心房顫動導管射頻消融圍手術(shù)期管理要點和認識

中國湖北綠色電生理聯(lián)盟 武漢醫(yī)學會心電生理與起搏學分會

近年來，心房顫動(簡稱房顫)的導管消融術(shù)廣泛開展，其有效性及安全性已被國內(nèi)外指南肯定并積極推薦[1-2]。然而，對于導管消融的圍手術(shù)期管理，不同電生理中心差異較大，術(shù)者之間缺乏相對一致的共識。如果圍手術(shù)期管理不當，可能發(fā)生鎮(zhèn)靜麻醉藥物過量、呼吸抑制和缺氧窒息、腦出血、腦和臟器栓塞等不良事件。房顫導管消融的圍手術(shù)期系統(tǒng)和規(guī)范化的管理涉及術(shù)前檢查、術(shù)中鎮(zhèn)痛、血壓管理、圍手術(shù)期抗栓、術(shù)后用藥、術(shù)前術(shù)后飲食和術(shù)后隨訪等多個環(huán)節(jié)，多學科團隊協(xié)作診療對于患者的安全具有至關重要的意義?；谏鲜鲈?，由心血管內(nèi)科、心胸外科、麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及護理等多學科協(xié)作，圍繞相關環(huán)節(jié)，形成管理要點和共識，并對各環(huán)節(jié)的相關風險予以關注和提示。

一、團隊協(xié)作

1.團隊組織：由心血管內(nèi)科、心胸外科、麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、外周血管介入科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科組建房顫導管消融協(xié)作團隊，并建立長效協(xié)作機制。

2.操作預案：包括一般手術(shù)管理及對心包填塞、血氣胸、血管栓塞、導管斷裂處理、外周大血管損傷等并發(fā)癥的處理，形成可執(zhí)行的操作方案。

3.定期檢查及更新：指定協(xié)作團隊秘書或小組成員，每年核查相關環(huán)節(jié)及預案，及時更新管理方案、搶救預案等。

4.器械準備：導管室必須準備口咽通氣管、面罩和呼吸囊并熟悉相關操作，建議預備開胸手術(shù)包。

二、管理要點

(一)術(shù)前管理

1.患者篩選：房顫消融患者篩選嚴格參照國內(nèi)外房顫管理指南與專家共識[1-2]。房顫復發(fā)的主要危險因素包括心臟明顯擴大(左心房前后徑>55 mm)、持續(xù)時間過長、高齡、伴有明確器質(zhì)性心臟病而未完全糾正者[3-4]。

基于寫作組的臨床經(jīng)驗，對于持續(xù)性房顫，存在下列1項或多項臨床情況提示導管消融的成功率相對較高：(1)近期心電圖中房顫波明顯粗大者；(2)盡管影像學檢查提示心臟擴大，但動態(tài)心電圖提示平均心室率較快，疑似心動過速心肌病者；(3)近期24 h動態(tài)心電圖顯示房顫與心房撲動(簡稱房撲)或房性心動過速(簡稱房速)交替發(fā)作者；(4)持續(xù)性房顫經(jīng)過電復律和藥物治療，能較長時間維持竇性心律者；(5)心臟超聲或心臟磁共振檢查無明顯心肌病或心肌纖維化證據(jù)者[5]。

2.術(shù)前檢查

(1)心肺評價：術(shù)前經(jīng)胸心臟超聲和胸部CT或左心房肺靜脈CT評價心臟和肺臟基本結(jié)構(gòu)及功能。術(shù)前24 h動態(tài)心電圖檢查了解患者心律和心率情況。

(2)血栓評價：①術(shù)前食管超聲排除心房血栓。②不能耐受食管超聲檢查者，可采用心腔內(nèi)超聲(ICE)。③對于不能耐受食管超聲、拒絕行ICE檢查的患者，建議給予至少3周標準劑量的抗凝治療。左心房肺靜脈CT檢查結(jié)果提示心耳充盈清晰、明確未見血栓者，可以考慮導管消融手術(shù)。④其他：臨床有深靜脈血栓(DVT)征象或具有DVT危險因素的患者，建議行雙下肢靜脈超聲、D-二聚體檢查，排除DVT。

