內(nèi)鏡下支架置入治療食管癌放療后食管狹窄的療效觀察

蔣 康，陸 恒，廖婉玉，陳志堅(jiān)，楊妙芳，汪芳裕

0 引 言

食管癌一直是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)2013年我國食管癌粗發(fā)病率為20.35/10萬，粗死亡率為15.17/10萬，發(fā)病率及死亡率分別位列全部惡性腫瘤的第六和第四位[2]。當(dāng)前食管癌首選手術(shù)切除治療，但是由于食管癌早期癥狀并不明顯，從而臨床上很多患者在就診時(shí)已經(jīng)是晚期，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。放射療法是針對(duì)中晚期食管癌患者的主要治療手段之一。但放療后會(huì)引起食管狹窄，有時(shí)甚至合并食管氣管瘺。有研究報(bào)道食管癌放療后食管狹窄及食管瘺的發(fā)生率可達(dá)到20%左右[3]。患者多表現(xiàn)為吞咽困難,合并食管氣管瘺者表現(xiàn)為發(fā)熱、進(jìn)食嗆咳等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)于食管癌放療后食管狹窄患者，減輕梗阻癥狀，改善營養(yǎng)狀況成為臨床治療的主要目的[4]。食管支架治療各種原因引起的食管狹窄在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用，在治療患者吞咽困難癥狀的同時(shí)，可為患者提供營養(yǎng)供應(yīng)通道，提高生活質(zhì)量，但支架置入術(shù)后并發(fā)癥仍然較多，包括胸骨后疼痛、食管氣管瘺、出血等[5]?，F(xiàn)對(duì)我院2008至2018年食管癌放療后食管狹窄行內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù)的12例患者進(jìn)行總結(jié)，以評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù)治療食管癌放療后食管狹窄的療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2008年1月至2018年1月我科收治的食管癌接受放射治療后并發(fā)食管狹窄，通過內(nèi)鏡行食管支架置入術(shù)的12例患者臨床資料，其中男9例，女3例，年齡43～81歲，平均(64.9±11.9)歲。其中食管狹窄并發(fā)食管氣管瘺者3例。所有患者均由病理證實(shí)為鱗癌，上段食管癌3例(25%)，中段5例(41.7%)，下段4例(33.3%)。病灶長度由內(nèi)鏡醫(yī)師通過內(nèi)鏡測得，病灶長度20～120 mm，平均長度為(69.2±32.3)mm。

1.2方法

1.2.1 支架選擇本組患者均采用Z型全覆膜食管支架(江蘇淮安西格瑪公司或山東德爾曼公司)，根據(jù)病變長度選擇不同規(guī)格支架，長度一般超過病灶上下緣各2 cm左右。支架直徑一般選擇16 mm左右。

1.2.2手術(shù)步驟術(shù)前予利多卡因膠漿口服咽喉部局麻，常規(guī)行電子胃鏡檢查，檢查過程中準(zhǔn)確測量食管狹窄處的上下緣距門齒的距離，明確狹窄的程度及范圍。如食管有較多食物殘?jiān)蛞后w潴留，用等滲鹽水反復(fù)沖洗干凈，過程中避免誤吸。電子胃鏡進(jìn)鏡至食管狹窄處，置入導(dǎo)絲后退鏡，使用薩氏擴(kuò)張器擴(kuò)張至胃鏡可順利通過。通過胃鏡檢查再次明確狹窄部位及長度，選擇合適直徑及長度的支架。置入導(dǎo)絲，退出胃鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入食管支架，使用支架定位器定位并釋放支架，支架頭尾兩端均超出病灶2～3 cm。支架置入后保證支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離大于2 cm，以避免支架位置較高壓迫氣管、刺激咽喉部，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，如呼吸困難，甚至窒息。放置支架后再進(jìn)鏡觀察支架位置是否合適，若位置有偏差，可使用支架回收取出鉤調(diào)整位置或者取出重置。

1.2.3術(shù)后處置術(shù)后禁食24 h后囑患者溫涼流質(zhì)飲食，1 d后開始半流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激性飲食。予以抑酸藥及黏膜保護(hù)劑治療3 d。術(shù)后行胸部X線平片檢查明確食管支架所在位置。支架不在位患者再次行胃鏡檢查，調(diào)整支架位置至合適位置。

1.3觀察指標(biāo)比較術(shù)前及術(shù)后吞咽困難改善情況、胸痛評(píng)分，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。使用Stoller分級(jí)法[6]評(píng)估術(shù)前及術(shù)后吞咽困難嚴(yán)重程度：0級(jí)，能正常進(jìn)食；Ⅰ級(jí)，能進(jìn)軟食；Ⅱ級(jí)，能進(jìn)半流質(zhì)；Ⅲ級(jí)，僅能進(jìn)流質(zhì)；Ⅳ級(jí)，不能進(jìn)水。根據(jù)病例資料確定患者術(shù)前及術(shù)后胸骨后疼痛評(píng)分：1分：輕度疼痛，疼痛能忍受，能正常生活，不影響睡眠；2分：中度疼痛，疼痛明顯，疼痛尚能忍受，可正常生活，影響睡眠；3分：重度疼痛，疼痛十分劇烈，不能忍受，不能正常生活，影響睡眠。

