盆底功能障礙性疾病的研究進展

楊 月，陳 妍，石 蕊，姜 微，盧秋陽，楊寶麗

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院研究生院;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 牡丹江 157011)

盆底功能障礙性疾病(Pelvic Floor Dysfunction,PFD)是盆底器官脫垂及功能性尿失禁的總稱，表現(xiàn)為子宮脫垂，壓力性尿失禁，排便障礙，性生活障礙等。隨著我國人口老齡化現(xiàn)象加劇，PFD發(fā)病率也上升，成年女性的發(fā)病率可高達10%，在未來30年內(nèi)PFD發(fā)病人數(shù)可上升到現(xiàn)在的一倍[1]。女性盆底功能障礙性疾病已成為影響人類生活質(zhì)量的五大慢性病之一，嚴重影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量。

1 影響盆底肌功能的因素

1.1 妊娠和分娩女性在經(jīng)歷妊娠及分娩后，盆底肌損傷較為嚴重。隨著宮腔內(nèi)胎兒的生長，子宮漸大，腹壓增加產(chǎn)生的牽拉作用使盆底肌力下降、結(jié)締組織薄弱。經(jīng)陰道分娩的婦女其盆底肌組織因牽拉而損傷；有數(shù)據(jù)表明經(jīng)陰道分娩的女性，其盆底肛提肌的拉伸長度可達分娩前的3倍以上，神經(jīng)長度可拉伸到原來長度的4/3;且經(jīng)陰道分娩，陰部神經(jīng)的傳導(dǎo)時間也更長[2]。研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)對盆底肌損傷與順娩相比相對較小，Don W[3]、Brown S[4]均認為順娩對盆底肌的損傷較大，Sarah F[5]認為剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)的產(chǎn)婦其盆底肌強度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，剖宮產(chǎn)對盆底肌可能起短時間的保護作用，但長期的保護作用尚未明確，因此有些孕婦為保護盆底肌而直接選擇剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩的方式是盲目的，因為剖宮產(chǎn)術(shù)后感染、腸粘連、子宮出血等風險均會增加[6]。

1.2 產(chǎn)次及陰道器械助產(chǎn)隨著分娩次數(shù)增多，盆底肌受到損傷的次數(shù)就增多，盆底肌肉、血管等反復(fù)受損。Wesnes S L[7]等研究表明產(chǎn)次是盆底肌損傷的主要危險因素之一，女性在經(jīng)歷一次分娩后，更易發(fā)生尿失禁。Valeton[8]也認為產(chǎn)次是盆底肌損傷的危險因素。毛卉[9]等的研究表明陰道器械助產(chǎn)如產(chǎn)鉗，對盆底肌損傷風險增加 3.4～14.7 倍，Rosier[10]認為側(cè)切對產(chǎn)后尿失禁和盆底功能的發(fā)生率沒有影響，因此產(chǎn)鉗助娩是盆底肌損傷的影響因素，但側(cè)切對盆底肌的影響尚未明確。

1.3 遺傳因素近年來國內(nèi)外學(xué)者[11]認為盆底結(jié)締組織中細胞外基質(zhì)如彈性纖維的含量和結(jié)構(gòu)改變與盆腔器官脫垂(POP)的發(fā)生具有相關(guān)性。Victoria[12]的流行病學(xué)研究表明，有POP家族史的患者比無POP家族史的患者POP的發(fā)生率顯著增高(RR=4.15，95%CI為3.13～5.41)，提示遺傳因素與盆底肌功能的相關(guān)性。

1.4 年齡Wesnes[13]將年齡以12年為限劃分數(shù)個年齡段，發(fā)現(xiàn)每個年齡段比前一個年齡段盆腔器官脫垂患病可能性增加了40%。國內(nèi)學(xué)者[11]研究資料顯示年齡是復(fù)發(fā)的危險因素，隨著年齡的增加，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性相應(yīng)增加。而Park[14]研究結(jié)果則認為年齡<60歲的女性復(fù)發(fā)風險更高。年齡因素與盆腔器官脫垂患者術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系尚需更多的臨床研究來驗證。

1.5 肥胖Gyhagen M[15]分析了未產(chǎn)婦妊娠期間身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)與孕婦妊娠期間尿失禁發(fā)生呈正相關(guān)，Liang C C[16]認為妊娠前BMI≥30kg/m2是導(dǎo)致婦女妊娠期壓力性尿失禁的主要影響因素，Alexis[17]報道分娩時BMI≥28kg/m2和孕期超重是尿失禁發(fā)生的高危因素。

1.6 糖尿病、高血壓糖尿病、高血壓患者的盆底肌功能相對較差，患者易發(fā)生滲透性利尿，致機體營養(yǎng)流失，盆底肌力收縮性下降，神經(jīng)、肌肉缺血缺氧損傷，Chuang et[18]調(diào)查表明，產(chǎn)后2年的女性，患有妊娠期糖尿病的孕婦相對于正常孕婦發(fā)生尿失禁風險大大增加，因此，妊娠期糖尿病是尿失禁的危險因素。

