接管連接“A”“B”筒乳頭和留置針尾,設(shè)置“A”“B”筒按順序注射,先注射對比劑,再注射生理鹽水;“A”筒注射速率為1.5 mL/s,髂靜脈以下部位總量10 mL,髂靜脈以上部位總量20 mL,設(shè)置注射壓力限值200PSI(實(shí)際74.79±8.11PSI),“B”筒注射速率為2mL/s,注射總量20mL,設(shè)置注射壓力限值200PSI(實(shí)際45.47±8.67PSI)。

    1.2.2 影像分析與安全性評估

    分析與評估內(nèi)容主要包括以下四個(gè)方面:①至少1名副主任醫(yī)師和1名副主任技師以上成員,對兩組下肢靜脈DSA各段圖像進(jìn)行盲法閱片分析,幾乎不顯示:注射器停止注射后,90 s仍未出現(xiàn)靜脈血管影像,或值隱約可見,成像失??;顯示淺淡:靜脈血管或?qū)僦а茱@影較為淺淡,密度較低,圖像欠清晰,但尚能分辨;顯示清楚:靜脈血管或?qū)僦а芘c周圍組織結(jié)構(gòu)分界明顯,對比較好,圖像較清晰,充分達(dá)到診斷要求;②記錄靜脈血管顯影時(shí)間,標(biāo)準(zhǔn)為對比劑開始注射至各節(jié)段靜脈開始顯影時(shí)的時(shí)間;③記錄對比劑排空時(shí)間,標(biāo)準(zhǔn)為各節(jié)段靜脈內(nèi)的對比劑由開始顯影至排空時(shí)的時(shí)間;以主觀觀察,分辨不出血管影像為排空,超過90 s仍有靜脈血管影像為未排空;④由一名副主任醫(yī)師記錄實(shí)驗(yàn)組患者造影前和造影過程監(jiān)護(hù)儀的血壓、血氧、心率指標(biāo)值和心電圖狀態(tài),評估使用雙筒壓力注射器造影有無引起患者上述指標(biāo)值的明顯變化。

    1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或百分比表示,比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    實(shí)驗(yàn)組和對照組造影的髂靜脈(或周圍側(cè)枝血管)和下腔靜脈(或周圍側(cè)枝血管)時(shí)間密度曲線分別呈窄底高峰和寬底低峰形態(tài)(圖1),實(shí)驗(yàn)組髂靜脈和下腔靜脈的顯示率和清晰度,明顯優(yōu)于對照組(圖2、表2),比較兩組造影血管顯影時(shí)間發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的髂靜脈和下腔靜脈較對照組分別快(7.79±2.52)s和(7.26±2.64)s(表 3)。另外,比較兩組對比劑排空時(shí)間,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組脛腓段靜脈、股腘段靜脈、髂靜脈和下腔靜脈的排空時(shí)間分別比對照組快(28.99±8.21)、(20.80±5.15)、(12.11±2.89)、(5.25±3.04)s。兩組造影對比劑排空影像對比,見圖3。實(shí)驗(yàn)組全部病例基本都消除了因?qū)Ρ葎粢鸬母呙芏葌斡埃▓D4)。實(shí)驗(yàn)組造影前和造影時(shí)的心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

    表1 兩組患者臨床資料比較

    3 討論

    壓力注射器因其操作簡便,且可以通過微電腦精準(zhǔn)的控制對比劑的注射壓力、速率和注射總量等參數(shù),相比于人工注射方式,更能有效把握與掌控對比劑注射參數(shù),使對比劑的注射更加安全[6]。目前,臨床常用壓力注射器的有兩種,一種是單筒高壓注射器,僅具有一個(gè)注射筒位,分為內(nèi)外筒,內(nèi)筒為一次性無菌儲藥筒,外筒為耐壓力筒,因其注射壓力限值在1200 PSI以上,多配備于DSA血管造影設(shè)備上[7];另一種為雙筒壓力注射器,有“A”“B”兩個(gè)注射筒位,均為單一的一次性無菌儲藥筒,無耐壓筒,注射壓力限值在325 PSI,多用于CT增強(qiáng)造影[8];其“A”“B”兩個(gè)注射筒可以根據(jù)需要,吸取對比劑或生理鹽水,按任意順序注射,或同時(shí)混合注射。