(3)結(jié)構(gòu)評估：推薦術(shù)前常規(guī)行左心房肺靜脈CT，并進行三維重建，了解左、右心房、肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)。如無條件行左心房肺靜脈CT，可以選擇胸部心臟CT平掃或心臟MRI檢查，了解房間隔有無顯著轉(zhuǎn)位或解剖異常。近年，術(shù)中采用ICE指引或采用高密度標測導管進行模型重建，術(shù)前三維影像檢查的必要性及意義有所降低。

3.術(shù)前用藥

(1)抗心律失常藥物：①一般建議：對于擇期消融的患者，如果既往檢查和診斷資料相對缺乏、癥狀不嚴重時，建議停用抗心律失常藥物5個半衰期，癥狀嚴重者可以繼續(xù)使用。②參考要點：如果術(shù)前使用抗心律失常藥物，下列情況可能對手術(shù)策略有影響：a.患者既往可能為持續(xù)性房顫，在使用藥物后，轉(zhuǎn)變?yōu)殛嚢l(fā)性房顫，而術(shù)者對既往房顫類型不清楚，會對消融的策略有所影響；b.少數(shù)患者合并房撲或房速，使用藥物導致術(shù)中不能誘發(fā)、標測或消融。

(2)抗栓藥物：①抗凝藥物：對于術(shù)前經(jīng)食管超聲結(jié)果提示左心房自發(fā)性顯影、左心房顯著擴大、左心耳血流緩慢、近期有血栓史(經(jīng)抗栓溶解)、近期腦栓塞病史、栓塞評分高危的患者，建議術(shù)前抗凝治療3～4周[6]。圍手術(shù)期無間斷抗凝治療和間斷抗凝治療的差異見表1。②抗血小板聚集藥物:a.由于抗血小板聚集藥物缺乏特異的拮抗劑，若患者無急性冠脈綜合征或急性腦卒中疾病，對于穩(wěn)定動脈粥樣硬化疾病，建議停用抗血小板聚集藥物；b.一般停用抗血小板聚集藥物5個半衰期，阿司匹林、氯吡格雷或普拉格雷7 d以上，吲哚布芬、曲匹地爾、替格瑞洛、西洛他唑3～4 d。

表1 房顫消融圍手術(shù)期無間斷抗凝治療和間斷抗凝治療的差異

(3)術(shù)前鎮(zhèn)靜：①多數(shù)患者無需術(shù)前鎮(zhèn)靜，對于有焦慮傾向和較緊張者，如無嚴重的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)和其他禁忌，應予適當鎮(zhèn)靜和抗焦慮治療；手術(shù)前晚給予安定2.5～5.0 mg或舒樂安定1.0～2.0 mg口服。②適當鎮(zhèn)靜和抗焦慮治療有助于減少包括術(shù)中疼痛甚至嘔吐及應激反應，有助于降低手術(shù)風險。

(4)其他藥物：擬進行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜、尤其全身麻醉的高血壓患者，為避免術(shù)中麻醉時低血壓和血壓復蘇困難，建議如下：①使用利血平及其復方制劑者，停用1周以上；②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物在手術(shù)當日停用。

4.其他準備

(1)飲食準備：①對于計劃進行全身麻醉和氣管插管的患者，建議術(shù)前禁食8 h，禁水6 h；②對于一般情況可、耐受力較佳、預計手術(shù)時間較短、不準備全身麻醉和氣管插管的患者，術(shù)前禁食4 h、禁水2 h即可；而老年人胃腸功能下降，可適當延長時間。

(2)術(shù)前留置導尿:①采用全身麻醉的患者，常規(guī)導尿；②采用局部麻醉輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者，建議盡量導尿；少數(shù)患者，導尿困難、嚴重不耐受時，如果預計手術(shù)時間短，可以不予導尿。

(二)術(shù)中管理

1.患者管理:(1)對于全身麻醉患者，術(shù)中由專業(yè)麻醉師負責管理氣道和血壓[7-8]；(2)清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者，術(shù)前叮囑患者：術(shù)中避免上身移動和劇烈咳嗽，尤其導管在心房頂部操作時，要提醒患者避免深大呼吸和劇烈咳嗽。

2.器械沖洗：導管使用前采用肝素鹽水充分沖洗、充分排氣；每次更換撤出導管時動作不易過快，每次撤出導管后，必須先回抽長鞘管內(nèi)液體和氣體，再以肝素鹽水沖洗。

