論述腕管綜合征的病理生理基礎(chǔ)及治療

曹縵婷

（牛津布魯克斯大學(xué) 生命與科學(xué)學(xué)院，英國 牛津 OX30BP）

0 引言

腕管綜合征（CTS）是由正中神經(jīng)受壓引起的一種典型的慢性神經(jīng)病變。CTS 的發(fā)病率約為每年每10 萬人中有72 例，女性明顯高于男性[1]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，CTS 在女性中的發(fā)病率是男性的三倍，尤其在絕經(jīng)后的女性中更為常見。CTS 的易感年齡在45-60 歲，31 歲以下診斷為CTS 的患者僅占10%。CTS 通常是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，而不僅僅是神經(jīng)本身的問題。探究腕管綜合征的病理學(xué)，解剖和生理學(xué)機(jī)制以及有效的治療方法在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有重要的意義。

1 病理學(xué)

腕管綜合征的病理機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的過程，作用于腕管的壓力和異常的神經(jīng)牽拉可導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生。壓迫和異常牽拉導(dǎo)致靜脈流出阻塞，從而引起水腫。最終導(dǎo)致缺血和神經(jīng)損傷[2]。

1.1 腕管內(nèi)壓力增加

腕管內(nèi)壓力升高主要是由于周圍神經(jīng)周圍韌帶的病變(結(jié)締組織增多，靈活性降低，壓力增大)。腕管的壓力也會(huì)隨著手腕的運(yùn)動(dòng)而發(fā)生強(qiáng)烈的變化。當(dāng)手腕處于正常位置時(shí)，腕管的平均壓力水平為32mmHg，當(dāng)人們彎曲和伸展手腕時(shí)，腕管的壓力可分別增加到94mmHg 和110mmHg[3]。

1.2 神經(jīng)損傷

脫髓鞘是正中神經(jīng)損傷至關(guān)重要的因素，脫髓鞘的主要原因是神經(jīng)受到反復(fù)的機(jī)械力的作用。當(dāng)壓力遠(yuǎn)高于收縮壓時(shí)，在受壓部位會(huì)發(fā)生局灶性脫髓鞘。此外，脫髓鞘會(huì)向間質(zhì)節(jié)段擴(kuò)散，但不包括軸突，導(dǎo)致神經(jīng)失穩(wěn)。如果長時(shí)間壓迫，進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管系統(tǒng)的血流可能中斷，常伴有血-神經(jīng)屏障的轉(zhuǎn)化，演變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)膜水腫。正因?yàn)槿绱耍o脈充血、缺血和局部代謝改變的有害循環(huán)開始了。如果這種有害循環(huán)持續(xù)一段時(shí)間，最終將導(dǎo)致化學(xué)神經(jīng)炎（chemical neuritis）的發(fā)展[4]。

1.3 缺血性損傷

腕管綜合征與缺血性神經(jīng)病變密切相關(guān)。早期局灶性缺血使神經(jīng)受到損傷。長期肢體缺血可導(dǎo)致神經(jīng)梗死。腕管綜合征的一個(gè)重要因素是早期壓迫阻斷了靜脈流出。在這種因素的影響下，神經(jīng)變得充血和水腫。缺血性損傷分為三個(gè)階段。首先，腔內(nèi)壓力增加。其次，滲漏和水腫導(dǎo)致毛細(xì)血管損傷。最后，動(dòng)脈血流受阻。

1.4 滑膜組織的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)變化

大量的研究使用顯微鏡檢查屈肌腱周圍的滑膜組織和滑膜下結(jié)締組織。腕管綜合征患者滑膜標(biāo)本90%顯示水腫或纖維化。此外，對(duì)腕管綜合征患者的滑膜組織進(jìn)行更詳細(xì)的檢查，發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞密度、膠原纖維大小和血管增生增加，滑膜血管周圍的彈性蛋白含量減少。這些發(fā)現(xiàn)揭示了慢性變性的存在。

由于機(jī)械壓力作用于腕管滑液面上，組織也會(huì)發(fā)生生化變化。若反復(fù)拉伸壓迫肌腱，肌腱基質(zhì)中蛋白多糖含量增加，導(dǎo)致肌腱化生或異常增大。這些因素最終使作用于腕管的壓力增加。

2 解剖學(xué)和生理學(xué)

