手外傷病例指端缺損的急診修復(fù)的策略

羅旭超 ，劉安銘，吳健，鄒永根★，魏慶宇，耿大毛，羅東博，羅東遷，羅聯(lián)峰

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 手外科，四川 瀘州 646000；2.四川省瀘州市江陽(yáng)區(qū)通灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院，四川 瀘州 646000；3.陜西省咸陽(yáng)市秦都區(qū)馬莊鎮(zhèn)羅家骨科診所，陜西 咸陽(yáng) 712000）

0 引言

臨床手外傷中指端缺損傷是常見(jiàn)病、多發(fā)病，致殘率極高，處理不好常會(huì)造成截指、骨外露、鉤甲、神經(jīng)瘤關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥。2008 年3 月至2018 年3月，對(duì)本院接收的264 例指端缺損患者實(shí)施多種手術(shù)方法急診修復(fù)治療，取得了理想的效果?，F(xiàn)對(duì)具體情況進(jìn)行如下分析。

1 臨床資料

患者中167 例為男性，97 例為女性。年齡最小為3 歲，最大為80 歲，平均41 歲。受傷部位：拇指31 例，食指70 例，中指63 例，環(huán)指55 例，小指45 例。表1 為缺損分型。缺損范圍0.5 cm×0.3 cm-4.0 cm×2.5 cm。均為急診手術(shù)，一期修復(fù)。受傷與手術(shù)時(shí)間間隔10 min-10 h。20 例采取保守治療清創(chuàng)后包扎；31 例為游離植皮覆蓋；143 例采取局部皮瓣(推移皮瓣、鄰指皮瓣、V-Y 皮瓣、U-Y 皮瓣、大小魚(yú)際皮瓣和腹部皮瓣等)修復(fù)；8 例為殘端修整；帶血管或神經(jīng)蒂島狀皮瓣(食指背側(cè)島狀皮瓣，掌背皮瓣，掌背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，中、環(huán)指指固有動(dòng)脈島狀皮瓣，指背筋膜皮瓣)修復(fù)53 例；游離足第一、第二趾甲瓣移植9 例。以上方法均以覆蓋創(chuàng)面，修復(fù)重建為目的。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪210 例患者，隨訪時(shí)間最短的為半年，最長(zhǎng)2 年，平均15 個(gè)月。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[11]，隨訪8 例采用保守治療的患者，均成活，6 例優(yōu)，良、可各1 例；全厚皮片31 例均成活，對(duì)29 例進(jìn)行隨訪，26 例為優(yōu)，良2 例，差1 例；局部皮瓣修復(fù)術(shù)后壞死143 例，隨訪116 例，其中優(yōu)64 例，良28 例，可16 例，差8 例；殘端修整8 例，優(yōu)7 例，良1 例。帶血管或血管蒂島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后壞死53 例，隨訪40 例，優(yōu)21 例，良15 例，可4 例；游離第一、二趾甲瓣移植修復(fù)隨訪9 例，優(yōu)6 例，良3 例?；颊邔?duì)于手術(shù)效果的滿(mǎn)意率為90%，不滿(mǎn)意率為10%。

3 討論

指端缺損傷是手外傷中的常見(jiàn)多發(fā)病，致殘率極高，處理不好常會(huì)造成截指、骨外露、鉤甲、神經(jīng)瘤關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥。臨床實(shí)踐證明，早期進(jìn)行手術(shù)對(duì)創(chuàng)面加以封閉以及加強(qiáng)功能鍛煉有利于患者日后功能的恢復(fù)[1]。

根據(jù)損傷情況可以把指端分成4 個(gè)區(qū)[2]：遠(yuǎn)節(jié)指骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)為第1 區(qū)，甲床不受累及；甲床為第2區(qū)；甲基質(zhì)為第3區(qū)，該區(qū)域受傷后，指甲會(huì)彎曲變形；遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)附近為第4 區(qū)。進(jìn)行指端缺損治療時(shí)，要盡可能實(shí)現(xiàn)一期覆蓋創(chuàng)面、修復(fù)功能缺損和長(zhǎng)度外形缺損，從而使指端痛感消失，恢復(fù)正常感覺(jué)。

