康復(fù)外科理念在頭頸腫瘤外科中的應(yīng)用效果

文丨劉超仁（延安大學(xué)西安創(chuàng)新學(xué)院）

康復(fù)外科理念在頭頸腫瘤外科中的應(yīng)用狀況。世界范圍中基本上每年診斷的頭頸腫瘤患者達(dá)到650000例，在這些患者中有20%-30%的人員會出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。在科學(xué)技術(shù)不斷升級與發(fā)展的大背景下，放化療技術(shù)也更為先進(jìn)，現(xiàn)有情況下頭頸腫瘤的治療方式也開始由傳統(tǒng)手術(shù)向放、化療結(jié)合的早期治療方向轉(zhuǎn)化，以更好地保留器官功能。不過即便如此依然有很多患者不得不接受手術(shù)治療。

頭頸腫瘤外科手術(shù)會對患者造成較大的創(chuàng)傷，且術(shù)后需要較長的時間恢復(fù)，從理論上來看，康復(fù)外科理念在該領(lǐng)域的應(yīng)用具有較好前景，但是從世界范圍來看，這一理念并沒有得到大量運用。主要原因在于頭頸腫瘤患者存在獨有臨床癥狀以及圍術(shù)期管理等特點。并且這一理念的臨床證據(jù)有限，導(dǎo)致其運用受到了限制，要想借鑒其它領(lǐng)域中該理念的成功經(jīng)驗構(gòu)建獨立的康復(fù)外科理念流程與體系面臨較大的困難。如一些頭頸腫瘤患者因為多種復(fù)雜原因而出現(xiàn)吞咽困難的情況，很多醫(yī)生對患者使用嗎啡藥物陣痛，但是縮短進(jìn)食時間等康復(fù)性方式并沒有得到廣泛運用。頭頸手術(shù)不用腸道準(zhǔn)備，早期下床活動不會受到較大障礙，與腹部外科患者比較來看，頭頸手術(shù)患者不會面臨較大的排尿障礙，所以導(dǎo)尿管留置時間較短。不過氣管切開面臨諸多早期管理風(fēng)險，也使得圍術(shù)期管理面臨較多的復(fù)雜性。這也凸顯出康復(fù)外科理念在頭頸腫瘤外科中應(yīng)用的重要性。

康復(fù)外科理念在頭頸腫瘤外科中的應(yīng)用效果

康復(fù)外科理念在各個專業(yè)臨床應(yīng)用中存一定的共通性，頭頸外科可以借鑒其它領(lǐng)域的康復(fù)外科圍手術(shù)期干預(yù)措施，如血栓預(yù)防、圍術(shù)期營養(yǎng)、術(shù)前宣傳等，且頭頸腫瘤術(shù)后患者康復(fù)存在自身獨有的特征，優(yōu)化措施運用沒有充足的醫(yī)學(xué)證據(jù)，當(dāng)前依然處于探索過程中。其具體應(yīng)用效果如下：

（1）多學(xué)科會診。因為頭頸腫瘤手術(shù)具有較高的復(fù)雜性，所以實施多學(xué)科會診是十分必要的，治療過程涉及到化學(xué)治療、放射治療、手術(shù)等多方面。現(xiàn)有情況下，越來越多的證據(jù)表明，多學(xué)科會診可以促進(jìn)頭頸腫瘤患者生存率的提升。為了深入分析這一內(nèi)容，學(xué)者Friedland等選擇726例頭頸腫瘤患者進(jìn)行了觀察，對其五年生存率進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)多學(xué)科會診患者要比沒有應(yīng)用多學(xué)科會診的患者有較長的生存率。

