股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的應(yīng)用效果

景鵬輝

鄭州市第十六人民醫(yī)院 鄭州 452470

股骨粗隆間骨折是發(fā)生在股骨頸基底部至小粗隆之間的四肢骨折類型之一，常由于低能量間接暴力所致，由于老年人常合并骨質(zhì)疏松癥，骨量丟失明顯，易導(dǎo)致股骨粗隆間骨強(qiáng)度相對(duì)較低，因此成為該骨折類型的高發(fā)人群?；仡櫺苑治?017-08—2019-01間我院行手術(shù)治療的74例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的資料，以探討PFNA內(nèi)固定的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 74例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)髖關(guān)節(jié)X線片、CT等影像學(xué)檢查明確診斷及分型。（2）符合手術(shù)治療相關(guān)指征且患者及其家屬均簽署知情同意書。（3）年齡＞60歲。（4）隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并全身嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。（2）開放性及病理性骨折。（3）存在繼發(fā)性或原發(fā)性骨腫瘤或者先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者。（4）存在有其他明確的手術(shù)禁忌證患者。依據(jù)不同術(shù)式分為PFNA組和人工股骨頭置換術(shù)組（置換組），各37例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法［1-2］2組術(shù)前均予以患肢牽引，并積極完善檢查，配合?？漆t(yī)生積極治療基礎(chǔ)疾病，將血壓、血糖等指標(biāo)控制在手術(shù)耐受范圍內(nèi)。PFNA組采用PFNA：選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，協(xié)助患者平臥于骨科牽引床，患側(cè)髖關(guān)節(jié)向上抬高20°～30°，牽引床透視下行閉合復(fù)位，確定復(fù)位可靠后，經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)作一縱向切口（長度5～7 cm），依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀中肌，充分顯露股骨大粗隆頂端，置入導(dǎo)針并經(jīng)髓腔近端開口、擴(kuò)髓，依次插入主釘及打入導(dǎo)針測定深度，經(jīng)透視明確螺旋刀片尖部位置，之后沿導(dǎo)針將螺旋刀片打入，適當(dāng)調(diào)整角度與深度，確認(rèn)位置理想，安裝遠(yuǎn)端定位器后將鎖釘置入。置換組采用人工股骨頭置換術(shù)治療：術(shù)前根據(jù)X線測量及選用股骨頭及假體柄。選擇硬膜外麻醉或氣管內(nèi)麻醉?；颊呷〗?cè)臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層剝離，暴露骨折端及關(guān)節(jié)囊。“T”形切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露髖關(guān)節(jié)及股骨粗隆間骨折處。距股骨小粗隆上約1.5 cm處將股骨頸離斷并將股骨頭取出。復(fù)位股骨大粗隆、小粗隆，鋼絲固定，盡量恢復(fù)近端解剖結(jié)構(gòu)。注意前傾角，清理髖臼，常規(guī)擴(kuò)髓。確定合適角度，按標(biāo)準(zhǔn)骨水泥技術(shù)操作插入股骨柄。如有骨缺損部分用骨水泥填充塑型，保證骨水泥與骨質(zhì)緊密接觸，試模，測試髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性良好后安放頭頸及復(fù)位。生理鹽水沖洗后留置膠管引流，關(guān)閉切口。2組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉1～2周，抗生素3～5 d預(yù)防感染。繼續(xù)控制內(nèi)科基礎(chǔ)病變。指導(dǎo)患者適時(shí)行患肢主、被動(dòng)屈伸功能等鍛煉，在非負(fù)重情況下逐步進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。根據(jù)病情恢復(fù)情況制定針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間。（2）術(shù)后并發(fā)癥。（3）術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別依據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)及術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 PFNA組手術(shù)時(shí)間短于置換組，術(shù)中出血量少于置換組。但術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間晚于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月PFNA組患者Harris評(píng)分低于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組手術(shù)及術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者自身基礎(chǔ)疾病多，傷后長時(shí)間臥床制動(dòng)時(shí)間PFNA可增加呼吸道感染、褥瘡、靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率，甚至加重心肺功能負(fù)擔(dān)而危及其生命安全。因此，為降低傷后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期死亡率和有效改善患者生活質(zhì)量，對(duì)于能夠耐受手術(shù)治療的患者應(yīng)通過手術(shù)達(dá)到重建髖部負(fù)重結(jié)構(gòu)以建立堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、恢復(fù)早期活動(dòng)等目的［4］。本次我們對(duì)74例老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折患者分別采用PFNA內(nèi)固定和人工股骨頭置換術(shù)治療，（PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)）通過擠壓方式實(shí)施負(fù)荷傳遞，加之螺旋刀有寬大的表面積，松質(zhì)骨密度得到有效提高，有助于骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重患者獲得良好的把持效果［5］。可保證最大限度的骨質(zhì)填壓，錨合力得到極大增強(qiáng)，并避免丟失過多的骨量，使股骨內(nèi)外側(cè)承受均勻的應(yīng)力，實(shí)現(xiàn)了骨折復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等治療目的；同時(shí)骨膜及軟組織得到有效保護(hù)，術(shù)中出血少，手術(shù)創(chuàng)傷小。因此，適用于伴有心肺等基礎(chǔ)疾病等對(duì)手術(shù)耐受力相對(duì)較差的老年患者［6］。但PFNA存在操作復(fù)雜，遠(yuǎn)端鎖釘置入困難性大、螺旋刀片松動(dòng)、鎖釘周圍骨折、髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率高等局限性，特別對(duì)于骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重的老年患者，可增加固定失敗和骨折不愈合即對(duì)髖關(guān)節(jié)功能慢等風(fēng)險(xiǎn)。因此，但對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者而言，采取PFNA治療后應(yīng)注意避免過早負(fù)重。人工股骨頭置換術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的常用方法，既往多用于粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的二期手術(shù)治療，其相對(duì)于內(nèi)固定治療的優(yōu)勢在于無須等待骨折愈合，允許早期下地負(fù)重，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好、能夠早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)人工股骨頭置換操作簡單，其應(yīng)用前景較為樂觀，尤其適用于患者活動(dòng)能力尚可，且強(qiáng)調(diào)術(shù)后護(hù)理方便，生活質(zhì)量改善或Singh指數(shù)≤3.0，以及外側(cè)壁骨折缺損采用內(nèi)固定確定達(dá)不到效果等患者適用［7-8］。由于老年患者多數(shù)存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及髖關(guān)節(jié)周圍肌群力量減低，術(shù)后遠(yuǎn)期缺乏可靠的穩(wěn)定性；且因患者年齡較大，其假體翻修的危險(xiǎn)性及困難度亦有所增加。結(jié)果顯示：2種術(shù)式均有可靠的治療效果，但PFNA內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，而人工股骨頭置換術(shù)更有利于患者早期下地負(fù)重，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程更快。因此臨床選擇需根據(jù)患者年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度及其治療期望訴求和內(nèi)固定物特點(diǎn)等多種因素全面考量，科學(xué)掌握手術(shù)適應(yīng)證。并做好術(shù)中及術(shù)后的詳盡監(jiān)測、并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理等干預(yù)，制定治療及康復(fù)計(jì)劃，才能不斷提高臨床治療的效果及安全性，有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量［9-10］。