特別提示：據(jù)作者所在中心連續(xù)統(tǒng)計，使用長鞘管時，即使緩慢撤出導管，大約5%～20%的操作會進氣。因此，建議在使用鹽水連續(xù)滴注時，尤其要注意在回撤導管前，必須先關閉灌注液體和回抽排氣，再繼續(xù)滴注，以防進氣體被滴注液體沖入左心房。

3.呼吸管理：清醒患者實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時，術(shù)前給予鼻導管吸氧，術(shù)中嚴密監(jiān)測患者呼吸情況，包括呼吸頻率和血氧飽和度等。

4.血壓管理

(1)術(shù)中血壓風險：患者由于禁食禁水、緊張出汗、導管灌注、消融疼痛、使用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物、胺碘酮等均可導致血壓明顯波動，要注意下列表現(xiàn)：①低血壓：表現(xiàn)為嗜睡、打呵欠、頭痛和容易嘔吐等；②高血壓：頭痛和嘔吐，合并使用抗凝藥物時，腦出血風險顯著增加。

(2)一般建議：①首選有創(chuàng)血壓監(jiān)測；②有創(chuàng)血壓置管困難者，可采用每5～10 min測量無創(chuàng)血壓；③對于陣發(fā)性房顫、耐受較佳、一般情況好及手術(shù)團隊經(jīng)驗豐富的中心，可以考慮采用高頻度無創(chuàng)血壓監(jiān)測。

(3)有創(chuàng)血壓操作:監(jiān)測路徑：優(yōu)選左側(cè)橈動脈，穿刺前需行Allen試驗；其他備選部位包括右側(cè)橈動脈、左/右側(cè)足背動脈、肱動脈。監(jiān)測方法：采用20 G套管針，如果留置軟管放置深度較淺，頭端容易堵塞或嵌頓，術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測常不能顯示壓力波形，僅能顯示收縮壓，此時，可以在超滑導絲引導下，將軟套管深置以恢復正常血壓監(jiān)測。

(4)血壓評估：首先需要記錄初始狀態(tài)的有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓，并觀察二者差值大??；當與初始值比較，血壓波動超過20%，應及時分析尋找原因并進行干預。

(5)特別提示：長期服用利血平或其復方制劑的患者，當術(shù)中發(fā)生低血壓時，通常難以糾正；此外，利血平可能加劇中樞鎮(zhèn)靜，低血壓發(fā)生時麻黃堿與多巴胺無效，可使用去甲腎上腺素、氯化鈣或加壓素。

5.起搏準備：房顫導管消融過程中易引起迷走反射，甚至可導致嚴重心動過緩；此外，少數(shù)長期持續(xù)性房顫可能合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征，房顫終止時，可能出現(xiàn)竇性停搏或逸搏心律。因此，建議作起搏準備，以確保必要時及時起搏心室。通常采用冠狀竇電極起搏，但有時患者出現(xiàn)房室傳導阻滯，不能有效起搏，應采取以下策略：(1)冠狀竇起搏不良，可將消融導管跨瓣進入心室臨時起搏；(2)如需要頻繁心室起搏，則考慮植入心室電極。

6.手術(shù)藥物

(1)一般藥物：地塞米松5 mg靜脈推注減少心房水腫和鎮(zhèn)吐，胃復安10～20 mg緩慢靜脈推注減少嘔吐，鹽酸戊乙奎醚針劑0.3～0.5 mg緩慢靜脈推注減少氣道分泌物等。

(2)術(shù)中抗凝：房間隔穿刺后，立即給予普通肝素，初始劑量100～150 U/kg，其后每小時追加10 U·kg-1·h-1，建議每15～30 min監(jiān)測ACT，國外指南推薦ACT目標值為300～350 s[9-10]；國內(nèi)報告適當降低至250～350 s[2]，尤其對于出血風險較高的患者；ACT監(jiān)測頻度建議前密后疏，使用新型監(jiān)測設備可增加準確性。①ACT目標值：a.對于術(shù)前超聲提示左心房自發(fā)性云霧狀顯影、左心房顯著擴大、左心耳血流緩慢、近期有血栓史(經(jīng)抗栓溶解)、近期腦栓塞病史、栓塞評分高危的患者，建議ACT適當保持在較高水平；b.對于無血栓傾向、栓塞評分較低、陣發(fā)性房顫患者，ACT可適當降低。②肝素劑量：既往曾使用肝素者，尤其多次使用肝素者，肝素劑量可能需要增加[9，11]。a.有研究結(jié)果顯示，對于圍手術(shù)期未間斷使用華法林者，術(shù)中初始肝素劑量及總劑量大約需要降低20%～30%，盡管差異無統(tǒng)計學意義，但大出血風險有增加趨勢[12-13]。b.有研究結(jié)果顯示，對于圍手術(shù)期無間斷使用利伐沙班者，術(shù)中初始肝素劑量更大，才能達到目標ACT；而對于圍手術(shù)期未間斷使用達比加群酯者，術(shù)前4 h內(nèi)使用，則術(shù)中肝素總劑量大約減少20%[14-16]。

