平板運動負荷試驗Duke 評分聯(lián)合代謝當量對缺血性心臟病診斷預(yù)測的價值分析

李圃睿 趙瑞平（通訊作者） 齊世光

（1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)包頭臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)蒙古 包頭 014040）

（2 包頭市中心醫(yī)院心內(nèi)科 內(nèi)蒙古 包頭 014040）

（3 包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血液科 內(nèi)蒙古 包頭 014030）

伴隨著社會生產(chǎn)及人們生活水平的日益提高，冠心病發(fā)病率逐年增加，已成為死亡的主要原因之一。據(jù)《中國心血管病報告(2018)》顯示,我國心血管疾病(cardiovacular darae CVD)的患病率及病死率呈上升階段[1]。國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，平板運動試驗Duke 評分對判斷冠狀動脈病變程度及評估冠心病預(yù)后具有重要的價值，而以平板運動試驗評出的代謝當量，在表達活動相對能量代謝水平時，不同嚴重程度的冠心病患者，其代謝當量不同，二者聯(lián)合評估可在一定程度上提高對冠心病的診斷。

1.運動負荷試驗病理生理基礎(chǔ)

在運動過程中，氧對于心肌的供應(yīng)是其產(chǎn)生能量的主要來源，而增加冠狀動脈血流量是其增加氧供的主要途徑，運動負荷試驗的目的就是增加心肌的需氧量，觀察患者的冠脈血流供應(yīng)和需要之間是否還處于平衡，如果有一個以上的大支血管管腔狹窄超過75%以上，就會容易出現(xiàn)心絞痛。

心電圖是心臟病患者最常應(yīng)用的檢查方式。但是對于一些嚴重的冠心病患者，在靜坐狀態(tài)下，不會過度的降低心肌耗氧而出現(xiàn)明顯的心肌缺血表現(xiàn)，而一些已有冠脈病變的輕癥患者，在無勞力的情況下，也不會出現(xiàn)明顯的冠狀動脈供血不足的臨床表現(xiàn)或心電圖表現(xiàn)。

2.平板運動試驗的適應(yīng)證、禁忌證和終止點

雖然平板運動負荷試驗引起患病率和病死率的風(fēng)險很低，但是危險性還是存在。其適應(yīng)癥包括對疑似冠心病病人的診斷，或者發(fā)現(xiàn)隱匿型冠心病，對于已確診冠心病的患者進行預(yù)后評估及危險分層，缺血部位的評估，冠狀動脈儲備功能評估[2]；禁忌癥可參考文獻[3]。

3.平板運動負荷試驗對于冠心病的預(yù)測價值

3.1 代謝當量

代謝當量（METs）是以坐位安靜時的能量消耗為基礎(chǔ)，來表達進行各種活動時相對的能量代謝水平。平板運動試驗中通過分析代謝當量值來評估心肺功能。每公斤體重每分鐘消耗3.5 毫升氧氣為1 MET，大概相當于一個人坐位安靜時的每分鐘氧氣消耗量。一個5METs的活動表示運動時氧氣的消耗量是安靜狀態(tài)時的5倍。 Laddu A A 在2015 年所著文章顯示,8MET 可作為評價大多數(shù)冠心病患者的界限[4]。如果女性和男性分別為低于10.7METs 和7.5MET,則會增加冠心病死亡風(fēng)險。而Sousa N 在2013 年所發(fā)的報告表明：適度運動會讓心血管疾病的發(fā)病率和病死率下降40%～50%[5]。

國內(nèi)有研究表明，代謝當量與可能與冠脈狹窄程度有關(guān)，代謝當量高的患者心臟的供氧能力較強，運動能力較好的患者冠脈的側(cè)支循環(huán)比較豐富，冠脈血管口徑也相對較大，其糖類及蛋白的代謝也較強，能明顯使血小板聚集減少[5]，纖溶能力增強[6]，血液粘滯度減輕，且代謝當量高的患者心臟的耐受能力也較強。

