兒童支氣管哮喘吸入糖皮質激素治療依從性的影響因素分析

肖亞男

[天津市兒童醫(yī)院(天津大學兒童醫(yī)院)藥劑科，天津 300074]

支氣管哮喘是兒童時期最常見的慢性氣道反應性疾病。研究表明，隨著肺部和免疫系統(tǒng)的發(fā)育和功能的成熟，學齡前幾年對哮喘的發(fā)展至關重要[1]。作為兒童最常見的慢性病，臨床上哮喘多表現(xiàn)為反復發(fā)作性喘息、咳嗽、胸悶等，導致急診和住院率增加，給兒童及其家庭甚至社會造成了一定的影響[2]。吸入糖皮質激素(inhaled glucocorticoids，ICS)是治療兒童哮喘持續(xù)癥狀的一線藥物[3]。ICS治療的依從性會影響對哮喘的有效控制，若能規(guī)范使用ICS，可延緩肺功能惡化，降低住院率及死亡風險[4]。研究也支持ICS的依從性影響療效[5]。兒童作為哮喘發(fā)作的高危人群，其藥物依從性影響因素較多，對治療效果影響較大，且ICS的依從性差在兒科很常見。因此，研究兒童支氣管哮喘ICS治療依從性的影響因素對臨床有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年8月至2019年8月天津市兒童醫(yī)院支氣管哮喘患兒165例作為研究對象，其中15例失訪，進行剔除，剩余150例，男80例，女70例，年齡<6歲。納入標準：符合支氣管哮喘的診斷標準[6]。排除標準：早產兒，存在自身免疫性疾病、代謝性肝病、病毒性肝炎、惡性腫瘤、全胃腸外營養(yǎng)、炎癥性腸病、庫欣綜合征、脂質萎縮性糖尿病、Mauriac 綜合征等。

1.2 研究方法

1.2.1檢查方法 收集觀察對象的臨床資料，包括年齡、性別。以家長對哮喘的認識(認識哮喘的本質是氣道慢性炎癥性疾病[7]定義為“好”，否則定義為“差”)，家長受教育程度(初中、高中、大學)，家長對ICS副作用的認識(認為副作用會影響發(fā)育定義為“是”，否則為“否”)，用藥頻率(1次·d-1，> 1次·d-1)，疾病嚴重程度[6](輕度、重度)作為可能的影響因素，并進行多因素分析。

1.2.2治療方法 吸入糖皮質激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松，劑型均為氣霧劑，用藥時間3個月，用法用量均嚴格按照說明書及醫(yī)囑應用。

1.2.3ICS治療依從性評價 采用Horne等[8]設計的支氣管哮喘用藥依從性量表(medication adherence report scale for asthma，MARS-A)。選項“總是”“經?！薄坝袝r”“很少”及“從不”依次計1～5分，量表總分為10個條目之和(10～25分)。取10個條目的平均分，平均分≥4.5分定義為依從性好，<4.5分定義為依從性差[9]。

1.3 統(tǒng)計學處理將所收集的資料通過Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫并進行簡單處理，數(shù)據(jù)導入SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本t檢驗。經單因素分析后差異有統(tǒng)計學意義的相關變量應用logistic回歸進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響治療依從性的單因素分析依從性好(MARS-A量表≥4.5分)56例，依從性差(MARS-A量表<4.5分)94例。依從性差組與依從性好組相比，兒童年齡高，家長對哮喘的認識差，家長對ICS副作用的認識多，用藥頻率高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組在性別、家長受教育程度、疾病嚴重程度、ICS種類方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同依從性影響因素比較

2.2 影響治療依從性的多因素分析年齡大，家長對ICS副作用的認識多，用藥頻率高(>1次)為獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響治療依從性的多因素分析

