中醫(yī)外治法輔助治療蝮蛇咬傷肢體的臨床觀察?

李國(guó)強(qiáng) 韓寧林 曹承樓 王 凱 劉 莎 汪四海

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038）

毒蛇咬傷后，毒素對(duì)人體產(chǎn)生毒理作用，局部逐漸出現(xiàn)腫脹疼痛，甚至傷處起水皰、發(fā)黑形成潰瘍，出現(xiàn)頭暈、頭痛、汗出、胸悶、四肢無(wú)力等癥狀；嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致重要臟器功能衰竭而死亡。毒蛇咬傷是全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，尤其在發(fā)展中國(guó)家，每年有數(shù)百萬(wàn)人被毒蛇咬傷，導(dǎo)致大量患者死亡和長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)[1-3]。毒蛇咬傷是我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的常見(jiàn)病[4-5]，而蝮蛇是我國(guó)毒蛇種類中分布較廣的一種[6]，也是安徽地區(qū)常見(jiàn)致傷蛇類之一。除了抗腹蛇毒血清、防止感染等全身治療之外，本院采用中醫(yī)外治的方法如中藥外敷、針刺拔罐等在治療蝮蛇咬傷后的肢體腫脹、疼痛以及改善血液酶學(xué)指標(biāo)方面取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合腹蛇咬傷輕型或者重型者[7]；14歲≤年齡＜80歲；住院天數(shù)≥5 d；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染，病情危重者；傷口周?chē)荒軐?shí)施刺血拔罐者；妊娠或哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)者；合并心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，惡性腫瘤，精神病患者；腹蛇咬傷后屬于危重型者[7]。

1.2 臨床資料 選取2018年2月1日至2019年11月30日來(lái)本院急診科住院治療的蝮蛇咬傷患者62例。按患者的入院順序隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各31例，治療組男性19例，女性12例；平均年齡（54.39±15.90）歲；咬傷至就診時(shí)間2～4 h就診的11例，5～10 h就診的8例，11～24 h就診的9例，咬傷后48 h及以上就診的3例；咬傷部位左上肢5例，左下肢9例，右上肢5例，右下肢12例；合并高血壓病3例，2型糖尿病2例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、心律失常、脂肪肝各1例。對(duì)照組男性20例，女性11例；平均年齡（53.23±20.74）歲；咬傷至就診時(shí)間2～4 h就診的6例，5～10 h就診的15例，11～24 h就診的7例，咬傷后48 h及以上就診的3例；咬傷部位左上肢4例，左下肢8例，右上肢4例，右下肢15例；合并高血壓病6例，腦梗死2例，白癜風(fēng)、反流性食管炎各1例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：對(duì)照組給予中西醫(yī)結(jié)合常規(guī)腹蛇咬傷治療方案[8]。（1）腹蛇咬傷傷口處理：患者入院后對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)，清除異物和分泌物，在蛇咬傷部位近心端約10 cm處捆扎傷肢，擠壓排毒，用過(guò)氧化氫持續(xù)沖洗。（2）全身治療：給予糖皮質(zhì)激素、破傷風(fēng)抗毒素以及必要的抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持。（3）抗腹蛇毒血清治療（上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10820180。規(guī)格：每瓶10 mL，含抗蝮蛇毒血清6 000 U），0.9%氯化鈉250 mL+抗蝮蛇毒血清6 000 U，靜脈滴注，臨時(shí)1次，靜滴前需做過(guò)敏試驗(yàn)，若陽(yáng)性患者采用脫敏注射法。2）治療組：治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)外治法。（1）針刺法：在足蹼間“八風(fēng)”或手指蹼間“八邪”，皮膚消毒后用三棱針或9號(hào)注射針頭與皮膚平行刺入約1 cm，迅速拔出后將患肢下垂，并由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓以排出毒液，減輕腫脹。（2）點(diǎn)刺出血加拔罐治療：在局部腫脹明顯的手背或腳背處用醫(yī)用碘伏消毒液充分消毒后，用9號(hào)針頭點(diǎn)刺5次左右，深度約3～5 mm，再用酒精閃火法將大小適宜的玻璃罐吸拔于點(diǎn)刺部位作局部負(fù)壓吸引，留罐10～15 min后除去火罐，一般吸出“黃水”（蛇毒與組織液混合物）50～100 mL，然后用0.9%氯化鈉溶液棉球?qū)⑨槾叹植科つw清洗干凈，再用醫(yī)用碘伏消毒液消毒。（3）中藥外敷：季德勝蛇藥片（精華制藥集團(tuán)股份有限公司。國(guó)藥準(zhǔn)字Z32020048。規(guī)格：0.4 g/片），季德勝蛇藥片碾碎后用醋調(diào)敷超過(guò)1個(gè)關(guān)節(jié)，每日2次，傷口無(wú)破潰可以敷藥的情況下連續(xù)敷藥至患者肢體愈合。兩組患者治療療程為5～14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分。采用目測(cè)類比評(píng)定法，VAS評(píng)分由0～10組成，分?jǐn)?shù)越大表示疼痛程度越大。在治療前和治療后第5天由患者劃出與自己咬傷部位疼痛相匹配的數(shù)字。2）血液酶學(xué)指標(biāo)。治療前后空腹抽取患者靜脈血3～5 mL，送至醫(yī)院檢驗(yàn)中心檢測(cè)肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）的數(shù)值。3）安全指標(biāo)。觀察患者體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，觀測(cè)咬傷部位腫脹消退時(shí)間，注意有無(wú)滲出、瘀紫及組織壞死等，入院后清晨空腹抽血，送至醫(yī)院檢驗(yàn)中心檢測(cè)尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)腹蛇咬傷疾病的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。治愈為全身和局部癥狀消失，傷口愈合，傷肢功能恢復(fù)；好轉(zhuǎn)為全身和局部癥狀減輕，傷口未完全愈合；未愈為全身和局部癥狀無(wú)改善并出現(xiàn)惡化者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。分類指標(biāo)的描述用各類的例數(shù)及百分?jǐn)?shù)，連續(xù)型變量采用（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。等級(jí)指標(biāo)組內(nèi)前后變化比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，定量指標(biāo)前后均數(shù)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組均數(shù)比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后第5天VAS評(píng)分均有所下降（P＜0.05），治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組腫脹消退時(shí)間比較 治療組患者患肢腫脹消失時(shí)間為（5.84±2.68）d，短于對(duì)照組的（7.97±4.03）d（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后血液CK、CK-MB指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。兩組治療后CK、CK-MB指標(biāo)較均低于治療前（P＜0.05），治療組與對(duì)照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 安全性觀察 研究過(guò)程中兩組患者均未出現(xiàn)不良事件以及血尿常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能異常。