(3)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

①相關準備：進行鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜時，嚴重呼吸抑制較常見，為確保能及時改善通氣情況，手術(shù)組必須作如下準備：a.準備口咽通氣管、通氣面罩和呼吸囊，并且保證能方便迅速取用；b.在藥物作用窗內(nèi)，嚴密監(jiān)測呼吸頻率和血氧飽和度；c.確實進行氣道管理培訓，確保值班醫(yī)護人員均能正確操作。

②麻醉策略：采用全身麻醉或局部麻醉，主要建議如下：a.有麻醉醫(yī)師備臺時首選全身麻醉，患者無疼痛和恐懼，耐受性佳，術(shù)中患者無位移，三維模型準確和導管位置較穩(wěn)定，但延長手術(shù)和住院時間，呼吸道插管會增加感染機率；b.無麻醉醫(yī)師備臺時選擇清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，推薦與麻醉醫(yī)師形成協(xié)作團隊，優(yōu)點為無需插管，患者保持清醒狀態(tài)能執(zhí)行醫(yī)生指令，但部分患者術(shù)中鎮(zhèn)痛不佳或耐受性差，術(shù)中模型可能移位。

③阿片類藥物：首選舒芬太尼或瑞芬太尼，其次為芬太尼，再次為嗎啡，一般禁用于哮喘、嚴重肺源性心臟病、肌無力和呼吸抑制患者。常見阿片類藥物的藥代動力學特點見表2[17]。

表2 常用阿片類鎮(zhèn)靜藥物的藥代動力學特點

特別提示：a.推薦備用納洛酮，在嚴重呼吸抑制時，可使用納洛酮拮抗；b.如果反復注射或較大劑量使用枸櫞酸芬太尼，可在用藥后3～4 h出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，臨床上應引起警惕；c.瑞芬太尼靜脈注射可引起嚴重的呼吸抑制和胸壁僵直，一般不用于清醒患者，建議由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師給藥。

④非阿片類藥物：一般與阿片類藥物聯(lián)合使用，聯(lián)用時注意減少使用劑量，避免出現(xiàn)嚴重的呼吸抑制。術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，優(yōu)先推薦右美托咪定，其次為咪唑安定、丙泊酚，最后為安定。丙泊酚的心臟抑制作用相對較強，心力衰竭患者需謹慎使用。常見非阿片類鎮(zhèn)靜藥物特點見表3[17]。

表3 常用非阿片類鎮(zhèn)靜藥物特點

7.栓塞處理

(1)氣體栓塞：首先立即降低頭部位置，避免氣體進入頸血管和腦血管，并透視觀察氣栓的位置；在右心系統(tǒng)者采用左側(cè)臥位；對于局限于心腔內(nèi)者(如左心耳)，可立即采用導管定位反復抽吸處理；在冠狀動脈分支內(nèi)的小氣栓，可囑患者用力劇烈咳嗽、心臟快速起搏震散氣栓、微導管抽吸或采用導絲攪動分散。

(2)血栓栓塞：如果發(fā)生血栓栓塞，且條件適合，應立即取栓，必要時考慮溶栓，腦栓塞的溶栓時間窗為4.5 h，但由于患者術(shù)中為抗凝狀態(tài)，通常禁忌溶栓，腦栓塞的取栓時間窗為6.0 h，后循環(huán)栓塞可適當延長時間。

(三)術(shù)后管理

1.術(shù)后常規(guī)

