青少年近視患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變化分析

關(guān)新輝，張明媚

0引言

青少年近視已經(jīng)成為中國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，其患病率表現(xiàn)出隨著年齡增長(zhǎng)而增加、發(fā)病低齡化和近視度數(shù)高度化的趨勢(shì)[1]。近視是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。近視患者發(fā)生POAG風(fēng)險(xiǎn)增加3.07倍，高度近視患者發(fā)生POAG風(fēng)險(xiǎn)增加7.15倍[3]。視盤盤周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT)已成為臨床上青光眼診斷和隨訪的重要指標(biāo)[4-5]，而同時(shí)近視可影響RNFLT。目前，近視與RNFLT的關(guān)系尚無(wú)定論。準(zhǔn)確判讀近視患者RNFLT，早期診斷近視合并POAG是臨床難點(diǎn)之一。本研究應(yīng)用Cirrus SD-OCT測(cè)量12～18歲青少年視盤周圍RNFLT，分析青少年近視患者RNFLT變化及其與眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)、等效球鏡(spherical equivalent，SE)的關(guān)系。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用橫斷面研究設(shè)計(jì)。收集2019-07/12在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院眼科就診的漢族青少年145例145眼(均取左眼數(shù)據(jù)分析)，其中男73例，女72例，年齡12～18[中位數(shù)13.00(12.00，15.00)]歲，SE+0.25～-7.25D。根據(jù)SE分組[6]，對(duì)照組(-0.25～+0.25D)52例52眼，低度近視組(-0.5 ～-3.0D)60例60眼，中度近視組(-3.25～-6.0D)25例25眼，高度近視組(-6.25～-12.0D)8例8眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)12歲≤年齡≤18歲；(2)最佳矯正視力≥0.8；(3)眼壓(非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量)<21mmHg(1mmHg=0.133kPa)，雙眼眼壓差<5mmHg；(4)快速散瞳驗(yàn)光SE：SE≤+0.25(對(duì)照組)或SE≤-12.0D (近視組)；(5)屈光間質(zhì)和眼底正常，盤沿形態(tài)符合ISNT法則；(6)近視組柱鏡度數(shù)≤1.50D。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合檢查；藥物服用史及系統(tǒng)性疾病史；視盤異常如視乳頭疣、先天性有髓鞘視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維、病理性近視、盤周視網(wǎng)膜脫離及劈裂等或合并其他眼??；盤沿形態(tài)不符合ISNT法則；既往高眼壓、斜弱視病史、配戴角膜塑形鏡史等；眼部手術(shù)及眼部外傷史；青光眼家族史；OCT檢查信號(hào)強(qiáng)度<7。本研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，參與研究人員均經(jīng)其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1常規(guī)檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表行視力檢查；非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓；裂隙燈及前置鏡下行眼前節(jié)及眼底檢查。采用IOL Master測(cè)量AL，平行測(cè)量5次確保每次信噪比≥2.0，記錄平均值。屈光度采用電腦驗(yàn)光儀自動(dòng)驗(yàn)光后，5g/L托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼4次，間隔10min，滴完最后1次再間隔20～30min，瞳孔直徑≥7mm后由驗(yàn)光師進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光。SE=球鏡+1/2柱鏡。

1.2.2 RNFLT測(cè)量采用SD-OCT行視盤掃描，選用Optic Disc Cube 200×200掃描模式，掃描范圍6mm×6mm×2mm。研究對(duì)象均已散瞳并采用內(nèi)固視法檢查。選取信號(hào)均勻，信號(hào)強(qiáng)度≥7的掃描圖像分析，采用儀器自帶分析軟件獲取上方(11∶00～1∶00位)、下方(5∶00～7∶00位)、顳側(cè)(2∶00～4∶00位)、鼻側(cè)(8∶00～10∶00位)象限和各鐘點(diǎn)位及平均RNFLT。