2 結(jié) 果

2.1 療效本組12例患者均一次性成功置入支架，食管支架放置成功率100.0%。支架寬度15～18 mm，平均寬度(16.67±0.89)mm，支架長度80～160 mm，平均長度(115.83±26.7)mm。術(shù)前Stoller分級(jí)Ⅱ級(jí)1例(8.3%)，Ⅲ級(jí)5例(41.7%)，Ⅳ級(jí)6例(50.0%)。術(shù)后Stoller分級(jí)Ⅰ級(jí)3例(25%)，Ⅱ級(jí)6例(50%)，Ⅲ級(jí)2例(16.7%)，Ⅳ級(jí)1例(8.3%)。支架置入后Stoller分級(jí)與置入前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.014，P=0.002)。3例合并食管氣管瘺患者瘺口封閉，術(shù)后嗆咳癥狀明顯改善，能順利進(jìn)半流質(zhì)飲食。肺部感染經(jīng)抗感染治療后也很快得以控制，近期療效滿意。

2.2并發(fā)癥食管支架置入術(shù)前及術(shù)后，所有患者均有不同程度胸骨后疼痛。支架置入術(shù)后出現(xiàn)重度胸痛1例(8.3%)、中度胸痛3例(25.0%)、輕度胸痛8例(66.7%)。術(shù)后胸痛評(píng)分(1.42±0.669)與術(shù)前胸痛評(píng)分(1.50±0.674)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.095)。所有患者胸痛癥狀經(jīng)對(duì)癥處理后可有效控制。觀察期間無出血、食管穿孔等并發(fā)癥。

3 討 論

食管狹窄是食管癌放療后常見的并發(fā)癥和死亡原因。食管癌放射治療后，會(huì)發(fā)生放射性黏膜炎癥，組織發(fā)生炎細(xì)胞及成纖維細(xì)胞浸潤，造成受照射部位的食管壁纖維化，使得食管失去正常的彈性功能，進(jìn)而導(dǎo)致放療后的食管狹窄[7]。食管支架治療為食管癌放療后狹窄患者，尤其伴有食管氣管瘺的患者，提供了行之有效的治療方法。支架選擇上一般選擇覆膜支架。覆膜支架能夠快速有效地重建患者進(jìn)食通道，有效地解決食管梗阻癥狀，并能夠防止腫瘤向支架內(nèi)生長引起再梗阻，進(jìn)一步維持通道的長期穩(wěn)定通暢，有利于患者自主地營養(yǎng)攝入，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，具有很高的可行性[8]。對(duì)于合并有食管瘺的患者，覆膜支架不僅能夠維持進(jìn)食通道通暢，還能有效地封閉瘺口，避免消化液和食物通過瘺口進(jìn)入縱隔和呼吸道而引起致命的感染[9-10]。目前食管支架的置入技術(shù)主要有X線監(jiān)視下和內(nèi)鏡下置入兩種方法，通過內(nèi)鏡檢查可直接觀察到食管狹窄患者狹窄段上口的形狀和位置，有利于將導(dǎo)絲直接插入狹窄的孔道，進(jìn)而更安全快速地置入食管支架[11]。因此通過胃鏡下放置食管支架具有操作簡單、創(chuàng)傷相對(duì)較小、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，患者耐受性更好。本研究通過胃鏡引導(dǎo)下食管支架置入治療，所有患者均一次性成功置入食管支架，術(shù)后吞咽困難明顯改善(P=0.002)。合并食管氣管瘺患者瘺口封閉，術(shù)后嗆咳癥狀也有所改善，能順利進(jìn)半流質(zhì)飲食。

但食管支架治療作為一種介入性的治療手段，支架置入術(shù)后存在胸痛、食管瘺、出血等并發(fā)癥[12-13]。食管癌經(jīng)放療后，癌腫處瘢痕明顯，食管壁緊張度高，患者對(duì)疼痛的敏感性增加，痛閾降低，同時(shí)可能伴有放射性食管炎的發(fā)生，這些都會(huì)造成放療后疼痛。在食管支架置入術(shù)后，支架膨脹后對(duì)食管管壁的張力增大、刺激性增強(qiáng)，必定也會(huì)造成胸骨后疼痛。另外，食管癌放療后食管組織脆性增加、腫瘤組織壞死、食管柔韌度降低，加上支架的摩擦刺激，更易發(fā)生食管穿孔及出血[14]。大出血是食管支架術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 常常危及生命，特別在食管癌放療后及食管癌合并食管氣管瘺的患者更容易出現(xiàn)[15]。有研究建議，對(duì)于食管癌放療后狹窄,在減少食管破裂、出血和疼痛方面，較細(xì)的支架有明顯優(yōu)勢[16]。本研究顯示，食管支架置入術(shù)后所有患者均有不同程度疼痛，但術(shù)前及術(shù)后疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.095)。說明食管支架置入并不會(huì)增加食管癌放療后食管狹窄患者的疼痛程度。且本研究中食管支架置入術(shù)后無食管瘺、出血等并發(fā)癥，可能與觀察例數(shù)較少有關(guān)系。

食管支架置入術(shù)只是一種通過機(jī)械方法姑息性、暫時(shí)性緩解食管狹窄的方法，并不能從根本上控制食管腫瘤的生長以及浸潤。但針對(duì)食管癌放療后出現(xiàn)食管狹窄的患者，對(duì)因治療方法有限的情況下，首先考慮解除食管梗阻，建立營養(yǎng)通道，保持良好的營養(yǎng)供應(yīng)，為后期治療提供支持。

綜上所述，胃鏡下置入覆膜食管支架操作簡單、安全，近期臨床療效明顯，是針對(duì)食管癌放療術(shù)后狹窄及合并食管瘺患者的安全有效的治療手段。同時(shí)也應(yīng)關(guān)注治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理，盡量避免出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。