腕管是由腕骨和屈肌支持韌帶組成的骨纖維管。正中神經(jīng)和9 條屈肌腱(長屈肌腱、4 條趾深屈肌腱和4條趾淺屈肌腱)通過腕管。雖然腕管兩端為開放出入口，但是組織液壓力穩(wěn)定。雖然腕管在解剖結(jié)構(gòu)上不是一個(gè)封閉的空間，但空間狹小，面積有限。因此，任何可能增加腕管內(nèi)容物或降低腕管容量的因素都會(huì)導(dǎo)致正中神經(jīng)的壓力增加[5]。正中神經(jīng)是腕管中最重要的神經(jīng)，長期壓迫引起的神經(jīng)纖維化會(huì)阻礙神經(jīng)的滑動(dòng)。造成神經(jīng)擾亂的損傷會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)和周圍組織變得粘連。

3 治療

3.1 夾板（Splinting）

治療腕管綜合癥最標(biāo)準(zhǔn)和簡單的方法是給病人一個(gè)夾板，使手腕保持在中立的位置，不會(huì)直接壓迫腕管。這樣做的好處是為正中神經(jīng)提供了一個(gè)喘息的機(jī)會(huì)。大量研究表明，夾板對(duì)緩解腕管綜合征、改善腕部功能有顯著作用。

3.2 激光療法（Laser Therapy）

激光治療是治療腕管綜合征重要的非手術(shù)方法之一。低強(qiáng)度激光治療使組織暴露于低水平紅光和近紅外光下。激光治療可在短期內(nèi)改善腕部功能，減輕癥狀的嚴(yán)重程度。此外，還能有效改善感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能[6]。

3.3 工作任務(wù)修改（Modification of work task）

工作因素可能會(huì)引起腕管綜合征的說法至今仍有爭議。然而，人們普遍認(rèn)為經(jīng)常使用手會(huì)增加腕管綜合癥的癥狀?？祻?fù)治療師可以為員工及其雇主提供一些改變工作分配的建議，從而有效緩解輕度和中度腕管綜合癥。人體工程學(xué)可用于工作場所，避免在極端情況下長時(shí)間使用手。在工作中控制手腕的位置是非常重要的。通過調(diào)整工具和工作高度，可以優(yōu)化手腕的位置。還可以調(diào)整手部工具的直徑，以盡量減少手在抓握動(dòng)作時(shí)需要用到的力量。最后，任務(wù)需要多樣化，采用輪換的工作方式，避免重復(fù)的活動(dòng)。此外，要給員工適當(dāng)?shù)男菹r(shí)間。雖然改變工作方式的方法很簡單，但對(duì)控制輕度腕管綜合癥是非常有效的[7]。

3.4 肌腱和神經(jīng)滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)（Tendon and nerve gliding exercise）

標(biāo)準(zhǔn)化的肌腱和神經(jīng)滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以有效控制腕管綜合征的癥狀[8]。利用神經(jīng)和肌腱滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)來引導(dǎo)手指和手腕可以使正中神經(jīng)最大程度的偏移。這樣一來，正中神經(jīng)在腕管中的受壓點(diǎn)可以重新分布，因?yàn)椴煌纳窠?jīng)點(diǎn)暴露在腕橫韌帶下最大的受壓區(qū)域。此外，這種運(yùn)動(dòng)可以通過促進(jìn)正中神經(jīng)的靜脈回流來降低周圍神經(jīng)的壓力[9]。

3.5 皮質(zhì)類固醇注射（Corticosteroid Injection）

腕管腔注射皮質(zhì)類固醇是一種較為安全有效的保守治療方法。雖然類固醇的作用原理尚不完全清楚，但它能有效減輕神經(jīng)、肌腱周圍的炎癥反應(yīng)，減輕組織水腫。然而，皮質(zhì)類固醇會(huì)損傷神經(jīng)纖維和滑膜組織，這些潛在的副作用不容忽視[10]。

3.6 超聲波療法（Ultrasound）

超聲能在短時(shí)間內(nèi)有效抑制腕管綜合征的癥狀。超聲治療在0.5-2.0W/cm2范圍內(nèi)可對(duì)組織產(chǎn)生生物物理效應(yīng)。超聲治療可刺激神經(jīng)傳導(dǎo)，具有抗炎作用，可促進(jìn)神經(jīng)受壓的恢復(fù)。