1.2.3光學(xué)放大效應(yīng)校正參照文獻(xiàn)[7]方法，根據(jù)Littmann公式進(jìn)行光學(xué)放大效應(yīng)校正。對(duì)Cirrus HD-OCT測(cè)量的RNFLT數(shù)據(jù)進(jìn)行校正，計(jì)算公式為實(shí)際數(shù)值=q×p×測(cè)量數(shù)值。q=0.01306×(AL-1.82)，AL為受檢眼眼軸；p為OCT系統(tǒng)光學(xué)放大系數(shù)，Cirrus HD OCT為3.382。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用統(tǒng)計(jì)軟件SAS JMP10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。四組間定性指標(biāo)(如性別)采用絕對(duì)數(shù)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)分析；定量指標(biāo)(如年齡、RNFLT)符合正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)分析，兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。光學(xué)放大效應(yīng)校正前后RNFLT對(duì)比，符合正態(tài)分布時(shí)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)(Wilcoxon)。RNFLT與AL、SE相關(guān)性采用Pearson雙變量分析及偏相關(guān)分析，并行直線回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2結(jié)果

2.1四組受檢者一般情況比較四組受檢者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=16.756，P<0.001)，見(jiàn)表1，其中高度近視組與其他三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本研究納入受檢者年齡越大，AL越長(zhǎng)(r=0.243，P=0.003)，近視度數(shù)越高(r=-0.238，P=0.004)。

表1 四組受檢者一般情況比較

2.2四組受檢者RNFLT比較四組受檢者校正前各象限及平均RNFLT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。四組受檢者校正后鼻側(cè)、顳側(cè)及平均RNFLT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)，其中低度、中度近視組校正后鼻側(cè)和平均RNFLT均較對(duì)照組增厚(均P<0.05)；中度、高度近視組校正后顳側(cè)RNFLT均較對(duì)照組、低度近視組增厚(均P<0.05)。四組受檢者12個(gè)鐘點(diǎn)位校正后RNFLT見(jiàn)表4，其中中度、高度近視組校正后上方1∶00位及顳側(cè)2∶00～4∶00位RNFLT較對(duì)照組和/或低度近視組增厚(均P<0.05)；中度、高度近視組校正后下方6∶00～7∶00位RNFLT較對(duì)照組和/或低度近視組變薄(均P<0.05)；中度近視組校正后鼻側(cè)9∶00位RNFLT較對(duì)照組增厚(P<0.05)。

表2 四組受檢者校正前各象限及平均RNFLT比較 μm

表3 四組受檢者校正后各象限及平均RNFLT比較 μm

表4 四組受檢者各鐘點(diǎn)位校正后RNFLT比較 μm

2.3光學(xué)放大效應(yīng)對(duì)RNFLT影響四組受檢者各個(gè)象限及平均RNFLT校正前后情況見(jiàn)表5、6。與校正前比較，對(duì)照組和低度近視組校正后各象限和平均RNFLT偏小，中度近視組和高度近視組校正后各象限和平均RNFLT偏大(均P<0.05)。

表5 光學(xué)放大效應(yīng)校正前后四組受檢者各象限RNFLT比較 μm

表6 光學(xué)放大效應(yīng)校正前后四組受檢者平均RNFLT比較

2.4年齡和AL及SE與RNFLT的相關(guān)性四組受檢者年齡與校正前后平均RNFLT及各象限RNFLT均無(wú)明顯相關(guān)性(均P>0.05)。本研究納入受檢者校正后RNFLT與AL、SE的相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表7，因AL、SE均與年齡相關(guān)，控制年齡因素影響，結(jié)果顯示，顳側(cè)、鼻側(cè)RNFLT與AL呈正相關(guān)(r=0.220、0.262，均P<0.01)；顳側(cè)RNFLT與SE呈負(fù)相關(guān)(r=-0.386，P<0.001)；1∶00～4∶00位RNFLT與AL呈正相關(guān)(r=0.259、0.356、0.237、0.335，均P<0.01)，與SE呈負(fù)相關(guān)(r=-0.276、-0.307、-0.254、-0.260，均P<0.01)；6∶00～7∶00位RNFLT與AL呈負(fù)相關(guān)(r=-0.296、-0.327，均P<0.01)，與SE呈正相關(guān)(r=0.245、0.295，均P<0.05)。校正后顳側(cè)RNFLT=-2.402×AL-3.673×SE+118.307；校正后鼻側(cè)RNFLT=4.010×AL+0.190×SE-25.534(圖1)。