2 盆底功能障礙性疾病的類型

2.1 尿失禁Dolan[19]研究發(fā)現(xiàn)女性中約20%～50%有尿失禁癥狀，其中10%左右癥狀較為明顯。尿失禁可分為：(1)壓力性尿失禁，是指每當婦女發(fā)生大笑或者劇烈咳嗽時，尿道外口便有尿液流出。(2)急迫性尿失禁：常表現(xiàn)為排尿頻率增加，尿急迫感，或在睡眠中出現(xiàn)不自主排尿，不受意志控制。(3)混合性尿失禁：指上述兩種尿失禁類型同時出現(xiàn)。(4)功能性尿失禁：常發(fā)生于女性聽到流水聲后突發(fā)尿意，如不能及時如廁，便會發(fā)生尿失禁的現(xiàn)象,常于精神緊張等情況下發(fā)生。(5)充溢性尿失禁：是指膀胱在極充盈狀態(tài)下部分尿液流出的現(xiàn)象，可導(dǎo)致腎損和尿路梗阻。(6)反射性尿失禁：當脊髓發(fā)生損傷，影響了脊髓反射中的內(nèi)臟反射，此時上運動神經(jīng)元被完全損傷，患者在排尿時沒有感覺，癥狀呈間歇發(fā)作。(7)產(chǎn)后尿失禁：專指女性因妊娠分娩而引起的尿失禁，朱蘭[20]等研究發(fā)現(xiàn)，30%～70%孕產(chǎn)婦會發(fā)生產(chǎn)后漏尿，由于未受到患者足夠重視，就診率較低。

2.2 膀胱過度活動癥(OAB )OAB表現(xiàn)為有突發(fā)強烈尿感，但不易被主觀意志所控制，常有與尿急相伴的尿失禁現(xiàn)象。從尿動力學(xué)來講，此類女性逼尿肌比正常女性活躍。鮑穎潔[21]等研究發(fā)現(xiàn)，OAB 患病率在男性為7%～27%，在女性中為9%～43%，65歲以上女性患病率明顯上升。隨著我國社會人口老齡化加速，在社會及家庭壓力的雙重壓力下，OAB的發(fā)病率呈上升趨勢。

2.3 盆腔器官脫垂(POP)過早參加體力勞動使分娩后婦女盆底肌肉組織受損。多數(shù)患者于盆底器官脫出于陰道口外方來就診，部分患者可伴有腹痛及小腹墜脹感，平臥時腹痛等癥狀會減輕。由于陰道組織、宮頸甚至宮體的暴露，患者也可伴發(fā)尿路感染。

2.4 慢性盆腔疼痛(CPP)CPP患者的癥狀可表現(xiàn)為長時間或慢性痛，通常伴有認知、行為、性和情緒的變化，以外陰痛最為常見，局部壓力增加，例如試圖性交或使用棉塞時疼痛加重。鐘春燕[22]等研究發(fā)現(xiàn)，患者外陰疼痛的終生患病率大約為5%～19%，以年輕女性最常見。由于疼痛及心理活動均會興奮中樞系統(tǒng)，慢性盆腔疼痛患者中伴有心理異常者可達60%，長期有心理疾病的女性，也會伴有慢性盆腔疼痛。

2.5 女性性功能障礙(FSD)FSD是指發(fā)生在女性性反應(yīng)周期(性欲障礙、性喚起障礙)的一個或多個環(huán)節(jié)中的病癥，或出現(xiàn)與性交有關(guān)的疼痛。FSD發(fā)病原因很多，目前傾向于多種因素共同作用，客觀因素包括社會因素；主觀因素包括心理及內(nèi)分泌因素；局部因素包括神經(jīng)血管及肌肉因素。

2.6 排便功能障礙排便功能障礙包括功能性便秘與糞失禁，可表現(xiàn)為排便次數(shù)減少及便不盡感，妊娠期便秘發(fā)生率非常普遍，Kocaoz[23]研究發(fā)現(xiàn)，與沒有便秘的妊娠女性相比，妊娠期間便秘和尿失禁相關(guān)(OR=4.168; 95%CI：1.746～9.949)，朱蘭[20]的調(diào)查也表明便秘是發(fā)生尿失禁的風險因素之一，與妊娠前相比較，孕期、分娩后6周及6月便秘對尿失禁的發(fā)生率均有一定的影響，其危險系數(shù)分別為1.218、1.870、1.500。

