鞏膜瓣下應(yīng)用黏彈劑對青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后前房的影響

張慶華

0引言

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)是一種不可逆的致盲性眼病，其致盲率僅次于白內(nèi)障，現(xiàn)居世界致盲眼病的第2位，是亞洲最常見的青光眼, PACG合并白內(nèi)障患者的青光眼急性發(fā)作其主要致病因素是房角狹窄與晶狀體膨脹，兩者在本病的發(fā)生與發(fā)展過程中相互促進，相互影響。傳統(tǒng)的治療方法為Ⅰ期根據(jù)患者房角粘連和關(guān)閉情況選擇周邊虹膜切除術(shù)或濾過性手術(shù)，Ⅱ期行白內(nèi)障手術(shù)治療。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的學(xué)者支持Ⅰ期通過晶狀體摘除手術(shù)、加深前房、開放房角來治療閉角型青光眼[1-2]。若已發(fā)生大范圍房角關(guān)閉或粘連，則可聯(lián)合濾過性手術(shù)[3]。我院采用小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入手術(shù)方式，術(shù)中結(jié)合鞏膜瓣下使用黏彈劑，治療38例38眼原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，效果良好。該方法有效防止了術(shù)后淺前房并發(fā)癥，我們在術(shù)后應(yīng)用OCT對早期前房深度及房角開放情況進行觀察，總結(jié)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選擇我院2016-08/2018-08收治的閉角型青光眼急性發(fā)作合并白內(nèi)障患者38例38眼，均為女性和單眼急性發(fā)作入院，所有患者既往均已有急性發(fā)作病史，房角關(guān)閉大于180°以上，使用3種降眼壓藥物也無法控制眼壓，故選擇聯(lián)合小梁切除術(shù)而非單純白內(nèi)障手術(shù)，排除患有其他缺血性眼病或糖尿病、頸動脈疾病等影響前房角的患者。隨機分為兩組，其中應(yīng)用黏彈劑組19眼，平均年齡66.10±4.13歲，術(shù)前平均眼壓43.32±5.21mmHg；常規(guī)手術(shù)組19眼，平均年齡65.35±6.52歲，術(shù)前眼壓44.62±4.81mmHg。兩組患者年齡及眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有入組患者均經(jīng)過詳細的術(shù)前談話，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，接受隨機分組手術(shù)方案，簽署手術(shù)意向書及手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備所有患者均于術(shù)前給予局部和全身降眼壓治療。手術(shù)日眼壓均降至30mmHg以下，平均18.30±7.25mmHg，角膜大致恢復(fù)透明，可分辨晶狀體前囊膜。術(shù)前30min快速靜滴甘露醇，全部手術(shù)由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼3d。術(shù)前30min采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，采用利多卡因球后麻醉并充分按壓眼球降低眶壓和眼壓，奧布卡因進行表面麻醉。

1.2.2手術(shù)方法常規(guī)手術(shù)組患者患眼上方12∶00 ～ 14∶00處穹窿為底的結(jié)膜瓣下作3mm×4mm板層鞏膜瓣，將棉片浸潤0.04%的MMC后放置于鞏膜床，約3min再去掉，平衡液徹底沖洗瓣下及結(jié)膜囊，上方11∶00位做透明角膜切口，3∶00位做前房穿刺側(cè)切口，注入黏彈劑加深前房，并適當分離周邊虹膜與房角，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊(因多伴有晶狀體膨脹，應(yīng)使用足量黏彈劑將前囊膜壓平，并及時補充)，充分水分離、水分層，超聲乳化晶狀體核并吸除晶狀體核，I/A模式吸除殘留晶狀體皮質(zhì)，行后囊膜拋光，在黏彈劑保護下植入可折疊人工晶狀體并調(diào)正，吸除前房黏彈劑，切口水密。切除鞏膜瓣下1.0mm×2.5mm小梁組織，行虹膜周邊切除，10-0 尼龍線縫合鞏膜瓣兩頂角，結(jié)扎時松緊適中，連續(xù)縫合球結(jié)膜，手術(shù)結(jié)束。

應(yīng)用黏彈劑組手術(shù)方法同上，在完成虹膜周切和小梁切除后，在鞏膜瓣、床間向前房方向注入少量黏彈劑，直視下見黏彈劑經(jīng)濾過口進入前房，虹膜周切口展開并后移，并有少量黏彈劑自鞏膜瓣下溢出，瓣呈輕微隆起狀態(tài)，保留瓣旁結(jié)膜下溢出的黏彈劑，縫合結(jié)膜，結(jié)束手術(shù)。

兩組術(shù)畢均以妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。術(shù)后常規(guī)妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4 次，持續(xù)2wk。