3 討論

對于兒童哮喘，很大一部分的兒童在整個學齡期，甚至到成年后都會持續(xù)發(fā)病[10]。兒童哮喘治療比較復雜，種族可影響對藥物的反應[11]。ICS聯(lián)合全身激素應用是治療兒童急性哮喘發(fā)作的首選策略[12]。2018年全球哮喘戰(zhàn)略倡議，建議5歲以上兒童哮喘加重在短期(1～2周)或更長(3個月)內增加ICS的劑量[13]。ICS藥物的依從性差在兒科很常見，并可能導致哮喘控制不佳，增加哮喘相關并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。拉丁美洲人群的研究也表明，依從性不是一個穩(wěn)定的現(xiàn)象，獨特種族可能與藥物依從性差的風險水平有關[15]。對于兒童來說，用藥依從性受多方面影響，包括家長、藥物、疾病本身等原因，而用藥依從性直接影響療效。ICS是兒童持續(xù)性哮喘的一線控制治療，然而對ICS治療的依從性不理想仍然是兒童哮喘治療的主要因素[16]。

單因素分析可知，性別、疾病嚴重程度、家長受教育程度、ICS種類方面的差異不顯著。有研究顯示，病情較重者的ICS治療依從性差[17]，與本研究有差異。一方面，研究人群不同，兒童疾病的治療主導因素在家長，目前的社會現(xiàn)狀是家長普遍對孩子的疾病重視。另一方面，重癥患兒可能出現(xiàn)多次就醫(yī)，受醫(yī)務人員影響的機會更多。家長對哮喘的認識水平差異顯著，患者的哮喘知識水平影響ICS治療的依從性，患者知識得分越高，其ICS治療的依從性越好[18]。兩組患兒家長受教育程度差異不顯著，原因可能是雖然受教育程度可影響對疾病的認識，但對疾病的認識并不決定家長對醫(yī)囑的執(zhí)行情況。兩組患兒在ICS種類方面的差異不顯著，可能是因為3種藥物均為氣霧劑，在進行吸入治療時所用裝置相同，且不同糖皮質激素經過吸入療法其用量和不良反應均明顯降低。因此，對患兒的用藥依從性影響也較小。

經多因素分析，年齡、家長對ICS副作用的認識、用藥頻率差異顯著。家長對哮喘的認識影響較小，對疾病的認知會影響依從性，但是相對于對疾病的擔心，大部分家長更關心藥物的不良反應。研究發(fā)現(xiàn)，在診斷哮喘時，年齡每增加1歲其依從性降低3%，這可能與早期診斷哮喘，使兒童有更多的機會形成藥物依從性習慣有關[19]。但另一方面，隨著年齡的增大，兒童對外來干預的抵觸也是原因之一，這可能要持續(xù)到兒童足以認識疾病的年齡。家長對ICS副作用的認識差異顯著，表明家長對不良反應的關注度以及正確認識藥物不良反應對依從性影響更大。對ICS治療所產生副作用不正確的認識越多，會更擔心長期使用激素引起的骨質疏松、肥胖、影響生長發(fā)育等不良反應。研究顯示，69%的家長認為長期吸入激素會對孩子的生長發(fā)育產生影響[20]。在醫(yī)生進行疾病教育、自行閱讀說明書以及新聞媒體等宣傳的條件下，大部分家長都會了解藥物的不良反應。有研究表明：在指南推薦ICS吸入劑量下，為期1 a的ICS治療并沒有導致顯著的或相關的生長抑制[21]。但是目前臨床對不良反應的最終解釋仍以說明書為標準，部分家長并不能權衡利弊，對不良反應進行正確理解，這需要臨床醫(yī)學、藥學等多方面共同努力。用藥次數(shù)對依從性有重要的影響，其他研究也提示，每日1次用藥，患者更容易依從，與每日2次用藥的患者相比，停止治療的可能性更小[22]。一方面，局部用藥會造成兒童局部不良反應，進而影響用藥；另一方面，多次用藥也增加了家長遺漏的機會。

綜上所述，兒童支氣管哮喘ICS治療依從性受多因素影響，患兒年齡大，家長對ICS副作用不正確的認識多，每日用藥頻率高(>1次)是獨立危險因素，這些均可導致兒童支氣管哮喘ICS治療依從性下降。家長、兒童、藥物均從不同方面產生影響，并且可相互作用。