(1)手術(shù)當日:① 一般處理：a.監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度、尿量、床邊心電圖及床邊心臟超聲；b.術(shù)后3～6 h復查血常規(guī)、電解質(zhì)，適當補液。②藥物治療:a.抗凝：術(shù)后3～6 h，無出血或心臟壓塞表現(xiàn)，低分子肝素皮下注射(或繼續(xù)口服抗凝藥物)；b.胃酸抑制劑：口服或靜脈滴注；c.抗心律失常藥物：胺碘酮口服或微泵注射，無顯著左心室肥厚和心力衰竭者可給予決奈達隆口服，心率較慢而無明顯器質(zhì)性心肺疾病者可給予心律平口服。③患者醫(yī)囑:a.靜脈穿刺側(cè)肢體制動12 h，局部出血風險較高者可適當延長；b.術(shù)后3～6 h無心包填塞、血氣胸等征象者，可進少量流質(zhì)食物。

(2)手術(shù)次日:①復查血常規(guī)，必要時復查胸部X線片、心臟超聲；②適量軟食，避免過飽，避免油膩、尖利、過燙食物；③可進行床邊活動，避免劇烈活動。

2.其他癥狀

(1)嘔吐：可能的發(fā)病機制包括：①術(shù)后嘔吐的原因較多，可能與使用阿片類藥物有關，其次包括術(shù)中情緒緊張、缺氧、CO2蓄積、低血壓等多種因素；②大量進食后嘔吐，需排除消融導致食管前迷走神經(jīng)叢損傷、胃輕癱、胃腸運動減低。主要處理藥物包括：地塞米松、鹽酸戊乙奎醚注射液、5-羥色胺(5-HT)3受體拮抗劑(如多拉司瓊)等。

(2)腹脹：可能的發(fā)病機制包括：①胃輕癱可能；②既往慢性消化系統(tǒng)疾病；③低鉀等。處理措施：避免過飽飲食，適當使用胃動力藥物或補鉀等對癥處理。

(3)氣促：可能的發(fā)病機制包括：①肺部感染；②系統(tǒng)性炎癥反應；③心功能不全；④心包填塞、血氣胸；⑤膈肌癱瘓等。處理措施包括抗炎、抗感染、局部引流及對癥處理。

3.急診處理

(1)有氣促、胸痛、血壓不穩(wěn)定的患者，立即急診行床邊心臟超聲、胸部X線片，了解有無心包填塞、血氣胸、膈肌癱瘓。

(2)心包積液量較少、難以穿刺置管、有心臟壓塞表現(xiàn)的患者，可以適當加快補液量或使用局麻穿刺針嘗試抽液。

(3)心包、胸腔積液﹥1.0 cm者，建議盡早穿刺置管引流，尤其胸腔積液超過1.0 cm提示已有大量出血，應準備輸液備血，并提前行心胸外科手術(shù)可能的相關準備[18]。

(4)如果擬行心臟修補手術(shù)，可提前與患者家屬溝通，同時考慮行左心耳切除，以減少卒中風險。

4.出院醫(yī)囑

(1)治療常規(guī)：①口服胃酸抑制劑至少1個月，減少食管損傷風險；②根據(jù)病情選用抗心律失常藥物治療2個月，如胺碘酮、普羅帕酮、決奈達隆、β受體阻滯劑等，有助于控制癥狀；③通?？鼓委?個月，使用藥物包括如利伐沙班、艾多沙班、達比加群酯、華法林，如果無相關禁忌，首選非維生素K拮抗劑，次選華法林，2個月后根據(jù)栓塞風險評分，決定是否繼續(xù)抗凝。

(2)患者醫(yī)囑：①術(shù)后第1、3、6個月常規(guī)隨訪；②術(shù)后2個月內(nèi)，軟食、禁酒，避免油炸、尖利、過燙食物，以免刺傷和燙傷食道導致消化道大出血等；③術(shù)后6個月內(nèi)，如果有咯血、發(fā)熱、胸痛、勞力性氣促、卒中征象，心內(nèi)科復診，復查胸部X線片或胸部增強CT，排查肺靜脈狹窄或食管瘺。

寫作組成員：

王炎、趙春霞、楊曉云(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)；吳鋼(武漢大學人民醫(yī)院)

專家組成員：

王炎、趙春霞、喻紅輝、周靜、楊曉云、邱接、周寧、陳光志、白楊、劉啟功、陶敏、辜瑩(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)；吳鋼、王鄂友、趙慶彥、何文(武漢大學人民醫(yī)院)；魯志兵、何勃(武漢大學中南醫(yī)院)；陳志堅、易桂文、余淼、朱慧(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)；張勁林、唐成(武漢市亞洲心臟病醫(yī)院)；盧青(中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；盧振華(武漢市第五醫(yī)院)