1.2.3觀察指標檢查并記錄手術(shù)后1、3、7d的房角情況。應(yīng)用OCT(TOPCON，3D OCT-1)對房角的相關(guān)參數(shù)進行測量，包括前房深度(anterior chamber depth，ACD)、鞏膜突前500μm房角開放距離(angle opening distance，AOD500)、 小梁虹膜夾角(trabecular iris angle，TIA)[4-5]。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件處理，觀察指標計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較應(yīng)用黏彈劑組和常規(guī)手術(shù)組在術(shù)后1、3、7d共3個時間點各項觀察指標的差異，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后ACD比較兩組患者術(shù)后ACD比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=21.23,P時間<0.001;F組間=69.58,P組間<0.001;F組間×?xí)r間=55.07,P組間×?xí)r間<0.001)。術(shù)后1、3d，兩組患者ACD比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7d，兩組患者ACD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后ACD比較

2.2兩組患者術(shù)后AOD500比較兩組患者術(shù)后AOD500比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=15.90,P時間<0.001;F組間=20.95,P組間<0.001;F組間×?xí)r間=5.42,P組間×?xí)r間=0.015)。術(shù)后1、3d，兩組患者AOD500比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7d，兩組患者AOD500比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后AOD500比較

2.3兩組患者術(shù)后TIA比較兩組患者術(shù)后TIA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=3.84,P時間=0.04;F組間=80.48,P組間<0.001;F組間×?xí)r間=13.76,P組間×?xí)r間<0.001)。術(shù)后1、3d，兩組患者TIA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7d，兩組患者TIA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后TIA比較

2.4兩組患者術(shù)后眼壓比較兩組患者術(shù)后眼壓均顯著降低至20mmHg以下，術(shù)后1d應(yīng)用黏彈劑組眼壓高于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7d兩組患者眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后眼壓比較

3討論

OCT作為一種客觀的光學(xué)檢查設(shè)備，較其他的房角檢查方式有很多優(yōu)點[6-8]: (1) 患者易于接受非接觸性檢查，可避免感染、損傷；(2)實時顯像，動態(tài)觀察，便于針對性定位和測量；(3)比超聲生物顯微鏡(UBM)更高的圖像分辨率；(4)適用于急性閉角型青光眼，因高眼壓性角膜水腫使前房角鏡和UBM檢查難以進行。非接觸性檢查的優(yōu)點在于可減少機械性接觸的組織變形而造成前節(jié)測量的誤差，與UBM和前房角鏡相比，OCT 能對眼前段結(jié)構(gòu)尤其是虹膜膨隆狀態(tài)，房角入口變化以及包含整個角鞏膜緣在內(nèi)的眼前節(jié)橫截面結(jié)構(gòu)采集圖像，進行ACD、AOD、TIA等參數(shù)的測量，實現(xiàn)房角形態(tài)結(jié)構(gòu)的定量分析，為臨床、科研、教學(xué)提供更多的便利[9]。既往對于青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的研究，相關(guān)報道的側(cè)重點多是療效指標，對于房角變化這一關(guān)鍵因素的觀察則較少，相較于眼壓，觀察房角的變化，可以更加直觀準確地評估手術(shù)效果[10]。

統(tǒng)計表明，全球約有6700萬PACG患者，而我國50歲以上人群PACG的發(fā)病率約為1.1%，其中女性居多。閉角型青光眼的主要發(fā)病機制是由于眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常，虹膜接近甚至粘連于小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房水流出通道關(guān)閉，眼壓升高，該房角關(guān)閉可由反復(fù)的瞳孔阻滯引起，而晶狀體膨脹則是引起瞳孔阻滯的關(guān)鍵因素。尤其合并白內(nèi)障的情況下，膨脹的晶狀體推動虹膜前移，加劇瞳孔阻滯[11]。傳統(tǒng)治療方法是根據(jù)房角關(guān)閉及粘連程度選擇濾過性手術(shù)或周邊虹膜切除術(shù)，但這并沒有清除導(dǎo)致房角關(guān)閉的主要原因，僅僅是對癥治療，后期易反復(fù)發(fā)作，造成多種并發(fā)癥和視功能的損害。目前超聲乳化術(shù)已成為治療閉角型青光眼的主流術(shù)式[12-13]，手術(shù)摘除晶狀體，增加眼前節(jié)空間，解除了晶狀體所致瞳孔阻滯因素，同時在手術(shù)過程中，超乳能量傳導(dǎo)的沖擊及灌注液的壓力可使房角增寬和粘連減少，再結(jié)合針對性的房角沖洗或黏彈劑分離，能從多方面促進房角的開放，是較傳統(tǒng)手術(shù)更優(yōu)勝的對因治療[14-15]。本文觀察患者既往均已有急性發(fā)作病史，房角關(guān)閉大于180°以上，使用3種降眼壓藥物也無法控制眼壓，故選擇聯(lián)合小梁切除術(shù)而非單純白內(nèi)障手術(shù)，黏彈劑的主要成分玻璃酸鈉是構(gòu)成細胞間質(zhì)和細胞外基質(zhì)的重要成分，具有細胞粘合、滲透壓調(diào)節(jié)等生理功能。其生物相容性優(yōu)良且無毒性，廣泛應(yīng)用于眼科手術(shù)中。其粘滯性、假可塑性等特點，在手術(shù)中起填充、保護、潤滑作用，能提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)治療的安全性。注入前房內(nèi)的黏彈劑可經(jīng)多種房水引流通道清除到眼外[16 ]。