國外有研究發(fā)現(xiàn)，不同代謝當量對于冠心病預(yù)測有顯著差異，研究者將達到目標心率的次級量心率患者分為三組，小于7METs，介于7 ～9METs 之間，大等于10METs，通過比較各組患者的冠脈狹窄程度，心肌耗氧量，室壁運動，左室射血分數(shù)，心臟癥狀等，明顯發(fā)現(xiàn)其具有顯著性的差異。但是在臨床工作中，不乏無癥狀但是CT 或者造影顯示冠脈血管狹窄或者僅僅只是運動耐量差本身血管沒有病變的患者，因此，我們不能單純依靠代謝當量來評估患者的冠脈狹窄程度，或者診斷冠心病。

3.2 Duke 評分

平板運動試驗Duke 評分（DTS）是1987 年由美國學(xué)者Mark等根據(jù)Bruce 平板試驗及冠狀動脈造影檢查結(jié)果制定的[7]。一些國外研究也證實，Duke 評分較單一測量ST 段對于冠心病的診斷更加準確，DTS 通過結(jié)合運動時間、ST 段偏移和運動中出現(xiàn)的心絞痛癥狀等因素，可預(yù)測有無冠心病或及其嚴重程度，并且可以評估冠心病患者的預(yù)后。Duke 評分=運動時間（min）－5×ST段偏移－（4×心絞痛指數(shù)）。

ST 段偏移：(任一導(dǎo)聯(lián)ST 段最大凈偏移)（mm），心絞痛指數(shù)：0：運動中無心絞痛，1：運動中有心絞痛，2：因心絞痛需中止運動，根據(jù)Duke 評分可以對患者進行危險分層：低危組：Duke 評分≥+5 分，中危組：Duke 評分+4 ～-10 分，高危組：Duke 評分≤-11 分。

在Leslee J.Shaw 等對2758 例疑似冠心病患者的研究中還證實，平板運動試驗Duke 評分作為一項臨床綜合指標，其與冠脈血流儲備情況即冠狀動脈狹窄程度顯著相關(guān)，中危組的患者較低危組患者患冠心病的風(fēng)險高達2.4 倍；而高危組的患者比低危組患冠心病的風(fēng)險高8.2 倍。其結(jié)果也顯示該評分與冠心病患病率密切相關(guān)[8]。

根據(jù)張顯飛[9]等人的研究證實，Duke 評分與冠狀動脈狹窄程度有良好的相關(guān)性，即評分越低冠脈狹窄程度越重預(yù)后越差，也就是ST 段偏移大，心絞痛指數(shù)高，運動時間短，冠脈病變重。這與國外研究一致，Alvarez[10]等通過研究發(fā)現(xiàn)，Duke 評分對于包括前降支在內(nèi)的雙支病變，三支病變和左主干病變具有很高的特異性和預(yù)測價值。

4.Duke 評分聯(lián)合代謝當量對提高冠心病診斷價值的展望

在臨床實際工作中，不乏會出現(xiàn)平板試驗陰性但冠脈造影或CT 顯示血管彌漫病變的情況，也可能會出現(xiàn)平板陽性但冠脈造影血管正常確診無冠心病，這表明，單純的通過平板運動試驗來判斷心肌缺血的情況是有一定的假陽性率或假陰性率的，代謝當量預(yù)測冠心病目前是國內(nèi)研究的熱點話題,已有研究證明代謝當量與缺血性心臟病預(yù)后的關(guān)系,而平板運動試驗Duke 評分可用于臨床判斷心肌缺血及其嚴重程度，也與冠心病密切相關(guān)，通過對二者聯(lián)合，能對提高冠心病診斷及評估有一定的輔助價值，通過提高非侵入性檢查的診斷價值，進而避免一些不必要的侵入性檢查及治療，在一定程度上對于醫(yī)療設(shè)施匱乏的地區(qū)，例如一些鄉(xiāng)村或基層醫(yī)院，具有很好的輔助，應(yīng)用價值。