表7 校正后RNFLT與AL及SE的相關(guān)性 r/P

圖1 相關(guān)性分析結(jié)果 A：校正后顳側(cè)RNFLT與AL的相關(guān)性；B：校正后鼻側(cè)RNFLT與AL的相關(guān)性；C：校正后顳側(cè)RNFLT與SE的相關(guān)性；D：校正后鼻側(cè)RNFLT與SE的相關(guān)性。

3討論

青少年近視已成為全世界重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，AL增長(zhǎng)值與屈光度變化量有高度相關(guān)性。本研究結(jié)果提示12～18歲漢族青少年隨著年齡增長(zhǎng)，眼軸越長(zhǎng)，同時(shí)近視度數(shù)越高，青少年期眼球仍處于塑形狀態(tài)。AL的增加幅度成為判斷近視增加速度的重要指標(biāo)[8]。一般認(rèn)為，人類眼球發(fā)育過(guò)程中3歲時(shí)AL可達(dá)正視眼水平，約23mm，13～14歲達(dá)到成人水平，約24mm[6]。本研究中對(duì)照組年齡分布為13.00(12.25，15.00)歲，平均AL為23.50mm，屈光度保持在-0.19D。楊子冰[9]對(duì)初中生屈光狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示正視眼平均眼軸為23.54mm，屈光度為-0.22D，與本研究結(jié)果較為接近。

研究表明，隨年齡增長(zhǎng)，正常成年人RNFLT出現(xiàn)生理性降低?；翦萚10]關(guān)于21～90歲正常成年人RNFLT的研究報(bào)道，視盤周圍RNFLT隨年齡增長(zhǎng)而逐漸變薄，平均值減少0.21μm/a，21～40歲保持穩(wěn)定，40歲和70歲后出現(xiàn)陡坡樣下降。但年齡是否會(huì)影響RNFLT尚無(wú)定論。本研究納入受檢者年齡與校正前后各象限和平均RNFLT均無(wú)明顯相關(guān)性(均P>0.05)。張娟美等[11]報(bào)道，調(diào)整AL、屈光度等因素之后，隨著年齡的增加，6～18歲兒童青少年的盤周RNFLT不變。張玉明等[12]測(cè)量13～18歲正常眼RNFLT，各年齡組RNFLT無(wú)明顯差異。上述研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相一致。但也有研究顯示，隨年齡增長(zhǎng)RNFLT會(huì)發(fā)生變化，陳偉等[13]對(duì)7～18歲近視青少年觀察發(fā)現(xiàn)，在控制了屈光度、AL等因素情況下，年齡僅對(duì)青少年下方RNFLT有影響，年齡每增長(zhǎng)1歲，下方RNFLT增加1.739μm，提示青春發(fā)育期RNFLT仍繼續(xù)發(fā)育增厚。各項(xiàng)研究結(jié)果的不一致需要采取更大樣本、縱向研究驗(yàn)證較佳。

評(píng)估RNFLT時(shí)，光學(xué)放大效應(yīng)的影響需予以重視。Cirrus HD-OCT在進(jìn)行RNFL掃描時(shí)均采用統(tǒng)一正視眼參數(shù)設(shè)置，即AL為24.46mm，屈光度為0D，RNFLT分析報(bào)告未考慮光學(xué)放大效應(yīng)，無(wú)法準(zhǔn)確反映實(shí)際數(shù)值[14]。本研究中，中度近視組及高度近視組校正后RNFLT明顯大于測(cè)量值。有研究報(bào)道軸性高度近視眼RNFLT校正后明顯大于校正前測(cè)量值[15]。本研究中，高度近視組校正后與校正前平均RNFLT差值平均值達(dá)9μm。

