淺談重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)護(hù)理安全保障

蔡麗

（宜賓市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 宜賓，644000）

患者安全屬于世界不同地區(qū)和醫(yī)療組織所需解決和面對(duì)的問(wèn)題，護(hù)理安全已經(jīng)開(kāi)始成為患者安全的重要保障。重癥醫(yī)學(xué)科( I CU) 收治的大部分都是急危重癥患者， 疾病類(lèi)別多，同時(shí)出現(xiàn)不良護(hù)理事件后的可彌補(bǔ)性偏差， 病房主要為隔離病房， 該怎樣確保入住ICU 患者的護(hù)理安全,也是患者家屬非常關(guān)心的問(wèn)題。

1.ICU 護(hù)理的概述

ICU 具體就是重癥監(jiān)護(hù)室，也可以叫做監(jiān)護(hù)病房綜合治療室，治療以及康復(fù)都是同步進(jìn)行，提供最良好的護(hù)理，術(shù)后早期康復(fù)等方面的服務(wù)。隨著醫(yī)療以及康復(fù)等專(zhuān)業(yè)的協(xié)同發(fā)展，醫(yī)院管理體制的改良發(fā)生的集現(xiàn)代化醫(yī)療以及康復(fù)技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。其通過(guò)重大手術(shù)麻醉后患者的監(jiān)護(hù)，搶救等都在重癥監(jiān)護(hù)室完成。所以重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士責(zé)任非常艱巨，護(hù)理工作的質(zhì)量直接影響到患者病情的預(yù)后效果。該怎樣預(yù)防和處理ICU 護(hù)理中暴露出的不足，也就具有非常重要的臨床價(jià)值。

2.IUC 護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的不足以及缺陷

首先對(duì)患者限制不合理，一些清醒的患者，因?yàn)樽陨頍o(wú)法忍受呼吸機(jī)，出現(xiàn)擅自拔管的情況。所以護(hù)理人員必須對(duì)患者進(jìn)行一定程度的制約，限制其活動(dòng)范圍，譬如只能進(jìn)行床上活動(dòng)。如果因?yàn)榧s束不合理發(fā)生患者拔管，必須實(shí)施二次插管，此問(wèn)題通常而言，問(wèn)題非常突出。如果沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在一定程度上會(huì)直接威脅到患者生命安全。其次就是同吸痰具有關(guān)聯(lián)性，在給患者吸痰時(shí)，沒(méi)有依據(jù)無(wú)菌操作規(guī)程，導(dǎo)致吸痰不充分，因而引發(fā)肺部感染。 然后就是壓瘡有關(guān)對(duì)生活無(wú)法自理的患者幫助其翻身過(guò)程中，不小心損傷皮膚，以及其他因素導(dǎo)致長(zhǎng)期局部組織受壓導(dǎo)致壓瘡情況等。最后就是搶救藥品設(shè)備管理中出現(xiàn)問(wèn)題，譬如因?yàn)镮CU 患者病情變化快，必須全力做好搶救工作。除顫儀，以及搶救車(chē)等都是基礎(chǔ)性的設(shè)備，閑置后，因?yàn)闆](méi)有加強(qiáng)管理，在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，也耽誤了患者黃金搶救時(shí)間。而護(hù)理人員對(duì)設(shè)備的操作并不熟悉，也是耽誤搶救的局部要素。

3.ICU 護(hù)理安全保障方法

3.1 評(píng)估危重患者入住重癥醫(yī)學(xué)科過(guò)程中非特指的護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)方面的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急預(yù)案

包括人力資源不足；質(zhì)量管理不到位；護(hù)士壓力大；護(hù)理經(jīng) 驗(yàn)相對(duì)不足，記錄不規(guī)范，法律知識(shí)不知曉；ICU 環(huán)境因素，醫(yī) 院感染及儀器設(shè)備原因；患方的多種原因，經(jīng)濟(jì)及強(qiáng)迫體位等。應(yīng)急預(yù)案：合理人力配置，彈性排班，充分運(yùn)用激勵(lì)機(jī)制；強(qiáng)化質(zhì)量管理。做好關(guān)鍵點(diǎn)管理：如關(guān)鍵點(diǎn)、關(guān)鍵人、關(guān)鍵事、關(guān)鍵時(shí)間、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)格事前控制。嚴(yán)肅事后處理，做到“三 預(yù)、四抓、兩超”即預(yù)見(jiàn)、預(yù)查、預(yù)防。抓容易出錯(cuò)誤的時(shí)間、環(huán) 節(jié)、部門(mén)及人，在“三節(jié)前”：節(jié)假日、高溫、低溫季節(jié)前進(jìn)行預(yù)防 性的超前教育、超前監(jiān)控。認(rèn)真執(zhí)行核心制度.掌握相關(guān)法律知 識(shí)。提高法律意識(shí)。規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，維持儀器性能良好.出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)堅(jiān)決維修.所有儀器不外借，在科人員掌握正確的 使用方法，報(bào)警聲調(diào)至最低，床間距合理。溝通及時(shí)到位。統(tǒng)一 口徑.專(zhuān)人定時(shí)接受家屬的咨詢(xún)和根據(jù)病情據(jù)實(shí)隨時(shí)向家屬交 代講解病人的情況。

