乙狀竇后入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路探討

解哨 戰(zhàn)文建 謝滿意 施恒亮（通訊作者）

（1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 徐州 221000）

（2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室 江蘇 徐州 221000）

腦膜瘤占所有顱內(nèi)腫瘤20%～25%，其中約10% 的腦膜瘤位于后顱窩。起源于巖斜區(qū)的后顱窩腦膜瘤約占所有后顱窩腦膜瘤的5%～11%，因此巖斜區(qū)腦膜瘤約占所有顱內(nèi)腫瘤的0.15%[1]。巖斜區(qū)腦膜瘤基底部位于斜坡和巖尖區(qū)，隨著腫瘤的生長，腫瘤可累及小腦幕內(nèi)側(cè)、Meckel 囊、海綿竇以及鞍旁區(qū)。巖斜區(qū)腦膜瘤是良性的腫瘤，具有生長緩慢的特性，患者出現(xiàn)臨床癥狀時，通過影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腫瘤是已經(jīng)長的很大。大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為頭痛、小腦癥狀或者顱神經(jīng)缺損癥狀。切除巖斜區(qū)腫瘤對神經(jīng)外科醫(yī)生是一個巨大的挑戰(zhàn)。由于巖斜區(qū)腦膜瘤臨近和粘附顱神經(jīng)、重要血管及腦干，手術(shù)切除腫瘤可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥以及較高的死亡率。盡管近幾年顯微神經(jīng)外科的發(fā)展使得巖斜區(qū)腦膜瘤的切除有了更好的預(yù)后，但是手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率依然很高。了解巖斜區(qū)腦膜瘤患者的病史、陽性體征，確定適合的手術(shù)入路，這些對臨床醫(yī)生選擇理想的治療方式具有重要意義。本次研究通過乙狀竇后入路滿意切除16 例巖斜區(qū)腦膜瘤，討論乙狀竇后入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)切除范圍及臨床效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2015 年1 月—2018 年12 月，我們通過乙狀竇后入路處理16 例巖斜區(qū)腦膜瘤。16 例患者中，男性6 例，女性10 例，年齡28 ～70 歲（平均44.2 歲）。病程從1 個月～24 個月不等。主要臨床表現(xiàn)為面部麻木4 例，頭痛3 例，共濟(jì)失調(diào)2 例，聽力下降4 例，嘔吐反射減少2 例，視力模糊伴上瞼下垂1 例。依據(jù)磁共振成像分析可見腫瘤直徑從2 ～5.8cm（平均3.8cm）。腫瘤與斜坡的關(guān)系：7 例患者的腫瘤主體位于中上斜坡，6 例患者的腫瘤位于中下斜坡，1 例患者的腫瘤位于整個斜坡。腫瘤浸潤到海綿竇的患者2 例。所有患者接受3 ～12 個月的隨訪，隨訪形式通過影像學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

1.2 外科技術(shù)

根據(jù)腫瘤的位置和腫瘤的中心點(diǎn)、腫瘤的生長方向及其大小，多種手術(shù)入路可應(yīng)用于暴露和切除巖斜區(qū)腦膜瘤。本次研究選擇乙狀竇后入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤。乙狀竇后入路結(jié)合切開小腦幕或內(nèi)聽道上入路，可安全應(yīng)用于治療幾乎所有的巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)。對于直徑＞3cm 的較大的腫瘤，患者術(shù)前需要腰椎穿刺置管引流，在打開硬腦膜之前釋放30ml 腦脊液?；颊卟扇?cè)臥位，類似于患者躺在公園長凳的位置，頭部輕微旋轉(zhuǎn)，使患側(cè)乳突位于最高點(diǎn)。術(shù)中使用面聽神經(jīng)及三叉神經(jīng)電生理監(jiān)測。標(biāo)準(zhǔn)乙狀竇后入路開顱。骨窗上至星點(diǎn)，下至枕骨大孔。橫竇、乙狀竇及其交界處的邊緣在開顱術(shù)后廣泛暴露。在硬腦膜上做一個切口，切口邊緣以橫竇和乙狀竇為基底。輕柔牽開小腦，銳性打開枕大池蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液。小腦組織充分塌陷后，暴露腫瘤和小腦幕下表面，每一個病例，術(shù)者都需盡力保護(hù)巖靜脈。

根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，第7 和第8 中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)合體通常是位于腦膜瘤下方和側(cè)面。識別中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)合體后，探查和評估腫瘤的特征和附著處。優(yōu)先處理腫瘤在巖骨的附著處，完全或部分切斷腫瘤基底處的供血以減少出血。隨后逐步切除腫瘤，使其體積不斷縮小，當(dāng)它縮小到一定體積后開始小心地從腦干分離腫瘤。從腦干分離腫瘤是最重要的一步，如果腫瘤與腦干粘附較緊密，可適當(dāng)殘留腫瘤側(cè)包膜，雖然沒有全切，但可以預(yù)防嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

如果腫瘤侵犯部分中顱窩，三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣及小腦幕需要打開，必要時磨除內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)以增加Meckel 囊空間的暴露。小腦幕切開的方向，一般從外向內(nèi)切開。至于切開的距離，我們一般在小腦幕巖骨邊緣后方0.5cm，這樣的手術(shù)操作可以避免損傷三叉神經(jīng)后根以及滑車神經(jīng)，同時也可以避免損傷巖上竇。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵蝕小腦膜，被侵蝕的小腦膜要和腫瘤一起切除。