3 討 論

蛇咬傷多發(fā)生在4～10月，熱帶、亞熱帶地區(qū)全年均可發(fā)生[10-11]。每種蛇毒含有多種不同的毒性成分，蛇毒組分由酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等組成，構(gòu)成神經(jīng)毒、血液毒、細(xì)胞毒等[10]。應(yīng)用抗蛇毒血清是蛇咬傷的標(biāo)準(zhǔn)化治療，能夠明顯緩解患者頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊等全身中毒癥狀，極大地降低了蛇傷死亡率[12]，但是不能有效減輕蛇咬傷局部的腫脹以及疼痛，而局部腫痛癥狀的改善效果不明顯是蛇咬傷患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因[6，13-14]。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對(duì)照組n 31 31治療前4.58±0.77 5.23±0.76治療后1.16±0.37*△2.71±0.86*

表3 兩組治療前后血液CK、CK-MB指標(biāo)比較（U/L，±s）

表3 兩組治療前后血液CK、CK-MB指標(biāo)比較（U/L，±s）

組別治療組（n=31）對(duì)照組（n=31）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CK 290.63±130.73 119.66±90.77*△270.35±145.02 160.8±101.77*CK-MB 29.11±9.51 19.07±4.59*△26.95±10.8 21.48±6.96*

蝮蛇毒屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)火邪毒”內(nèi)侵，阻塞經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣血瘀滯，“不通則痛”，故傷口局部腫脹疼痛，傷后治療應(yīng)以排毒解毒為法[15-16]。本院急診科通過(guò)多年來(lái)對(duì)蝮蛇咬傷的臨床救治經(jīng)驗(yàn)，采用中醫(yī)的整體觀念，結(jié)合腹蛇咬傷的病因病機(jī)，摸索出一套程序化治療方案，尤其是中醫(yī)外治法的針刺和刺血拔罐法的應(yīng)用，給毒邪以出路，起到排毒的作用，而中藥季德勝蛇藥片外敷能起到解毒的作用。局部刺血拔罐有助于排除毒素，減少毒素吸收，從而減輕機(jī)體骨骼肌的損害[16-17]。刺血拔罐療法能改善腹蛇咬傷患者血小板及凝血功能，加速局部代謝，促進(jìn)毒素排出[17]。季德勝蛇藥片外敷給藥，藥物直接接觸腹蛇咬傷部位發(fā)揮藥效，具有解毒消膿、提膿拔毒、止痛消腫、祛腐生肌等作用，能迅速緩解臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，縮短病程[18-19]。本研究表明在全身治療的基礎(chǔ)上，采用傳統(tǒng)的中醫(yī)外治療法，能起到清熱消腫、解毒止痛的功效，可幫助患者早日恢復(fù)患肢功能，同時(shí)安全性指標(biāo)顯示中醫(yī)外治法安全可靠。