3.2 評(píng)估護(hù)理過(guò)程中常見(jiàn)的護(hù)理安全隱患及應(yīng)急預(yù)案

首先就是窒息：常見(jiàn)分泌物堵塞、食物返流、誤吸、大量咯血等；因ICU 病人長(zhǎng)期臥床，肺部運(yùn)動(dòng)受限，咳嗽反射減弱，氣道分泌物 不易咳出呼吸道；氣管插管病人濕化不夠，吸痰不及時(shí)，痰痂堵塞，喉頭痙攣，無(wú)力咳嗽，嘔吐物誤吸，食道返流，拔氣管插管后進(jìn)食時(shí)誤吸。應(yīng)急預(yù)案：床邊隨時(shí)備好吸痰用物， 及時(shí)吸痰處理。凡人工氣道的病人要充分濕化，防止痰痂的形 成，吸痰的方法要正確，負(fù)壓要適中；查胃管時(shí)到7—10 行減壓，以減少食物的返流，鼻飼時(shí)抬高床頭30 度是減少返流的最 佳體位，30-60 分鐘后恢復(fù)到原來(lái)的體位，定時(shí)抽吸胃管，以防 過(guò)多的胃潴留。

其次就是非計(jì)劃性拔管：是指病人自行拔管或在護(hù)理過(guò)程中、 搬運(yùn)病人時(shí)非計(jì)劃因素的意外拔管，ICU 病人的管道種類(lèi)很多： 有氣管插管、氣管切開(kāi)管、腦部的幾種引流管，“T”管、胃管、 動(dòng)靜脈置管.胸腔閉式引流管，各術(shù)區(qū)的引流管、尿管等，常因 病人意識(shí)不清.煩躁.約束不妥，固定位置不當(dāng)，接頭處不緊密，翻身移動(dòng)病人幅度過(guò)大，管道長(zhǎng)度不夠而受牽拉，固定的膠布 被分泌物浸濕.或膠布太細(xì)太松太不結(jié)實(shí)，病人用力嗆咳時(shí)咳 出或用舌尖頂出，病人活動(dòng)時(shí)或護(hù)士操作時(shí)均會(huì)不小心帶出。 應(yīng)急預(yù)案：向清醒病人講明各管道的意義以便主動(dòng)配合，酌情 使用胸帶、肢體約束帶、躁動(dòng)不清者合理使用鎮(zhèn)靜劑；檢查氣管 的位置、深度、導(dǎo)管的粗細(xì)，固定的是否合適，移動(dòng)病人時(shí)盡量 多人操作，腦部的引流管除在頭部固定外應(yīng)在頭部加戴網(wǎng)罩，胃管氣管插管除常規(guī)固定外還可以用一條細(xì)帶子在鼻子前打結(jié)后固定于腦后，并將胃管的前端固定在前衣領(lǐng)上或病人的前額上，各管的深度都要標(biāo)明并交班，而且都要放在病人的手不 能觸及到的地方，必要時(shí)挪開(kāi)病人手的位置或用手套套住，搬動(dòng)病人時(shí)胸引管用兩把止血鉗夾住胸引管，水封瓶放于大腿 側(cè)。動(dòng)靜脈置管選擇注射部位時(shí)避開(kāi)關(guān)節(jié)活動(dòng)處.并用膠布碟 形固定導(dǎo)管.接連接管保證足夠的長(zhǎng)度，活動(dòng)翻身?yè)Q床時(shí)小心拉出穿刺針。氣管插管滑出時(shí)要立即通知醫(yī)生做好處理，若滑出>6 應(yīng)立即放開(kāi)氣囊，并拔出氣管插管和行相應(yīng)的處理；若氣管插管滑出<6 吸凈口鼻及氣囊上的分泌物，放出氣囊上的氣體，將導(dǎo)管插回原來(lái)的深度.并聽(tīng)診雙肺的呼吸音是否對(duì)稱(chēng)。 必要時(shí)拍胸片以確定其位置；氣管切開(kāi)導(dǎo)管若脫出應(yīng)立即通知 醫(yī)生，切口還未形成竇道時(shí)。予面罩吸氧球囊輔助通氣和及時(shí)再插管，密切觀(guān)察病情變化.做好搶救的準(zhǔn)備。

病人墜床及應(yīng)急預(yù)案：由于病人躁動(dòng)，沒(méi)有使用床欄或 沒(méi)有約束或約束不當(dāng)，沒(méi)有合理鎮(zhèn)靜；清醒的病人在醫(yī)護(hù)人員 不注意時(shí)自己下床等，均會(huì)發(fā)生。首先要準(zhǔn)確的判斷病人的意識(shí)行相應(yīng)的處理。若發(fā)生了要正確評(píng)判傷情及時(shí)輔助檢查及處理，做好交班。密切觀(guān)察。

患者外出檢查或強(qiáng)行轉(zhuǎn)出途中突然病情變化及應(yīng)急預(yù)案：因病情危重，生命體征不穩(wěn)定，停呼吸機(jī)或途中顛跛；要求 家屬簽字后醫(yī)生、護(hù)士、工人、家屬同往，備好氧氣以及急救箱內(nèi)的搶救用藥等，以便就地?fù)尵取?/p>

重癥醫(yī)學(xué)科患者具備危重的性質(zhì)，疾病自身變化較為繁雜，所以使得治療的效果具備較多的不可預(yù)知性，因此在碰到不同類(lèi)型護(hù)理安全意外風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，該怎樣實(shí)施緊急搶救的預(yù)案流程，還必須充分熟練掌握，同時(shí)進(jìn)行靈活運(yùn)用，才可更好的守護(hù)生命，保障患者的生命安全。