近視性脈絡膜新生血管的診斷及治療

洪美靜 彭惠（通訊作者）

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科 重慶 400016）

1. 概念

新生血管性近視黃斑病變是起源于脈絡膜的疾病，其由于病理性近視中的新血管形成而改變視網(wǎng)膜解剖結構。Fuch斑點定義為高度近視患者黃斑中的任何暗點，其繼發(fā)于脈絡膜新生血管（choroid neovascularization，CNV），RPE 細胞的增生和遷移至視網(wǎng)膜下/ 內(nèi)的組織導致該斑點的發(fā)展，其存在提示晚期的近視性脈絡膜新生血管（myopic choroid neovascularization，mCNV）。脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮通常會在這個病變周圍發(fā)展，隨著時間的推移導致萎縮性近視黃斑病變[1]。

2. 診斷

2.1. 熒光素眼底血管造影（Fluorescein fundus angiography, FFA）及吲哚菁綠血管造影（Indocyanine green angiography, ICGA）

CNV 活動的經(jīng)典模式中FFA 通常顯示早期的超熒光，其提示新生血管復合物的充盈，晚期滲漏到CNV 區(qū)域。與其他原因?qū)е碌腃NV 相比，mCNV 中的滲漏有時顯示為早期和晚期之間的微妙變化，可能是由于mCNV 中脈絡膜較薄。Leveziel 及其同事證明FFA 在新發(fā)mCNV 中比OCT 更敏感[2]。

ICGA 時被用作mCNV 診斷的補充試驗，用于分析脈絡膜的結構，相比FFA 能夠較好的地穿透血、色素及滲出物，它特別適用于伴有黃斑出血的近視患者的輔助檢查，有助于確認位于出血以下的mCNV。

2.2 光學相干斷層掃描（Optical coherence tomography，OCT）

OCT 是一種非侵入性技術，已成功用于診斷和監(jiān)測mCNV 對治療的反應，可在高度近視眼中提供良好的解剖結構，包括視網(wǎng)膜，脈絡膜，鞏膜，甚至球后脂肪等球后結構。

根據(jù)OCT 觀察到的特征，確定了CNV 的三個不同階段：活動性病變，瘢痕和萎縮階段。活動mCNV 表現(xiàn)為在RPE 上方的圓頂形高反射；鑒于大多數(shù)mCNV 病例是2 型CNV，這種升高與視網(wǎng)膜增厚和視網(wǎng)膜內(nèi)液相關，后者在OCT 成像時表現(xiàn)為視網(wǎng)膜囊腫和視網(wǎng)膜下液。在OCT 成像中，瘢痕階段的特征在于CNV 表面的高反射，CNV 下方的反射顯著減弱。在萎縮階段，CNV 變平，大片的視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮在CNV 周圍逐漸形成，導致最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）下降。

2.3 光學相干斷層掃描血管造影（Optical coherence tomography angiography，OCTA）

OCTA 是一種基于OCT 技術的新型無染色非侵入性技術，可以通過血管內(nèi)紅細胞的流動監(jiān)測血液運動，從而提供視網(wǎng)膜和脈絡膜毛細血管的高質(zhì)量分層圖像。然而，面對具有大的脈絡膜視網(wǎng)膜的萎縮（chorioretinal atrophy，CRA）區(qū)域、固定不良和軸長非常長的患者，仍然具有挑戰(zhàn)性。

3. 治療

3.1 歷史療法

在過去的觀點來看，手術切除新生血管復合物有助于維持視力而不損傷RPE，因為大多數(shù)mCNV 位于RPE（2 型CNV）之上。但由于疤痕形成，中心暗點，復發(fā)，以及外科手術的長期學習曲線和侵入性等原因，這種復雜的手術技術被拋棄。

在中心凹下mCNV 中，經(jīng)典的治療方法是黃斑移位，在這種復雜而困難的手術中，視網(wǎng)膜圍繞視神經(jīng)旋轉(zhuǎn)并且中央凹被替換，其目的是將中央凹中央神經(jīng)感覺視網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移到另一個位置，從而具有（理論上）更好的RPE-Bruch 膜- 脈絡膜毛細血管復合體。如今這種方法也很少使用[3]。

3.2 抗VEGF 治療

3.2.1 貝伐單抗

對接受貝伐單抗治療的患者進行長期隨訪的研究報告了良好的結果。Kasahara 等在對36 只眼長達6 年的回顧性研究中，逐步多元回歸分析顯示治療后第6 年BCVA 與CNV 相關的黃斑萎縮的大小及基線BCVA 大小和CNV 大小顯著相關[4]。

3.2.2. 雷珠單抗

RADIANCE 是一項Ⅲ期雙盲隨機對照試驗[5]，其中與PDT治療的患者相比，玻璃體腔雷珠單抗治療的患者在許多生活質(zhì)量（QoL）參數(shù)上獲得了顯著改善；在第12 個月時，東亞地區(qū)的BCVA 增長數(shù)值（17.0 個字母）高于白種人（14.1 個字母）；RADIANCE 臨床研究證實了雷珠單抗的安全性和有效性。

3.2.3 阿柏西普

MYRROR 研究是一項國際性，Ⅲ期，多中心，隨機，雙盲，假對照研究，在mCNV 患者中隨機（3：1 比例）接受阿柏西普或假治療。每4 周進行一次隨訪至48 周，對活動性CNV 患者進行再治療。治療組的平均BCVA 增加為12.1 個字母，假治療組中的平均BCVA 增加為2 個字母（P ＜0.0001），即使假治療組患者在第24 周后接受了阿柏西普注射，兩者平均BCVA 的增加仍有顯著差異[6]。

3.2.4 康柏西普

康柏西普是中國自主研發(fā)的首個用于眼部的抗VEGF 藥物，人血管內(nèi)皮生長因子VEGF 受體1 中的免疫球蛋白樣區(qū)域2 和VEGF 受體2 中的免疫球蛋白樣區(qū)域3 和4，與人免疫球蛋白FC片段經(jīng)過融合而成，能夠結合VEGF-A 所有亞型、VEGF-B 及胎盤生長因子。

曾苗等對37 例玻璃體腔康柏西普注射治療的mCNV 患者的37 只眼的回顧性研究中，分析結果顯示，治療后BCVA 提高字母數(shù)與治療前BCVA 及注射次數(shù)呈負相關（P ＜0.05），治療后CMT 下降值與治療前CMT 值呈正相關（P ＜0.05），與性別、年齡、病程無明顯相關（P ＞0.05）；隨訪期間均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、白內(nèi)障及持續(xù)性眼壓升高等與藥物、注射相關的眼部和全身不良事件[7]。

史志潔等回顧性分析玻璃體腔康柏西普注射治療的19 例19眼，術后BCVA 均較術前提高；CMT 均較術前降低[8]。

焦明菲等對接受玻璃體腔康柏西普注射治療的15 例15 眼展開觀察，注射后12 周，F(xiàn)FA 顯示有10 眼熒光素滲漏消失，4眼熒光素滲漏面積減小。注射前和注射后第4、8、12 周的BCVA和平均CMT 差異有統(tǒng)計學意義[9]。

謝嚴頡等研究中發(fā)現(xiàn)治療前平均眼壓和治療后末次隨訪時比較，差異無統(tǒng)計學意義。治療后末次隨訪時BCVA較治療前改善，治療后末次隨訪時CMT 較治療前降低[10]。