    圖1 兩組造影髂靜脈時(shí)間密度曲線

    圖2 兩組造影髂靜脈顯影峰值時(shí)影像對比

    圖3 兩組造影對比劑排空影像對比

    圖4 兩組造影高密度偽影對比

    表2 兩組造影靜脈血管顯示對照(例)

    表3 兩組造影血管顯影時(shí)間和對比劑排空時(shí)間對照(s)

    表4 實(shí)驗(yàn)組造影前,造影時(shí)監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)對照

    傳統(tǒng)下肢順行性DSA靜脈造影,多使用的是單筒高壓注射器注射對比劑,由遠(yuǎn)端至近端靜脈進(jìn)行分段采集。其造影結(jié)果有兩點(diǎn)對診斷不利:①相當(dāng)一部分患者的髂靜脈和下腔靜脈的顯影比較淺淡,有的甚至不顯示[9];②遠(yuǎn)端靜脈節(jié)段造影完畢后,不僅會在全下肢深靜脈內(nèi)滯留有許多對比劑,而且通過淺深交通支,也有可能在全下肢淺靜脈內(nèi)也有大量的對比劑滯留,且程度更為明顯;在接下來的節(jié)段造影中,會因殘留對比劑,出現(xiàn)較為嚴(yán)重高密度偽影[10],靜脈瓣膜處偽影更為顯著,容易造成誤診。以上兩點(diǎn)究其原因主要如下:①可能因靜脈血流本身流速較慢[11],尤其在遠(yuǎn)端靜脈壓力較高者,加上對比劑粘度較高,使對比劑流速更慢,對比劑容易滯留于遠(yuǎn)端靜脈血管床內(nèi);②對比劑從遠(yuǎn)端靜脈注入,在血管內(nèi)流動的時(shí)間因流速緩慢而延長,沿途收集更多的屬支血流,加重對比劑的稀釋[12];③因靜脈血流流速緩慢,一部分對比劑滯留于沿途靜脈血管床內(nèi),特別在有下肢靜脈曲張者,大量對比劑會滯留在擴(kuò)張、曲張的靜脈團(tuán)內(nèi),未進(jìn)入靜脈血液回流中,使到達(dá)近端大靜脈時(shí),對比劑的總量和濃度大大下降,導(dǎo)致顯影密度下降,甚至不顯示[13]。日常工作上為克服這些原因,一般有三個(gè)操作方向:①髂靜脈直接穿刺造影,但操作較復(fù)雜,有創(chuàng)傷性,患者費(fèi)用高,且不能觀察全下肢;②加大對比劑的注射速率和總量,其目的一是提高血流速度,二是增加血管內(nèi)對比劑含量,減少稀釋程度,保證在髂靜脈和腔靜脈內(nèi)有足夠量的對比劑,以獲得較好的圖像質(zhì)量;但在一些遠(yuǎn)端靜脈血管床容積較大者,雖加大對比劑總量,但都聚集滯留于血管床內(nèi),到達(dá)髂靜脈的對比劑總量仍然得不到提升,還增加對比劑費(fèi)用支出,大量對比劑也導(dǎo)致對比劑腎病發(fā)生幾率的升高;③消除對比劑在遠(yuǎn)端滯留引起的高密度偽影,這需要等待對比劑隨血流自然排空,但是排空時(shí)間較長,對于一些靜脈曲張患者,易使對比劑滯留于靜脈團(tuán)內(nèi),甚至長時(shí)間不排空。本文中的對照組,僅脛腓段平均排空時(shí)間就達(dá)到(46.18±13.34)s(有部分靜脈曲張患者超過90 s仍未充分排空),浪費(fèi)了大量檢查時(shí)間,長時(shí)間的等待,還容易造成穿刺針的堵塞。還有一種人工推注生理鹽水進(jìn)行沖刷的方法,這需要頻繁卸裝連接管與穿刺針尾,容易造成污染、穿刺針滑脫,在反復(fù)連接過程也容易混入空氣[14]。

