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    單兆偉從“情志三郁”辨治慢性腹瀉經(jīng)驗

    2020-12-03 18:13:48鮑若冰徐藝
    中國中醫(yī)藥信息雜志 2020年7期
    關鍵詞:疏肝情志氣機

    鮑若冰,徐藝

    南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029

    臨床上,慢性腹瀉常纏綿難愈,治療棘手。南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院單兆偉教授為全國名中醫(yī),師承孟河醫(yī)派傳人張澤生,在脾胃病理論、臨床和科研領域造詣頗深,臨證數(shù)十載,對慢性腹瀉的診療有著豐富的臨床經(jīng)驗。單老認為,慢性腹瀉屬心身疾病范疇,其發(fā)病與情緒、心理等因素密切相關?!度驑O一病證方論·泄瀉敘論》即指出泄瀉由情志內(nèi)傷所致者稱為“郁證性泄瀉”。單老受《景岳全書》“情志三郁”學說啟發(fā),將其與郁證性泄瀉聯(lián)系,形成對郁證性泄瀉獨特的辨治體系,認為郁證性泄瀉的治療可從“解郁”立論,并自擬柴參解郁湯,臨證每獲良效。筆者有幸隨診,習得一二,現(xiàn)淺述如下。

    1 “情志三郁”立根本

    1.1 理論淵源

    受朱丹溪“六郁”學說啟發(fā),張景岳提出“情志病”病名,指出情志之郁與五氣之郁不同,并突破“七情”理論而創(chuàng)立“情志三郁”理論,“凡五氣之郁,諸病皆有,此因病而郁。至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也。蓋一曰怒郁,二曰思郁,二曰憂郁”(《景岳全書》)。此外,張景岳認為情志之郁并非皆為實證,或有因?qū)嵵绿?、虛中夾實或純虛無實者,臨證當細辨之。

    1.2 “郁”說泄瀉

    《三因極一病證方論·泄瀉敘論》“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動,臟氣隔絕,精神奪散,必致溏泄,皆內(nèi)所因”,指出了泄瀉的情志致病因素復雜多樣,前人治療多以運脾化濕為法。但對郁證性泄瀉,單老認為其病位在腸,與肝、脾、心三臟密切相關,病因以情志不暢為首,兼有飲食不節(jié)、起居不慎等,病機雖復雜,但總為情志失調(diào),氣機不利,腸腑功能失司,清濁不分。治療上,單老從怒郁、憂郁、思郁入手,立抑肝、健脾、寧心之法,隨證化裁,各施其治。

    2 辨證“解郁”治泄瀉

    2.1 抑肝木,平怒郁

    怒為肝之志,怒則肝失疏泄,氣機不調(diào),橫逆犯脾;脾胃為樞紐,主司氣機升降調(diào)和,若脾胃之氣受肝氣所擾,則氣機升降失調(diào),可見腹痛瀉下,情緒激動后尤甚,瀉時伴腹鳴腹脹、噯氣、兩脅不舒、舌紅、脈弦等,臨床多見于膽囊切除術(shù)后腹瀉患者。究其病因,單老認為此類患者素有肝失疏泄、肝膽失和的病理基礎。《脈經(jīng)》曰:“肝之余氣,泄于膽,聚而成精?!备文懟楸砝?,肝司疏泄,膽儲精汁,肝之疏泄正常,則膽汁藏泄有度。膽囊切除術(shù)后患者膽汁無以存儲,肝之疏泄失職,橫逆犯脾,致脾之運化失司,水谷不化,發(fā)為泄瀉。故當從肝論治,以疏肝解郁為要,兼以健脾滲濕。

    2.2 實脾土,消憂郁

    《靈樞·本神》有“脾憂愁不解則傷意”。脾位于中焦,主中氣,藏營舍意,憂慮過多,中焦之氣受遏則意不伸,故發(fā)為郁。臨床常表現(xiàn)為瀉下時作、便質(zhì)溏黏,不思飲食,面色萎黃,倦怠乏力,舌淡、邊有齒痕,苔膩等,多見于腹瀉型腸易激綜合征患者。此類患者脾胃素虛,運化無力,氣機壅滯,故水谷不化,反為濁氣,聚而生濕,脾喜燥而惡濕,濕邪困脾則進一步壅滯脾胃氣機,終致脾虛濕困而生泄瀉,故單老認為憂郁泄瀉當以脾虛濕盛為主要病機。治療多從培補中土、調(diào)暢氣機、化濕止瀉入手。

    2.3 統(tǒng)心神,除思郁

    《類經(jīng)》云:“心為五臟六腑之大主……思動于心則脾應……此所以五志惟心所使也?!眴卫险J為,五志皆為心所主,思郁以心動妄思為本,思則氣結(jié),氣機壅滯,中焦轉(zhuǎn)樞不利;又心與小腸相表里,思慮太過,心失所養(yǎng),則小腸清濁不分,水谷濁粕俱下,發(fā)為思郁泄瀉。思郁致瀉者常見大便溏薄、焦慮不安、神煩心悸、寐淺易驚等,多見于精神壓力較大者,其思慮過度,心神凝聚,氣留而不行?!毒霸廊珪分赋?,因情而病者“尤當以持心為先”,或清其心,或釋其思,祛除其病源。故思郁為病者,治當以養(yǎng)心解郁為法,兼顧健脾,佐以運化。對單純性功能性腹瀉患者,單老多以此法辨治。

    3 “柴參解郁”治“三郁”

