長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)施管理的問題及對(duì)策研究①
——以試點(diǎn)地區(qū)江西省上饒市為例

劉清嵐，繆 靈，金城宇

一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)狀概述

根據(jù)2018 年我國衛(wèi)生計(jì)生委的數(shù)據(jù)顯示，超過1.8 億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%，失能、部分失能老年人約4000 萬，這些多發(fā)疾病、慢性疾病嚴(yán)重威脅著老年人的身體健康，也直接導(dǎo)致了老年人在日常生活、行動(dòng)中的不便以及容易受到意外事故帶來的傷害。 因疾病、傷殘、衰老而失去生活自理能力的老年人口數(shù)量增加，需要長(zhǎng)期護(hù)理的老年人數(shù)日益增多。

失智和缺乏照料成為老年人走失的主因。 這種老年人護(hù)理需求基數(shù)和增長(zhǎng)速度下失能、半失能高齡人口的照護(hù)問題引起了政府的高度重視，近幾年國務(wù)院及相關(guān)部委高密度地出臺(tái)養(yǎng)老保障政策文件，2016 年6 月人力資源和社會(huì)保障部頒布了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80 號(hào))，2017 年 6 月 16 日國務(wù)院辦公廳頒發(fā)了《關(guān)于制定和實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目的意見》(國發(fā)辦〔2017〕52 號(hào))，這些政策的出臺(tái)，說明國家政府已將養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，尤其是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的建設(shè)提升到了非常重要的地位。

上饒市從2017 年1 月份開始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時(shí)，提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫取?這項(xiàng)制度是區(qū)別于養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五大險(xiǎn)種之外的全新險(xiǎn)種，是一項(xiàng)社會(huì)保障制度。 上饒市是全國15 個(gè)開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)城市之一，2016 年12 月份市政府正式出臺(tái)了《上饒市關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》。

在2017 年，各級(jí)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和中標(biāo)承辦服務(wù)的六家保險(xiǎn)公司，包括中國人壽、平安養(yǎng)老、泰康養(yǎng)老、人保財(cái)險(xiǎn)、大地保險(xiǎn)、太平洋人壽一直在努力推進(jìn)、狠抓落實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。 截止到2017 年12 月，上饒市全市12 個(gè)縣市區(qū)共有531人享受到了居家護(hù)理小額補(bǔ)助、居家上門服務(wù)、機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理服務(wù)。

在2019 年7 月25 日，上饒市人民政府第46 次常務(wù)會(huì)議上通過了《上饒市關(guān)于全面開戰(zhàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施方案》，會(huì)議決定將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍由城鎮(zhèn)職工擴(kuò)大到全體城鄉(xiāng)居民。 截止到2019 年上半年，上饒市本級(jí)及12 個(gè)縣市區(qū)共41.5 萬參保職工中，已有24 批2341 人享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，年齡段從27 歲到103 歲，在35 家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或失能人員家庭中累計(jì)發(fā)放居家自主護(hù)理小額補(bǔ)助或上門(機(jī)構(gòu)內(nèi))照護(hù)服務(wù)近1800 萬元。 并且根據(jù)上饒市政府《上饒市關(guān)于全面開戰(zhàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》(饒府字〔2019〕33 號(hào))文件規(guī)定，2019 年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元，其中個(gè)人繳50 元。 重度失能人員經(jīng)評(píng)估后可選擇享受其中一種長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇：每月450 元居家護(hù)理補(bǔ)助，或900 元每月上門護(hù)理服務(wù)，或1200 元每月機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理服務(wù)。

經(jīng)過長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的運(yùn)行，其中存在的許多缺陷也不斷暴露。 后文將提出存在的部分問題，并為更好地完善該工作提供相應(yīng)的意見和建議。

二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作中存在的問題

(一)失能定級(jí)有失公允

目前，我國沒有統(tǒng)一的科學(xué)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，常會(huì)出現(xiàn)“需要長(zhǎng)期護(hù)理的人被排除在參保范圍之外”“參保門檻比較高”等的不合理情況。 此外，長(zhǎng)期護(hù)理的失能定級(jí)需要定期稽核，在失能人員情況發(fā)生變化時(shí)，只能由失能人員家屬進(jìn)行告知，保險(xiǎn)人缺乏主動(dòng)性，存在信息不對(duì)稱問題和一定的道德風(fēng)險(xiǎn)。