    由于對比劑注射速率和總量與對比劑到達(dá)靶血管的時(shí)間以及對比劑峰值相關(guān)[15]。對比劑在靜脈血管內(nèi)流速快,到達(dá)靶血管的時(shí)間就縮短,被屬支靜脈血流稀釋的程度就小,血管內(nèi)對比劑密度峰值就高[16]。本研究中,實(shí)驗(yàn)組使用雙筒壓力注射器行下肢靜脈DSA,按設(shè)置好的注射參數(shù),先注入“A”筒內(nèi)的對比劑,再注入“B”桶內(nèi)的生理鹽水。結(jié)果表明,無論在髂靜脈和下腔靜脈的顯示上,還是在消除全下肢對比劑的高密度偽影方面,都較對照組有明顯優(yōu)勢,這可能與下列因素有關(guān):①在“A”筒對比劑推注完畢后,緊接著就注入“B”筒內(nèi)的生理鹽水,使生理鹽水水流像活塞一樣,在密閉管道中,將對比劑向遠(yuǎn)端推送,減少對比劑在靜脈管腔內(nèi)停留時(shí)間,使對比劑形成濃度高的團(tuán)柱[17],加速到達(dá)髂靜脈和下腔靜脈;②生理鹽水的注入,可加大近端靜脈壓力,并協(xié)同生理鹽水推動作用,加快靜脈血流回心速度,使對比劑到達(dá)髂靜脈和下腔靜脈的時(shí)間縮短,沿途收集屬支血液的時(shí)間和血液量都減小,對比劑稀釋程度下降,到達(dá)髂靜脈和下腔靜脈的碘含量就會增加;③在生理鹽水推動沖刷下,遠(yuǎn)端靜脈血管床內(nèi),尤其是曲張靜脈內(nèi)的大量的對比劑,被推送至遠(yuǎn)端靶血管,擴(kuò)張血管團(tuán)內(nèi)的空間被生理鹽水替代,不僅有效減少和消除高密度偽影,還可將滯留在無效腔內(nèi)的對比劑充分利用,使髂靜脈和下腔靜脈對比劑含量增加,提高圖像質(zhì)量的同時(shí),也能夠節(jié)約對比劑[18]。

    使用雙筒壓力注射器行下肢靜脈DSA,在注射完對比劑后,推注生理鹽水,還可以達(dá)到以下效果:①隨著血流速度的加快,靶血管且顯影時(shí)間提前,X線管曝光時(shí)間相應(yīng)也減少,患者輻射劑量減少;②提高對比劑使用效率,可有效降低對比劑使用總量,降低對患者的不良損傷;③對機(jī)體起到水化作用,增加有效循環(huán)血量,降低血循環(huán)內(nèi)對比劑濃度和滲透壓,快速稀釋進(jìn)入體內(nèi)的對比劑,減輕對腎臟的影響,進(jìn)一步降低對比劑不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),減少對比劑腎病的發(fā)生幾率[19-20]。

    面向伴有嚴(yán)重心功能不全的患者時(shí),液體推注的總量需要關(guān)注,防止有效循環(huán)血量增多,增加心臟負(fù)荷[21]。本研究兩組患者造影時(shí),均未出現(xiàn)不良反應(yīng);通過對實(shí)驗(yàn)組造影前后監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)的對照,未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    綜上所述,在下肢靜脈DSA中,使用雙筒壓力注射器按順序推注對比劑和生理鹽水,可以減少和消除對比劑殘留帶來的高密度偽影,促進(jìn)靜脈血流回心速度,提高髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)的碘含量,改善下肢靜脈造影影像的質(zhì)量,值得推廣使用。

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