修復(fù)方法：殘端修整傳統(tǒng)方法，除患者強(qiáng)烈要求外基本棄用。第1 區(qū)表淺并＜1cm2的損傷適宜采用保守治療，但是否能夠取得最佳效果并不確定。如第1 區(qū)創(chuàng)面血供良好且不是主要功能指損傷可采用全厚皮片。幾種皮瓣的血供特點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)：①V-Y推進(jìn)皮瓣血供來(lái)源于柱狀脂肪層內(nèi)的毛細(xì)血管下滋養(yǎng)血管，操作簡(jiǎn)單但推移范圍較小，約0.5-0.8cm。雙側(cè)固有動(dòng)脈為雙側(cè)V-Y 推進(jìn)皮瓣的血供來(lái)源，皮瓣含有神經(jīng)，能夠恢復(fù)良好的感覺(jué)，指端經(jīng)修復(fù)后有較好的外形，但是推移范圍非常有限，對(duì)于比較大的創(chuàng)面很難修復(fù)。②指背筋膜皮瓣的血供是由指固有動(dòng)脈在手指近節(jié)中1/3 平面以遠(yuǎn)向指背側(cè)發(fā)出的分支[5]，指的固有神經(jīng)也向指背發(fā)出了多個(gè)分支，這些分支和受區(qū)創(chuàng)面的固有神經(jīng)吻合，促使皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)。因指背面積有限，皮瓣的面積也有限，只能修復(fù)較小創(chuàng)面。③雙側(cè)固有動(dòng)脈間的吻合支為指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣[6]的血供來(lái)源，如果一側(cè)動(dòng)脈在近端斷離,皮瓣通過(guò)這些吻合獲得逆行血供。但犧牲指固有動(dòng)脈，缺點(diǎn)明顯。④第二、三掌背動(dòng)脈起源于橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、骨間掌側(cè)動(dòng)脈腕背支，在各骨間背側(cè)肌表面走行，行至近節(jié)指骨基底分成兩條指背動(dòng)脈達(dá)各指近節(jié)比鄰緣背側(cè)，在指蹼處與掌側(cè)指總動(dòng)脈或分支有一恒定的吻合支相連，在皮下形成了豐富的血管網(wǎng)。穿出點(diǎn)距指蹼遠(yuǎn)側(cè)皮緣約1.5 cm。而且可以攜帶復(fù)合組織修復(fù)指端缺損。相比于傳統(tǒng)的腹部皮瓣或游離皮瓣，該手術(shù)一次即可完成，且操作起來(lái)很容易[3-7]；皮瓣內(nèi)有知名血管存在，合適病例還可以選用復(fù)合組織瓣移植，但轉(zhuǎn)移距離較遠(yuǎn)，掌背側(cè)留有明顯疤痕，影響其應(yīng)用。⑤游離微型皮瓣、第一、二趾甲瓣攜帶拇趾腓側(cè)動(dòng)脈及趾背靜脈神經(jīng)等，可以一期完成對(duì)指端缺損的修復(fù)，達(dá)到功能重建，形態(tài)重建。但游離移植手術(shù)操作難度較大，犧牲足部結(jié)構(gòu)，適用于對(duì)手指功能、外觀要求較高的人群，對(duì)術(shù)者的要求同樣極高。

術(shù)中需注意嚴(yán)謹(jǐn)甄別手術(shù)適應(yīng)證。從術(shù)者自身出發(fā)設(shè)計(jì)：熟練、簡(jiǎn)單、安全、修復(fù)效果好的皮瓣。從患者角度出發(fā)：交代各種皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者依據(jù)自身情況選擇[8-10]。

總之，手外傷中指端缺損極為常見(jiàn)，修復(fù)的方法多種多樣。我們總結(jié)了三個(gè)依據(jù)：依據(jù)患者要求，進(jìn)行手術(shù)；依據(jù)傷情選擇手術(shù)適應(yīng)證；依據(jù)術(shù)者自身能力，選擇手術(shù)方式。