3 盆底功能障礙性疾病的治療

盆底功能障礙性疾病的治療方法分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療。手術(shù)治療指經(jīng)陰道或腹部重建盆底，使骨盆結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)，術(shù)后患者的癥狀可以得到明顯的緩解。范曉東[24]研究發(fā)現(xiàn)，約40%的患者在手術(shù)完成后的三個月出現(xiàn)了排尿困難等新的癥狀。輕、中度患者提倡使用非手術(shù)治療方法，如盆底康復(fù)療法，方法簡單，療效顯著，應(yīng)用廣泛，被患者逐漸認可。

3.1 盆底肌肉訓(xùn)練(PFMT)最常用的是Kegel訓(xùn)練，經(jīng)典 Kegel訓(xùn)練是指患者控制自身盆底肌肉，使之按不同模板進行自主收縮，通過對盆底肌肉有規(guī)律地收縮與放松，加強盆底肌新陳代謝能力，提高肌力。Zahariou[25]認為Kegel訓(xùn)練可以增強盆底肌功能。部分學(xué)者[26]研究發(fā)現(xiàn)孕期進行Kegel訓(xùn)練的產(chǎn)婦陰道分娩率更高，陰道分娩條件更好。在Stafne S N[27]的研究中，實驗組的孕婦從孕12周開始Kegel訓(xùn)練，對照組則沒有，在分娩后的盆底肌檢測中，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，Herderschee R[28]研究了1583名產(chǎn)后壓力性尿失禁患者，結(jié)果顯示經(jīng)盆底肌肉訓(xùn)練的患者治療后效果顯著，F(xiàn)alkert[29]也做了類似研究，結(jié)果與Herderschee R[28]的相同。

3.2 盆底肌肉生物反饋訓(xùn)練(PFMB )盆底肌肉生物反饋訓(xùn)練是采用模擬生物信號，主要包括聲音或視覺信號，來反饋盆底肌肉的狀態(tài)，指導(dǎo)其康復(fù)鍛煉，改善尿失禁、治療盆腔器官脫垂。常用儀器有生物反饋刺激儀、陰道壓力計、陰道啞鈴等。韓煒[30]研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋治療的有效率可達 70%～80%，方法簡單易行，適用性高，患者較易接受，因此廣受好評。

3.3 盆底電刺激盆底電刺激是利用電流刺激盆底部神經(jīng)及肌肉的方法，使盆底肌在電流的作用下得到激活，從而恢復(fù)盆底肌的彈性及收縮能力，通過放置在陰道內(nèi)的電極，可以評估盆底肌功能，制定相應(yīng)的方案，再通過不同強度的電流刺激而達到治療效果。從而達到治療PFD的目的。目前臨床上多采用生物反饋聯(lián)合盆底電刺激法或聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療各種PFD。韓艷艷[31]等研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋聯(lián)合電刺激治療能提高患者的性生活質(zhì)量，在改善女性性功能方面有效率可達80%。初產(chǎn)婦在產(chǎn)后的10個月內(nèi)進行盆底電刺激治療，遠期可以顯著降低POP的發(fā)生率。

3.4 體外磁神經(jīng)強化體外磁神經(jīng)強化是指使用磁刺激治療儀，無需使用電極，通過不停變化的電磁脈沖使盆底神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)沖動，帶動盆底肌收縮，增強盆底肌肉力量，改善盆底肌功能。研究表明[20]，相對于電刺激，盆底肌對磁刺激的敏感性更強，且治療過程中患者的疼痛感相對更小,但磁刺激對盆底康復(fù)的有效性和療效持續(xù)性等還需要大樣本的研究來證實。

3.5 中醫(yī)康復(fù)療法中醫(yī)文化源遠流長，博大精深，中醫(yī)盆底康復(fù)療法有很多，中藥的內(nèi)服外用，針灸等，都取得了很好的療效。國內(nèi)研究表明[32]，聯(lián)合盆底肌肉鍛煉及中藥療法，不僅可以提高人體免疫力，強化肌力，還可以提高盆底肌收縮力， 一舉三得。中西醫(yī)治療產(chǎn)后盆底盆底功能障礙性疾病各有一定療效，聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。

4 小結(jié)

綜上所述，盆底功能障礙性疾病對各年齡段及不同生活環(huán)境及生育情況的婦女都有著影響，表現(xiàn)類型也各不相同，盆底功能障礙長時間存在不僅影響著當代女性的身體健康，對其心理健康也會造成很大的危害，甚至會發(fā)生嚴重的心理疾病，因此我們要重視盆底組織的現(xiàn)況及護理，提高對PFD的認知，避免其的發(fā)生。現(xiàn)如今，盆底康復(fù)的治療方法已得到大眾高度關(guān)注，其方法簡單，樣式多樣，療效顯著，大眾接受度與滿意度逐漸提高但同時，盆底康復(fù)治療方法問世時間尚短，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分，不同患者應(yīng)根據(jù)自身情況制定不同康復(fù)方案，相信隨著實踐的積累，盆底康復(fù)治療方法的優(yōu)點會更加顯現(xiàn)出來。