(二)保險(xiǎn)基金不持續(xù)

根據(jù)目前上饒地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的使用情況來看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賠付總額只占保費(fèi)總額的30%左右，保險(xiǎn)基金的不持續(xù)問題較小。 但普通居民在繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)不知將來是否需要長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行賠付，若未進(jìn)行賠付，將會(huì)損失保費(fèi)，因此繳費(fèi)意愿不強(qiáng)。 如果長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在持續(xù)的參保人數(shù)少、比例低的情況，則會(huì)影響到保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性。并且根據(jù)調(diào)研的情況來看，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，中高收入群體希望獲得更好護(hù)理的情況不能解決，繳費(fèi)、賠付針對(duì)性不強(qiáng)。

(三)賠付標(biāo)準(zhǔn)有失公平

上饒地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)患者所選擇的護(hù)理方式，并非依據(jù)失能等級(jí)。 在開始實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)前，確定按照護(hù)理方式進(jìn)行賠付是為了提供激勵(lì)機(jī)制，促使更多的群體選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理或者是居家上門護(hù)理，促進(jìn)相關(guān)行業(yè)發(fā)展，但由于觀念等因素，實(shí)際激勵(lì)效果并不理想，多數(shù)人仍會(huì)選擇居家護(hù)理，部分選擇機(jī)構(gòu)上門護(hù)理，少部分選擇入住機(jī)構(gòu)。 因此，這也使失能定級(jí)在一定程度上失去了意義。

(四)異地評(píng)估不健全

異地評(píng)估不健全，異地稽核有風(fēng)險(xiǎn)。 因全國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)商保公司尚未建立異地申報(bào)、異地評(píng)估、異地稽核制度，少數(shù)商保公司的異地評(píng)估也只限于在同一城市的不同縣區(qū)之間。

(五)護(hù)理機(jī)構(gòu)資質(zhì)不齊、護(hù)理人員短缺

目前，與各商保公司進(jìn)行合作的護(hù)理機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院資質(zhì)參差不齊，專業(yè)護(hù)理設(shè)備數(shù)量少，護(hù)理機(jī)構(gòu)環(huán)境差，部分護(hù)理機(jī)構(gòu)的入住人員滿意度有待提升等問題突出。 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員呈現(xiàn)出數(shù)量少、老齡化、待遇低、專業(yè)化程度低等特征。

三、對(duì)上饒地區(qū)更好地開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作的建議

(一)失能定級(jí)方面

加強(qiáng)對(duì)失能人員的回訪工作，與失能人員及其家屬建立聯(lián)系，便于了解失能人員情況。 引入客觀科學(xué)合理的高科技設(shè)備進(jìn)行失能定級(jí)，同時(shí)可以采集導(dǎo)出數(shù)據(jù)用于異地評(píng)估，由于數(shù)據(jù)采集時(shí)間周期是一年，數(shù)據(jù)來源持續(xù)穩(wěn)定，因此足以避免信息不對(duì)稱和道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)管功能。如果在監(jiān)測(cè)過程中數(shù)據(jù)突變則可能出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)問題。 如果動(dòng)態(tài)更新的數(shù)據(jù)有趨勢(shì)性的變化則說明佩戴者的身體狀況在發(fā)生變化，根據(jù)變化可以動(dòng)態(tài)調(diào)整其失能等級(jí)。

(二)保險(xiǎn)基金方面

在繳費(fèi)方面，可以根據(jù)不同城市人均GDP 水平的差異，將全國劃分為不同的繳費(fèi)層次，每個(gè)城市按照所在層次進(jìn)行繳費(fèi)。 針對(duì)部分群體希望得到更好的護(hù)理服務(wù)的需求，允許該群體購買更高層次的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，但財(cái)政補(bǔ)貼、單位繳納和個(gè)人繳納費(fèi)用的差額部分需要個(gè)人自付。 對(duì)于貧困人口，個(gè)人給付部分的保費(fèi)將由政府進(jìn)行補(bǔ)貼。