    根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,單老總結(jié)出郁證性泄瀉以情志不暢為主因,導致氣機不利,臟腑運化傳導失常的特點,自擬柴參解郁湯用于治療郁證性泄瀉。藥物組成:柴胡10 g,黨參15 g,麩炒白術(shù)15 g,炒白芍15 g,防風10 g,茯苓12 g,麩炒薏苡仁15 g,蓮子10 g,合歡皮12 g,炙甘草4 g。方中柴胡疏肝解郁、升陽舉陷,黨參補中益氣、健脾和胃,二者共為君藥,麩炒白術(shù)健脾補中,炒白芍柔肝緩急止痛,配防風能散肝郁、疏脾氣,茯苓健脾安神,四藥相合,可補脾滲濕而止瀉,柔肝理氣而止痛,使脾健肝柔,痛瀉自止。方中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草乃四君子湯之義,具有補脾胃之氣功效,所謂“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。配以薏苡仁之甘淡、蓮子之甘澀,助白術(shù)健脾,又能滲濕而止瀉;合歡皮解郁寧心。全方乃肝、脾、心三臟同治,補其虛,除其濕,行其滯,調(diào)其氣,和脾胃,則諸癥自除。

    4 審證求因巧用藥

    單老認為,怒郁致瀉病機以肝氣郁結(jié)為先,故組方多配伍香附、延胡索、合歡花、玫瑰花、綠萼梅等行氣疏肝之品,尤其喜用花類藥,常囑患者泡茶頻飲。蓋因花類藥質(zhì)輕氣香,辛散升浮,輕靈活潑,可助肝氣升發(fā),使之疏泄有司。疏肝之品與健脾之味共伍,則可抑肝木、扶脾土、平怒郁,以治怒郁之泄瀉。

    憂郁致瀉者以中土不健為主,憂慮多愁常是疾病反復發(fā)作的誘因,治宜從培補中土著手,以實脾土、消憂郁。然脾胃不足,則肝氣來犯,故治以健脾益氣同時當酌加疏肝柔肝之品,如香附、柴胡、郁金等。此外,單老常建議此類患者勤做提肛運動,利于升提中氣,亦可改善肛門括約肌功能。

    思郁致瀉者常由思慮過多、損傷心脾氣血所致,治當以寧心解郁、補益氣血為要,藥用遠志、益智仁、人參、黃芪、石菖蒲等,治心之余當兼顧健脾疏肝,使氣機調(diào)暢,氣血健旺,脾胃健運,則泄瀉自止。另囑患者時常按逆時針方向撫摩腹部,有輔助止瀉之效,亦可行針刺則效果甚佳。此外,對患者心理調(diào)護亦十分重要。單老認為,治療本病不能僅依賴藥物,由于本病以情志為致病主因,故調(diào)暢情志應為重要的手段,需囑患者暢情志、調(diào)飲食、慎起居,使其知曉保持生活作息、情緒平穩(wěn)對病情緩解大有裨益。

    5 典型病例

    患者,女,63 歲,退休工人,2018 年3 月9 日初診。3 年前,患者因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù),術(shù)后腹瀉時作,飲食不慎、受涼或情緒激動后易發(fā),外院門診查腸鏡示“慢性結(jié)腸炎”,曾服枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊、復方谷氨酰胺腸溶膠囊,效果不佳。3 d 前受涼后腹瀉又作、日行5~6 次,伴腹痛腹鳴,便后緩解,無黏液膿血。平素性情急躁,多慮,畏寒,納少,夜寐淺易醒,小便調(diào)。舌紅、邊有齒痕,苔白膩,脈弦細。中醫(yī)診斷:泄瀉(肝脾不調(diào)證),治以疏肝健脾止瀉。擬方:柴胡10 g,黨參15 g,麩炒白術(shù)15 g,炒白芍15 g,防風6 g,茯苓15 g,炒薏苡仁15 g,蓮子10 g,合歡皮10 g,合歡花6 g,綠萼梅6 g,玫瑰花6 g,醋香附10 g,延胡索10 g,干姜3 g,百合15 g,酸棗仁15 g,炙甘草3 g。14 劑,每日1 劑,水煎服。

    2018 年3 月23 日二診:藥后大便日行3 次、質(zhì)稀,畏寒好轉(zhuǎn),腹痛不顯,夜寐欠安。守方去延胡索,繼服14 劑善后。按:本案患者素有膽囊疾病,平素性情急躁。患者肝木旺盛,肝膽互為表里,行膽囊切除術(shù)后膽汁藏泄失職,故肝之疏泄失常;加之平素思慮較甚,損傷心脾,土虛木侮,終致泄瀉纏綿反復。本案實為怒、憂、思三郁兼夾,肝、脾、心三臟同病而致瀉。因素日畏寒,受涼后易瀉,故以柴參解郁湯加干姜溫脾暖胃;醋香附、延胡索合柴胡可助行氣疏肝,配伍合歡花、綠萼梅、玫瑰花增強疏肝解郁之效;另予酸棗仁、百合等安神助眠,佐健脾藥補益心脾氣血。全方藥性溫和,肝、脾、心三臟同調(diào),共奏解郁止瀉之效。

    6 小結(jié)

    單老基于張景岳“情志三郁”理論,與臨床郁證性泄瀉相結(jié)合,從怒、憂、思三種情志切入,自擬柴參解郁湯用藥輕靈,以調(diào)理氣機為要,促進脾胃之升降、肝氣之條達、心氣之統(tǒng)帥,以期陰平陽秘,恢復五臟六腑之職,通過“解郁”而達“止瀉”之效。單老將經(jīng)典理論與臨床實際充分結(jié)合,使其發(fā)揮運用于脾胃病的治療,為我們傳承古籍之經(jīng)典、領悟中醫(yī)學之精髓并巧妙運用于臨床實踐起到引領作用。

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