2.結(jié)果

所有手術(shù)均一期完成。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的分類，對所有16例巖斜區(qū)腦膜瘤患者進(jìn)行病理分級：16 例為I 級。10 例患者術(shù)中全切（Simpson Grade 2 級），全切率（62.5%）。術(shù)中觀察和術(shù)后MRI 證實(shí)了全切。次全切（Simpson Grade 3 級）6 例（37.5%）。所有患者均完整保留顱神經(jīng)。2 名患者先前存在的顱神經(jīng)缺陷癥狀加重。其中1 例患者吞咽困難，另1 例患者有較低程度的面癱。兩者顱神經(jīng)缺陷癥狀都在后續(xù)期間有所改善。在隨訪期間，根據(jù)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評估，所有患者生活質(zhì)量有明顯提升。術(shù)后1 月針對Simpson Grade 3 級切除的患者給予輔助放療。到目前為止，沒有患者有腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展。

3.討論

巖斜區(qū)腦膜瘤雖然作為后顱窩良性生長的腫瘤，但是因其與腦干、面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)、巖靜脈等重要的神經(jīng)血管黏連明顯，手術(shù)切除巖斜區(qū)腦膜瘤很可能帶來嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如面癱、吞咽困難，嚴(yán)重者可致昏迷死亡。安全、全切腫瘤給神經(jīng)外科醫(yī)生帶來巨大的挑戰(zhàn)。根據(jù)巖斜區(qū)腦膜瘤大小、生長的方向、瘤中心的位置以及患者的年齡，不同的手術(shù)入路被用來設(shè)計(jì)以暴露和切除腫瘤。術(shù)者的個人經(jīng)驗(yàn)、愛好、以及顯微神經(jīng)外科技術(shù)也會影響到手術(shù)入路的選擇。巖斜區(qū)腦膜瘤可選擇乙狀竇前經(jīng)迷路入路，經(jīng)巖骨聯(lián)合入路，乙狀竇后入路切除。

雖然經(jīng)巖骨聯(lián)合入路提供了一個更廣泛的手術(shù)視野，但它也有幾個缺點(diǎn)，包括術(shù)后腦脊液滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，面神經(jīng)與聽神經(jīng)的損傷，顳葉的牽拉損傷，Labbe 靜脈的損傷，手術(shù)時間的增加。對于巖斜區(qū)病變的暴露，乙狀竇后入路與經(jīng)巖骨聯(lián)合入路相比可以提供相同的手術(shù)操作區(qū)域與角度[2]。也有文獻(xiàn)報(bào)道乙狀竇后入路相比Kawase 入路能夠暴露更多的關(guān)于斜坡與腦干區(qū)域的手術(shù)操作空間[3]。乙狀竇前入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤也有其優(yōu)點(diǎn)：它可以提供更廣闊的手術(shù)視野，縮小手術(shù)操作的距離，很高的機(jī)率保護(hù)巖靜脈。但也有其缺點(diǎn)：該手術(shù)入路需要更多的神經(jīng)外科解剖知識、手術(shù)訓(xùn)練，手術(shù)開顱比較耗費(fèi)時間，容易給患者帶來更大的手術(shù)損傷。盡管乙狀竇后入路廣泛用于巖斜區(qū)腦膜瘤的切除，但其仍有一些缺點(diǎn)：存在術(shù)中牽拉小腦導(dǎo)致小腦水腫及小腦挫傷的風(fēng)險(xiǎn)，但是我們至今并沒有遇到這樣的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前行腰椎穿刺及術(shù)中剪開硬腦膜之前釋放腦脊液30ml,可以顯著降低術(shù)中牽拉小腦導(dǎo)致挫傷及水腫的概率。內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)的磨除可以增加Meckel 囊空間的暴露。傳統(tǒng)的乙狀竇后入路主要是用來切除腫瘤主體位于后顱窩并侵犯橋小腦角區(qū)的病變[4]。作為改良入路，乙狀竇后硬膜內(nèi)內(nèi)聽道上入路與乙狀竇入路開顱骨瓣設(shè)計(jì)一樣，但是需要硬膜內(nèi)磨除內(nèi)聽道前上方骨質(zhì)[5]。乙狀竇后硬膜內(nèi)內(nèi)聽道上入路適用于切除主體位于后顱窩，少部分位于中顱窩的病變，但不適用于主體位于中顱窩的病變。對于較大的主體位于中顱窩的腫瘤，聯(lián)合經(jīng)巖入路仍然是一個重要的入路選擇。除了手術(shù)入路的選擇以外，許多因素包括海綿竇的侵襲、腦干側(cè)軟腦膜的侵襲、神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的包裹、腫瘤的堅(jiān)韌程度等影響腫瘤的全切。除了以上因素影響腫瘤的全切以外，外科醫(yī)生的手術(shù)技巧、有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)以及術(shù)中面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的電生理監(jiān)測也會影響腫瘤的全切以及術(shù)后并發(fā)癥的多少。

乙狀竇后入路可以安全、簡單、侵入性小的進(jìn)入巖斜區(qū)切除巖斜區(qū)腦膜瘤，尤其是腫瘤主體位于后顱窩，少量侵入小腦幕上或者中顱窩。乙狀竇后切除巖斜區(qū)腦膜瘤可以提高患者神經(jīng)功能的預(yù)后，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。