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)作方面，針對(duì)保險(xiǎn)基金可持續(xù)問題以及城鄉(xiāng)居民購買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)積極性問題，可以建立個(gè)人長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)賬戶以及相關(guān)的激勵(lì)機(jī)制。 對(duì)于未進(jìn)行賠付或賠付比例小于總保費(fèi)70%的繳費(fèi)人員返還部分保費(fèi)。 對(duì)上饒市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)歷年運(yùn)行情況進(jìn)行分析，目前上饒市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賠付總額與保費(fèi)總額之比小于1/3，制定70%的標(biāo)準(zhǔn)，即在保險(xiǎn)人給付給參保人的保險(xiǎn)金額小于參保人購買的保險(xiǎn)金額總額的70%時(shí)，將會(huì)把不足70%部分的個(gè)人給付部分以遺產(chǎn)形式返還至參保人的個(gè)人賬戶中，其指定受益人或遺產(chǎn)繼承人可將該筆資金劃撥至個(gè)人長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)賬戶進(jìn)行抵扣。 保險(xiǎn)金額中剩余的部分將存入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金中，用于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)作。若賠付期限較長(zhǎng)，賠付金額超過該參保人購買的保險(xiǎn)金總額，保險(xiǎn)公司可從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金池中提取資金對(duì)其進(jìn)行后續(xù)賠付。

(三)賠付標(biāo)準(zhǔn)方面

針對(duì)賠付標(biāo)準(zhǔn)有失公允的問題，可以從其設(shè)定的賠付參照標(biāo)準(zhǔn)方面進(jìn)行改變，從原有的按照護(hù)理方式不同進(jìn)行賠付，改變成依據(jù)失能等級(jí)進(jìn)行賠付。 各城市等級(jí)所對(duì)應(yīng)的賠付比例按照繳費(fèi)比例進(jìn)行設(shè)定，各城市等級(jí)所對(duì)應(yīng)的失能等級(jí)賠付比例可設(shè)定某一基點(diǎn)，各等級(jí)賠付可按照該基點(diǎn)計(jì)算，后期也可根據(jù)失能人員失能等級(jí)的變化進(jìn)行調(diào)整。

(四)異地評(píng)估方面

通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，上饒市醫(yī)保局聯(lián)合太保公司與上海衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心開展深度合作，對(duì)上海市現(xiàn)用的老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估表依照上饒失能現(xiàn)況、疾病譜等本地化因素進(jìn)行上饒本地化改造，升級(jí)為《上饒市長(zhǎng)期護(hù)理統(tǒng)一需求評(píng)估調(diào)查表》并投入使用，經(jīng)過近兩年的摸索實(shí)踐，上饒版的護(hù)理需求人員等級(jí)評(píng)估鑒定標(biāo)準(zhǔn)目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全年齡、全病種覆蓋和失能、失智人群全覆蓋。 因此應(yīng)把上饒版的護(hù)理需求人員等級(jí)評(píng)估鑒定標(biāo)準(zhǔn)推廣到全市乃至全省、全國。

同時(shí)可以利用創(chuàng)新設(shè)計(jì)的智能監(jiān)測(cè)設(shè)備也可以解決異地評(píng)估和稽查的問題。 盡管參保地和申報(bào)審核地間存在信息不對(duì)稱，但是失能認(rèn)定設(shè)備會(huì)給出佩戴者的健康數(shù)據(jù)作為準(zhǔn)確客觀的備案信息，減少了申報(bào)地對(duì)異地參?；颊咝畔⒄鎸?shí)性查驗(yàn)的工作量，解決信息不對(duì)稱問題。

(五)護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員方面

加強(qiáng)對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)級(jí)，讓養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)之間形成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，政府可根據(jù)情況對(duì)評(píng)估等級(jí)高的機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策傾斜，從而提高護(hù)理機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量、提升護(hù)理資質(zhì)和專業(yè)度的積極性，使提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)這個(gè)行業(yè)運(yùn)作市場(chǎng)化、規(guī)范化。

政府可通過出臺(tái)相關(guān)政策，增加護(hù)理相關(guān)專業(yè)的招生人數(shù)，增加從事長(zhǎng)期護(hù)理行業(yè)的專業(yè)人才數(shù)量；商保公司可利用自身優(yōu)勢(shì)，開發(fā)高科技智能化護(hù)理設(shè)備，一定程度上減少人工的工作量，該舉措也能有效緩解護(hù)理人員不足的問題。