髕周環(huán)形針刺術(shù)對(duì)髕骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者患肢RMS及肌肉維度的影響*

朱希偉

(湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 434001)

髕股關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)屬于“痹證”范疇。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，髕股關(guān)節(jié)炎是患者長期發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎或髕下的脂肪墊炎對(duì)髕股關(guān)節(jié)面整合進(jìn)行干擾等導(dǎo)致的[1-2]。目前對(duì)于該病的重視不夠，在治療上也傾向于局部封閉、應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)注射等[3]，此外外科手術(shù)治療可以改善患者膝關(guān)節(jié)的整體功能，但術(shù)后患者大多存在髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、膝關(guān)節(jié)伸直障礙等癥狀。經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐后，本研究選用髕周環(huán)形針刺術(shù)治療髕骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者，并取得了不錯(cuò)的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月本院收治的髕骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者46例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組23例和觀察組23例。對(duì)照組男性15例，女性8例；年齡45～78歲，平均年齡(60.57±10.54)歲；病程2～10年，平均病程(6.37±2.40)年。觀察組男性13例，女性10例；年齡48～75歲，平均年齡(60.35±10.73)歲；病程2～10年，平均病程(6.12±2.10)年。兩組患者主要基線資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過本研究。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《臨床疾病診療指南》[4]中關(guān)于髕骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或X線檢查顯示髕骨關(guān)節(jié)軸位片有骨贅和關(guān)節(jié)間隙變窄者；伴有不同程度的膝前關(guān)節(jié)痛、髕骨關(guān)節(jié)摩擦音；術(shù)前髕骨傾斜實(shí)驗(yàn)<10°，髕骨活動(dòng)<1/2象限；具有關(guān)節(jié)鏡術(shù)手術(shù)指征且順利完成手術(shù)者；自愿加入研究并簽署知情同意書等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 髕骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)先天異常者；合并代謝系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病者；膝關(guān)節(jié)周圍皮膚條件差者；有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史等。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 在術(shù)后給予常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練。①術(shù)后第1天立即開始常規(guī)藥物治療,口服邁之靈片(德國禮達(dá)大藥廠，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)Z20140002，150 mg/片)，2片/次，2次/d；瘀血痹片(遼寧華潤本溪三藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20050762，0.5 g/片)，5片/次，3次/d；硫酸氨基酸葡萄糖膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041316，0.314 g/粒)，1～2粒/次，3次/d；外用消瘀止痛膏(湖北省中醫(yī)院制劑室)，洗凈并對(duì)患處皮膚進(jìn)行消毒后，取適量本品涂抹于患處皮膚，2次/d。②術(shù)后第4天開始下肢推拿,患者取仰臥位，揉膝關(guān)節(jié)周圍及腫脹部位，配合拿揉股四頭肌，由輕到重，以患者可耐受為度，5 min/次；點(diǎn)按髀關(guān)、梁丘、伏兔、血海、膝眼、鶴頂、委中、陽陵泉、陰陵泉、足三里及三陰交等穴位，以患者局部酸脹為度，5 min/次；將患肢髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲90°，雙手分別扶握腘窩部與腳踝，在牽引下左右搖晃膝關(guān)節(jié)6～7次，充分屈曲膝關(guān)節(jié)后伸直，反復(fù)5次，動(dòng)作保持輕柔緩和；在患側(cè)膝部實(shí)行掌擦法，并摩擦髕骨周圍與膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，以透熱為度，最后以雙手搓揉膝關(guān)節(jié)兩側(cè)后結(jié)束治療；以上手法1次/d，3次/周。③術(shù)后第4天開始被動(dòng)訓(xùn)練，涉及器械包括：Rech Motomed自行車[江蘇天瑞醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第2263353號(hào)]；天軌懸吊輔助行走儀(Maxi Sky 600)；體外沖擊波治療儀[E.M.S.ELECTRO MEDICAL SVSTEMS S.A公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第2265163號(hào)]；干擾波治療儀[日本MINATO MEDICAL SCIENCE CO.LTD公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第2262395號(hào)]；持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練器(CPM,金華市宇典醫(yī)療器械廠)。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予髕周環(huán)形針刺術(shù)。由髕骨上、下弧形針刺組成。上半弧形針刺鶴頂、梁丘下及血海下位，囑患者放松股四頭肌，以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。下半弧形針刺，沿髕周下半緣針刺髕下脂肪墊，取穴足三里、陽陵泉、內(nèi)膝眼、外膝眼、陷谷及太白等，患者仰臥位,屈膝成90°,患膝下墊枕。用50 mm毫針直刺內(nèi)、外膝眼,針尖達(dá)骸尖粗面脂肪墊附著區(qū),使針尾扇形成角,行針使產(chǎn)生脹感并向小腿方向放射為佳。其余穴位采用平補(bǔ)平瀉手法直接針刺。1次/d，1個(gè)療程為10次。兩組均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)功能 分別在治療前、治療3個(gè)月后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[5]評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，該量表包括跛行、疼痛、交鎖、腫脹、下蹲、支撐、爬樓梯以及不穩(wěn)定等8個(gè)項(xiàng)目，分值為0～100分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好；標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)病的臨床研究指導(dǎo)原則》制定：行走時(shí)有無疼痛或不適、晨僵或起床后疼痛、休息時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)局部皮膚發(fā)熱、關(guān)節(jié)皮色發(fā)紅和關(guān)節(jié)屈伸不利等共11項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，按照嚴(yán)重程度分為0～3分不等，分?jǐn)?shù)越高患者各項(xiàng)癥狀越嚴(yán)重，其中超過18分為重度，10～18分為中度、小于10分為輕度。

