一例左手部截肢行右乳癌術(shù)后左上臂PICC 置管患者血栓預(yù)防的個案護(hù)理

劉虎林

（山西白求恩醫(yī)院 030032）

PICC 為由外周靜脈向中心靜脈進(jìn)行留置的導(dǎo)管，其一般設(shè)置在肘前部。[1-2]PICC 置管在臨床中的使用是十分必要的，其方便對患者進(jìn)行反復(fù)的輸液操作，[3]并且能夠有效減少多次反復(fù)的穿刺為患者帶來的一系列痛苦。PICC 置管后常見的并發(fā)癥有血栓，常規(guī)置管后會宣教患者術(shù)側(cè)做握拳運動，以預(yù)防血栓風(fēng)險，但患者不能做握拳運動時，應(yīng)針對此類患者的情況，對其進(jìn)行針對性的PICC 置管側(cè)護(hù)理的肢體鍛煉，以降低PICC 穿刺術(shù)后發(fā)生血栓對于患者的影響。

1 病例介紹

患者，女性，45 歲，19 年6 月因右乳癌入本院治療，完善相關(guān)檢查后，患者行右乳癌改良根治術(shù)，多年前因車禍左側(cè)手部截肢，術(shù)后由于化療，行左上臂PICC 穿刺術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理重點PICC 穿刺術(shù)后，患者易發(fā)生血栓、置管側(cè)感染等不良反應(yīng)及并發(fā)癥，對于患者的預(yù)后產(chǎn)生了不同程度的不良影響[4]。因此，本次護(hù)理重點在于采用肢體鍛煉的護(hù)理方式預(yù)防患者行PICC 穿刺術(shù)后的血栓形成。

2.2 護(hù)理過程 肢體鍛煉:PICC 穿刺術(shù)后采用有效的護(hù)理方式能夠抑制血栓形成，但因患者左側(cè)斷手，無法用傳統(tǒng)握拳方式進(jìn)行肢體鍛煉[5]。但是，如果不采取肢體鍛煉的方式進(jìn)行護(hù)理，其患者有引發(fā)血栓的幾率。因此，護(hù)理人員采用被動肢體鍛煉方法對患者左臂前段進(jìn)行康復(fù)活動。鍛煉方法如下：術(shù)后一日開始使用血壓計對患者左臂前段進(jìn)行肢體鍛煉，每次充氣到45mmhg 后放開，連續(xù)操作30 分鐘為一次，每日四次，每天總時長兩小時，實驗周期為126 天。

3 結(jié)果

對該患者進(jìn)行肢體鍛煉護(hù)理126 天后，行血管彩超示，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)術(shù)后血栓。

4 討論

深靜脈血栓形成是外科手術(shù)后早期的并發(fā)癥之一。有研究顯示，骨科、普外科術(shù)后DVT 的發(fā)生率為10%～63%。且近年來，深靜脈血栓形成有逐漸增加的趨勢，血栓的形成嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理壓力，嚴(yán)重者可危及患者生命。DVT 形成的臨床特點及治療的特殊性決定了其護(hù)理工作的特殊性，有研究指出，有效促進(jìn)下肢靜脈血流是可以通過護(hù)理工作進(jìn)行干預(yù)的[6]。所以，正確認(rèn)識患者術(shù)后DVT 的發(fā)生原因，采取積極有效的預(yù)防、護(hù)理措施，最大程度地保障手術(shù)安全并獲得治療效果，是外科護(hù)理的重要工作之一。

PICC 穿刺術(shù)后，患者易發(fā)生血栓、置管側(cè)感染等不良反應(yīng)及并發(fā)癥，對于患者的預(yù)后產(chǎn)生了不同程度的影響。患者右側(cè)行右乳癌改良根治術(shù)，左側(cè)因車禍斷手，身體情況不容樂觀，較普通人而言患病幾率有所升高，一旦其發(fā)生血栓及感染等并發(fā)癥，將影響患者預(yù)后，并有留下后遺癥的可能。因此，因患者右側(cè)行右乳癌根治術(shù)，左側(cè)車禍斷手并行左側(cè)PICC 穿刺術(shù)，為預(yù)防血栓形成，對患者置管前臂進(jìn)行被動鍛煉，使用血壓計對患者左臂前段進(jìn)行肢體鍛煉，每次充氣到45mmhg 后放開，連續(xù)操作30 分鐘為一次，每日四次，每天總時長兩小時，實驗周期為126 天。結(jié)果表明患者未發(fā)生血栓。實驗結(jié)果表示使用血壓計每次充氣45mmhg 一天一千次對患者置管前臂進(jìn)行被動鍛煉，有助于預(yù)防患者行PICC 穿刺術(shù)后的血栓產(chǎn)生。

本次個案護(hù)理護(hù)理人員考慮到了患者的實際情況，為患者采用了血壓計充氣的方法進(jìn)行肢體鍛煉，在患者能夠承受的范圍之內(nèi)，降低了患者引發(fā)血栓的可能。實驗結(jié)果也表明，在此患者接受肢體護(hù)理后，其并未發(fā)生血栓。但是，本次個案護(hù)理僅涉及到一位患者的護(hù)理，案例較少，不能夠表明其血壓計充氣的肢體鍛煉方法能夠較好的在臨床護(hù)理領(lǐng)域進(jìn)行大范圍的推廣。

早在1946 年，Virchow 就提出靜脈壁損傷、血液流速緩慢和血液凝固性增加是造成靜脈血栓形成的3 大要素。首先，PICC 導(dǎo)管的穿刺和留置均可造成對血管壁的損傷，從而引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥；其次，導(dǎo)管在血管內(nèi)的留置在一定程度上減緩了血流的速度；與此同時，由患者自身疾病而造成的凝血功能的改變，都形成了有利于血栓形成的狀態(tài)[7]。目前影響PICC 相關(guān)性血栓形成的危險因素存在較大爭議，但大致可以歸為以下三大類：（1）個體因素。已知的影響PICC 相關(guān)性血栓形成的個體因素主要包括患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)等，護(hù)理方法是否有效與患者自身狀況是否良好有著較大程度的關(guān)聯(lián)，身體健全的患者有一定的可能并不適用本次使用的護(hù)理方式。（2）醫(yī)源性因素。主要包括導(dǎo)管的置管部位、導(dǎo)管尖端位置、穿刺時和置管后調(diào)整次數(shù)、手術(shù)以及所使用的藥物如化療藥或高滲性藥物等。（3）導(dǎo)管相關(guān)因素。

從上述PICC 凝血導(dǎo)致的相關(guān)型血栓形成的危險因素研究可以發(fā)現(xiàn)，在本實驗當(dāng)中，護(hù)理方法是否有效與患者自身狀況是否良好有著較大程度的關(guān)聯(lián)，身體健全的患者有一定的可能并不適用本次使用的護(hù)理方式。因此，綜上所述使用血壓計對患者左臂前段進(jìn)行肢體鍛煉的方式在本次護(hù)理當(dāng)中是行之有效的。希望護(hù)理人員在處理與本案例患者相關(guān)的情況時，能夠參考本次案例中使用血壓計對患者左臂前段進(jìn)行肢體鍛煉的護(hù)理方式，幫助患者減少引發(fā)血栓等并發(fā)癥的幾率。