淺前房是青光眼濾過手術(shù)后的早期常見并發(fā)癥，發(fā)生率一般在4.8%～70%之間，原因為房水濾過過強、結(jié)膜瓣滲漏、脈絡(luò)膜脫離及房水生成減少等，最常見原因是房水濾過過強,所以防止術(shù)后淺前房要從減少術(shù)后早期房水濾過量著手。本文研究中，在切除小梁縫合鞏膜瓣后，在鞏膜瓣下注入黏彈劑，能遲滯房水引流，開放房角，使前房加深，從而避免淺前房發(fā)生，減少術(shù)后早期低眼壓及脈脫的發(fā)生[17-18]。鞏膜瓣下注入黏彈劑能產(chǎn)生以下作用：(1)加深、穩(wěn)定前房作用，減少因此而引起的并發(fā)癥。本研究中，術(shù)后3d內(nèi)，應(yīng)用黏彈劑組的前房深度、房角開放距離和虹膜小梁角均比常規(guī)手術(shù)組顯著改善。滯留在濾過通道的黏彈劑暫時增加流體阻力，減少房水引流量，使前房壓力和深度相對平穩(wěn)，前房內(nèi)容量增加,阻止淺前房的發(fā)生，也降低了低眼壓及脈絡(luò)膜脫離的風(fēng)險。術(shù)后7d時，濾過道局部滯留的黏彈劑逐漸被房水水化，流動性增加，在房水持續(xù)生成和眼壓上升作用下，逐漸從濾過口排出到結(jié)膜下，解除了黏彈劑維持的暫時性濾過道阻力，逐漸恢復(fù)房水的引流,避免眼壓進一步增高，同時使黏彈劑的前房效應(yīng)消失，由此可以解釋本文病例觀察到術(shù)后7d時，兩組的OCT檢查結(jié)果已無顯著差異。而前房內(nèi)仍殘留的極少量黏彈劑可通過小梁網(wǎng)排出。(2)鞏膜瓣下和結(jié)膜下的黏彈劑，使瓣與床之間、瓣與結(jié)膜之間被物理隔離，也在術(shù)后早期相對增加了房水引流阻力。(3)閉角型青光眼急性發(fā)作的白內(nèi)障病例，同時存在前房炎癥反應(yīng)，房角往往發(fā)生粘連和虹膜堆積，少量的黏彈劑通過小梁切口進入前房的過程中，可將嵌于切口的堆疊虹膜推離房角，減少虹膜粘連，使濾過口通暢。同時其彈性還可壓迫、阻止術(shù)區(qū)及虹膜、睫狀體的滲血，減少血塊堵塞濾過口。

注入黏彈劑的注意點：(1)注入過程需緩慢、均勻，注意保證黏彈劑在鞏膜瓣下向小梁切口逐漸推進，防止房水過度流失，同時注意觀察根切口變化，使粘連的房角開放，提高手術(shù)成功率。注射針頭不能進入前房，否則有可能使人工晶狀體移位及眼內(nèi)出血等。(2)注入量不要太多，否則術(shù)后易引起高眼壓等并發(fā)癥，一般以直視見虹膜周切口展開并稍后退為宜。(3)進入前房的黏彈劑主要停留在根切口處，在后期大部分水化后經(jīng)濾過道排出，術(shù)后無須使用抑制房水藥物，若術(shù)后眼壓偏高，可予臨時藥物處理，如靜滴甘露醇等。

在青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用瓣下黏彈劑，無毒副作用，可逆性的改善術(shù)后早期房角結(jié)構(gòu)，在不增加并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，減少了術(shù)后淺前房的發(fā)生，能有效促進房角開放、增寬，促進有效濾過泡的形成，加快和改善了術(shù)后的恢復(fù)，效果確實，值得進一步研究應(yīng)用。

3陳君毅, 孫興懷, 陳雪莉. 合理應(yīng)用晶狀體摘除手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼. 中華眼科雜志 2020；56(1):9-12