1.4.2 RMS比值 分別在治療前、治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后采用德國Biovision 8導(dǎo)聯(lián)肌電圖儀記錄患肢表面肌電信號(hào)(RMS)，采樣頻率為1 000 Hz，帶通濾波為6～500 Hz，表面肌電專用雙極Ag/AgCl圓盤電極，電極間距為2.5 cm，噪音水平為5 μV，分別采集股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌在末端伸膝力量訓(xùn)練、臺(tái)階力量和穩(wěn)定性訓(xùn)練以及抗阻穩(wěn)定性訓(xùn)練時(shí)RMS，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，計(jì)算并比較股內(nèi)側(cè)肌與股外側(cè)肌的RMS比值大小。

1.4.3 肌肉圍度 分別于治療前、治療1個(gè)月后和治療3個(gè)月后測量兩組雙下肢髕骨上緣5 cm、10 cm和15 cm處肌肉圍度，重復(fù)3次取平均值，計(jì)算平均值差，記錄雙下肢肌肉圍度平均值差<1 cm的患者例數(shù)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)癥狀及體征消失為顯效；膝關(guān)節(jié)上、下樓梯及半蹲時(shí)疼痛明顯減輕，髕骨研磨試驗(yàn)陽性減弱為緩解；膝關(guān)節(jié)上、下樓梯及半蹲時(shí)疼痛略減輕，髕骨研磨試驗(yàn)陽性減弱為有效；癥狀及體征無改善或加重為無效。總有效率=(顯效+緩解+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療結(jié)束后，觀察組的臨床總有效率為91.30%,高于對(duì)照組的73.91%，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前和治療3個(gè)月后癥狀積分及Lysholm評(píng)分比較

與治療前比，治療3個(gè)月后兩組各項(xiàng)臨床癥狀均有所緩解，膝關(guān)節(jié)功能提升，各項(xiàng)癥狀積分降低,Lysholm評(píng)分升高(P<0.01)，且觀察組患者癥狀積分低于對(duì)照組、Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前和治療3個(gè)月后癥狀評(píng)分及Lysholm評(píng)分比較分)

2.3 兩組治療1個(gè)月、3個(gè)月后的RMS水平比較

治療1個(gè)月、3個(gè)月后，兩組患者患肢RMS水平均較治療前出現(xiàn)了明顯的升高，且呈現(xiàn)出逐漸升高的趨勢，同時(shí)觀察組患者患肢在治療后1個(gè)月、3個(gè)月RMS水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 比較兩組治療1個(gè)月、3個(gè)月后的RMS水平

2.4 兩組雙下肢肌肉圍度變化

與治療前相比，在治療后1個(gè)月、3個(gè)月兩組患者雙下肢肌肉圍度平均值差<1 cm的例數(shù)均升高，且在治療后3個(gè)月觀察組雙下肢肌肉圍度平均值差<1 cm例數(shù)多于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組雙下肢肌肉圍度平均值差<1 cm例數(shù) [例(%)]

3 討論

膝前痛最為常見的疾病是髕股關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生于中年患者，膝關(guān)節(jié)鏡下外科手術(shù)可明顯減小髕股關(guān)節(jié)的壓力，改善關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，有利于改善患者膝關(guān)節(jié)的整體功能，但關(guān)節(jié)鏡術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)炎患者大多存在髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、膝關(guān)節(jié)伸直障礙等癥狀，目前對(duì)其治療方法包括藥物治療及術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，但是作用效果不明顯[7-8]。