（2）術(shù)后進(jìn)食。在喉切術(shù)手術(shù)中，如果不注意的話，患者很容易出現(xiàn)咽瘺的情況，對此大部分患者從切除手術(shù)的第7-10天開始經(jīng)口進(jìn)食，雖然這種方式與醫(yī)學(xué)證據(jù)不符，但是根據(jù)臨床經(jīng)驗和相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，早期經(jīng)口進(jìn)食能夠促進(jìn)患者營養(yǎng)情況的改善，幫助患者降低住院時日。有學(xué)者針對喉切除患者開展了經(jīng)口進(jìn)食臨床實驗，最終發(fā)現(xiàn)早期經(jīng)口進(jìn)食患者中只有6.7%的患者會發(fā)生咽瘺，而晚期經(jīng)口進(jìn)食患者中則有10%會發(fā)生咽瘺。

（3）術(shù)區(qū)切合愈合情況。現(xiàn)有情況下沒有證據(jù)證明任何特殊的輔料對于切口愈合有明顯的治療效果。部分文獻(xiàn)顯示局部抗菌輔料能夠減少手術(shù)區(qū)的感染。對于手術(shù)治療患者來說，對其進(jìn)行積極引流是較為重要的，能夠降低很多并發(fā)癥的發(fā)生。且可以在復(fù)雜的游離皮瓣修復(fù)部門、頸部切口部位等運用負(fù)壓引流，在皮膚移植區(qū)域運用水膠體敷料，都可以取得更好的效果。

（4）圍術(shù)期陣痛?？茖W(xué)控制頭疼有助于頭頸腫瘤手術(shù)患者快速康復(fù)，術(shù)后持續(xù)疼痛會激活垂體-腎上腺軸引發(fā)免疫抑制，從而會導(dǎo)致患者感染的概率增加，并且還會導(dǎo)致傷口愈合得到延遲。疼痛評估是對疼痛部位及緩解或者加重疼痛的因素，學(xué)者Anderson等對這一內(nèi)容研究發(fā)現(xiàn)，在疼痛控制中評估缺乏是主要障礙。良好的疼痛評估應(yīng)當(dāng)具備形式和時間上的標(biāo)準(zhǔn)，要對每次干預(yù)之后的疼痛進(jìn)行再次評估，這不僅能夠?qū)Ω深A(yù)的有效性進(jìn)行動態(tài)觀察，而且還能夠?qū)χ雇床呗赃M(jìn)行實時調(diào)整，取得更好的效果。多模式陣痛能夠降低麻醉藥物的使用，還能夠穩(wěn)定持續(xù)對疼痛進(jìn)行控制，降低患者術(shù)后惡心的情況，促進(jìn)其更好地下床活動。根據(jù)相關(guān)對照試驗信息發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)麻醉時預(yù)防靜脈應(yīng)用對乙酰氨基酚能夠降低患者術(shù)后對阿片類藥物的應(yīng)用，還可以幫助患者早日出院。

（5）氣管切開。對于頭頸腫瘤患者來說，做好氣道管理是十分重要的，包括出血、皮瓣腫脹、口咽水腫等早期術(shù)后階段和后期吞咽康復(fù)階段。氣管切開能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，不過可能會導(dǎo)致患者住院時間被延長。拔管時間則要通過堵管試驗來確定。在拔管之后手術(shù)封閉氣管切開口能夠促進(jìn)患者快速康復(fù)，部分信息現(xiàn)實其能夠幫助患者降低住院時間，促進(jìn)患者吞咽功能的快速恢復(fù)。

（6）導(dǎo)尿。在術(shù)后對患者進(jìn)行持續(xù)導(dǎo)尿，可能會引導(dǎo)5%到43%的患者發(fā)生尿路感染，還可能會引發(fā)其它的并發(fā)癥，加劇住院時日?；颊甙l(fā)生尿路感染與住院時日存在較為緊密的關(guān)系，雖然頭頸腫瘤手術(shù)患者導(dǎo)尿有關(guān)的研究資料不多，但是通過對其它領(lǐng)域隨機(jī)對照研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，更短時間的導(dǎo)尿能夠在很大程度上降低尿路感染，并降低患者的住院時日。最好在術(shù)后24小時內(nèi)拔管，解除導(dǎo)尿，這有助于患者更早地進(jìn)行主動排尿，促進(jìn)其早日下床活動。