不同屈光狀態(tài)下RNFLT變化仍存在爭(zhēng)議。既往研究認(rèn)為隨著近視度數(shù)增加，平均RNFLT及上方、下方、鼻側(cè)RNFLT逐漸降低，而顳側(cè)RNFLT增加[16-17]。另有研究認(rèn)為中低度近視眼同正常眼相比，各象限RNFLT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18-19]。徐利輝等[20]發(fā)現(xiàn)光學(xué)放大效應(yīng)校正后，僅顳側(cè)象限RNFLT增厚差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，四組受檢者組間校正后上方及下方象限RNFLT均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示對(duì)青光眼診斷有較大意義的上方、下方象限RNFLT并未受到屈光狀態(tài)影響，此結(jié)果與之前文獻(xiàn)報(bào)道相一致[15]。本研究結(jié)果中，中度和高度近視組校正后顳側(cè)RNFLT較低度近視組和對(duì)照組變厚，這與多數(shù)報(bào)道一致。目前多認(rèn)為可能是由于近視眼眼軸拉長(zhǎng)，視盤形態(tài)發(fā)生改變，視盤鼻側(cè)向前部?jī)A斜，顳側(cè)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，視網(wǎng)膜整體向顳側(cè)旋轉(zhuǎn)，顳側(cè)RNFL發(fā)生重疊，從而使檢測(cè)的RNFLT變厚[20]。故而，當(dāng)近視眼顳側(cè)RNFLT變薄，應(yīng)考慮青光眼可能。我們進(jìn)一步觀察各個(gè)鐘點(diǎn)RNFLT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上方1∶00位及顳側(cè)2∶00～4∶00位RNFLT經(jīng)校正后，中度和高度近視組均較對(duì)照組和/或低度近視組增厚，故而，當(dāng)近視眼1∶00～4∶00位RNFLT經(jīng)校正后較正常變薄，需考慮青光眼的可能。

RNFLT與AL、SE之間的關(guān)系目前仍有爭(zhēng)議。Singh等[17]發(fā)現(xiàn)行光學(xué)放大效應(yīng)校正后，RNFLT與SE呈負(fù)相關(guān)，與AL呈正相關(guān)。本研究中，校正后1∶00～4∶00位RNFLT與AL呈正相關(guān)，與SE呈負(fù)相關(guān)；6∶00～7∶00位RNFLT與AL呈負(fù)相關(guān)，與SE呈正相關(guān)。顳側(cè)RNFLT與AL、SE的相關(guān)性與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[21]。有意思的是，本研究發(fā)現(xiàn)，低度和中度近視組校正后鼻側(cè)RNFLT較對(duì)照組增厚，且校正后鼻側(cè)RNFLT與AL呈正相關(guān)，具體到鐘點(diǎn)分析，主要為鼻側(cè)9∶00位中度近視組與對(duì)照組RNFLT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與邱坤良等[14]和郭慧敏等[22]研究結(jié)果較一致。通過(guò)建立多元回歸方程發(fā)現(xiàn)，校正后顳側(cè)RNFLT=-2.402×AL-3.673×SE+118.307；校正后鼻側(cè)RNFLT=4.010×AL+0.190×SE-25.534。

本研究結(jié)果示，青少年眼球仍處于塑形期，RNFLT結(jié)果判讀有其特殊性，需考慮光學(xué)放大效應(yīng)、AL及SE對(duì)RNFLT的影響。當(dāng)近視眼顳側(cè)1∶00～4∶00位校正后RNFLT較正常變薄，需考慮青光眼可能。本研究為橫斷面研究，樣本量有限，尤其是高度近視組樣本偏少，其變化及結(jié)論尚待大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究確定。