有研究指出，股四頭肌活化能力與肌力的下降、肌肉收縮模式的異常也可對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后造成負(fù)面影響[9]。馮志等[10]認(rèn)為，股四頭肌激活困難是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)傳入、傳出神經(jīng)沖動(dòng)減弱的重要原因，因此肌肉功能障礙也是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要致病因子。在本研究中，對(duì)照組應(yīng)用了常規(guī)治療加康復(fù)訓(xùn)練的方法，有助于增強(qiáng)收縮肌肌力，使股四頭肌肌纖維顯著增粗，激活萎縮的肌肉，使之逐漸增厚，最終達(dá)到恢復(fù)肌力和增強(qiáng)耐力的作用；還可以提高下肢主要肌群肌力，無載荷、低強(qiáng)度逐漸增加到高強(qiáng)度的訓(xùn)練使得膝關(guān)節(jié)周圍肌肉得到系統(tǒng)鍛煉，改善膝關(guān)節(jié)屈曲角度與步行能力[11-12]。

髕骨所受壓力較大，其軟骨軟化的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他關(guān)節(jié)軟骨。本研究中，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合了髕周環(huán)形針刺術(shù)進(jìn)行治療，并得出觀察組的臨床總有效率高于對(duì)照組。針刺膝關(guān)節(jié)髕骨周圍的穴位，符合中醫(yī)學(xué)“治病求本”“追根溯源”的治療理念。通過髕周環(huán)形針刺術(shù)可以刺激滑膜滑液生成，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)吸收，從而促進(jìn)軟骨損傷的修復(fù)。從中醫(yī)理論講，針刺穴位可疏經(jīng)通絡(luò)、解痙止痛，達(dá)到治療疾病的目的。從髕股的形態(tài)學(xué)進(jìn)行觀察，髕骨分為前、后兩面。髕骨的后面則分為上部的關(guān)節(jié)部和下部的非關(guān)節(jié)部[13]。下部的非關(guān)節(jié)位于髕骨的下極尖端，較多的點(diǎn)狀孔道可供血管進(jìn)出，而血管又通過髕下的脂肪墊進(jìn)入點(diǎn)狀孔道[14]。因此，在髕周環(huán)形針刺術(shù)中，下半弧形對(duì)髕下脂肪墊至髕骨尖端進(jìn)行針刺，既可以減輕脂肪墊的炎癥，還可以緩解粘連，使血液順暢的從髕骨下及其點(diǎn)狀孔道中進(jìn)出，有利于滋養(yǎng)軟骨、延緩髕骨退變[15]。髕下脂肪墊部位為足陽明經(jīng)、足太陰經(jīng)所過，“經(jīng)脈所過，主治所及”，本研究中選用遠(yuǎn)近配穴原則，局部針刺內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里及陽陵泉以疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛、舒筋活血;遠(yuǎn)部穴取足太陰、足陽明經(jīng)輸穴之太白、陷谷；近遠(yuǎn)配合取穴，共奏通絡(luò)止痛、滑利關(guān)節(jié)之功。本研究結(jié)果得出，在治療3個(gè)月后，觀察組患者癥狀積分、Lysholm評(píng)分均有改善，且RMS水平升高，提示髕周環(huán)形針刺術(shù)較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練而言，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的改善作用也更為突出。髕骨關(guān)節(jié)在經(jīng)環(huán)形針刺術(shù)后排列發(fā)生微小的改變，能夠增加其關(guān)節(jié)面的峰值應(yīng)力，減輕髕骨病灶的局部負(fù)荷，進(jìn)而減輕了髕骨關(guān)節(jié)的壓力。本研究結(jié)果還得出，與治療前相比，在治療后1個(gè)月、3個(gè)月兩組雙下肢肌肉圍度平均值差<1 cm的例數(shù)均升高，且在治療后3個(gè)月，觀察組雙下肢肌肉圍度平均值差<1 cm例數(shù)多于對(duì)照組。這可能是因?yàn)轶x周環(huán)形針刺術(shù)有助于刺激肌張力和骨細(xì)胞，使骨細(xì)胞增殖加快。

綜上，髕周的環(huán)形針刺術(shù)能夠松解髕骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者髕周的軟組織，增加髕骨的活動(dòng)度，減輕患者髕股關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，改善患者肌力與膝關(guān)節(jié)功能，值得在臨床推廣應(yīng)用。