追蹤方法學(xué)在病案管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

冷冬梅

[摘要] 目的 探析追蹤方法學(xué)在病案管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果。方法 選取該院2017年1—8月收集的1 000份病案作為研究對象，均分為兩組，對照組和研究組，每組500份，對照組采取傳統(tǒng)的病案管理方法，研究組于2017年8月組建病案管理小組，運(yùn)用追蹤方法學(xué)對管理各個環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤研究，首先在系統(tǒng)上查找流程中的不足和缺陷，經(jīng)過小組討論，對系統(tǒng)流程進(jìn)行全面評估和分析，對于出現(xiàn)的不足之處進(jìn)行整改和優(yōu)化，做到完善體系，提高工作質(zhì)量的效果。結(jié)果 與對照組相比，研究組出院病案3 d內(nèi)的回收率（98.0%）、ICD編碼準(zhǔn)確率（97.2%）均有顯著提高，病案首頁缺陷率（3.0%）明顯下降，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用追蹤方法學(xué)能夠有效規(guī)避病案管理工作中各環(huán)節(jié)的缺陷，在持續(xù)改進(jìn)病案管理工作質(zhì)量中發(fā)揮重要作用。

[關(guān)鍵詞] 追蹤方法學(xué);病案管理;工作質(zhì)量;應(yīng)用

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（a）-0007-03

[Abstract] Objective To analyze the application effect of tracking methodology in the continuous improvement of the quality of medical record management. Methods 1 000 medical records collected in the hospital from January to August 2017 were selected as the research objects， and they were divided into two groups， a control group and a study group， each with 500 cases. The control group adopted traditional medical record management methods， and the study group adopted medical record management team was established in August 2017 to use tracking methodology to track and study all aspects of management. First， find the deficiencies and defects in the process on the system. After group discussion， the system process was comprehensively evaluated and analyzed. The deficiencies should be rectified and optimized to improve the system and improve the quality of work. Results Compared with the control group， the recovery rate （98.0%） and ICD coding accuracy （97.2%） of medical records within 3 d of discharge in the study group were significantly improved， and the defect rate of the first page of medical records （3.0%） was significantly reduced， and the difference between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of tracking methodology can effectively avoid the defects in all aspects of medical record management and play an important role in continuously improving the quality of medical record management.

[Key words] Tracking methodology; Medical record management; Work quality; Application

追蹤方法學(xué)（Tracer Methodology， TM）是美國國際聯(lián)合委員會在進(jìn)行醫(yī)院管理工作評審過程中常使用的評審評價方法[1]。自2011年1月生效的（第4版）JCI標(biāo)準(zhǔn)將追蹤方法學(xué)應(yīng)用比例提升到70%，追蹤方法學(xué)成為JCI醫(yī)院評審中主要的評審方法，為我國新一輪醫(yī)院評審工作提供了重要的參考價值[2]。對追蹤的病案資料數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，及時檢查管理過程中存在的問題并尋求解決辦法，將追蹤方法學(xué)應(yīng)用到病案管理工作中有望改進(jìn)工作質(zhì)量。該次研究選取該院2017年1—8月收集的1 000份病案作為研究對象，對照組采取傳統(tǒng)的病案管理方法，研究組于2017年8月組建病案管理小組，運(yùn)用追蹤方法學(xué)對管理各個環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤研究，探析追蹤方法學(xué)在病案管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取該院收集的1 000份病案作為研究對象，均分為兩組，對照組和研究組，每組500份。兩組病案管理資料內(nèi)容、科室配置人員以及工作質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對照組采取傳統(tǒng)的病案管理方法，研究組于2017年8月組建病案管理小組，運(yùn)用追蹤方法學(xué)對管理各個環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤研究，主要針對病案首頁缺陷數(shù)、ICD編碼正確率問題進(jìn)行改進(jìn)，追蹤管理負(fù)責(zé)人，對管理工作的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行落實，發(fā)現(xiàn)不足之處及時改進(jìn)，明確存在問題的原因，是負(fù)責(zé)人的問題還是管理系統(tǒng)的問題，及時作出選擇和判斷并給予解決方案;對患者及其家屬進(jìn)行隨訪，了解其對于該次管理工作的了解程度以及滿意度，對于患者及其家屬疑惑的地方給予及時解答，爭取不斷提高其滿意度。追蹤方法學(xué)管理具體實施方法如下：①組建工作小組。小組中由具有高級職稱，經(jīng)驗豐富的病案管理者擔(dān)任組長，小組成員統(tǒng)一接受追蹤方法學(xué)的培訓(xùn)，充分了解其概念、原理及實施步驟，對每位成員做出明確的分工，組長應(yīng)當(dāng)對小組成員的學(xué)習(xí)掌握程度以及執(zhí)行情況做出評估和考核。②現(xiàn)狀調(diào)查。派出小組中有過調(diào)查經(jīng)驗的人員對醫(yī)院病案管理工作中各環(huán)節(jié)進(jìn)行分析和剖析，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則》對于各環(huán)節(jié)中存在的缺陷進(jìn)行優(yōu)化處理和改進(jìn)，優(yōu)化工作流程。③通過宣教和培訓(xùn)，增強(qiáng)各組員的質(zhì)量控制意識，使每位組員明確自己的工作職責(zé)，嚴(yán)謹(jǐn)對待每一環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)，許多醫(yī)護(hù)人員對病歷的書寫及編碼比較隨意，沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，導(dǎo)致出現(xiàn)許多錯誤，給后續(xù)工作帶來許多不必要的麻煩，所以該次研究中對組員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)和管理監(jiān)督，綜合評估制定的計劃的實施可行度，運(yùn)用追蹤方法學(xué)對病案進(jìn)行管理。④加強(qiáng)醫(yī)院各科室的溝通和交流，使不同科室協(xié)作工作，互相鼓勵和監(jiān)督，對于各環(huán)節(jié)存在的潛在漏洞進(jìn)行排查，注重自身的管理問題，改變以往一成不變的管理模式，做到對管理質(zhì)量工作的持續(xù)性改進(jìn)。⑤做好反饋工作。定期對管理工作結(jié)果進(jìn)行考核和評判，制定相應(yīng)的獎懲制度，嚴(yán)格把關(guān)質(zhì)量管理工作。

1.3? 觀察指標(biāo)

對比并分析兩組病案中出院病案3 d內(nèi)的回收率、ICD編碼準(zhǔn)確率及病案首頁缺陷率情況3項病案管理工作指標(biāo)。

1.4? 統(tǒng)計方法

所得數(shù)據(jù)利用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件中對進(jìn)行分析。計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

運(yùn)用追蹤方法學(xué)后，研究組出院病案3 d內(nèi)的回收率（98.0%）、ICD編碼準(zhǔn)確率（97.2%）均顯著高于對照組的73.8%、77.8%，病案首頁缺陷率（3.0%）顯著低于對照組（19.2%）。兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3? 討論

病案管理主要有狹義和廣義二者之分，狹義的病案管理是指對疾病案例進(jìn)行物理性質(zhì)的管理，即對回收的病案資料進(jìn)行整理、裝訂、編號、歸檔等工作流程。廣義的病案管理則是指需要進(jìn)行衛(wèi)生信息管理，廣義的病案管理不僅是對病案物理性質(zhì)的機(jī)械性管理，而且還需要對病案記錄的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出一定的相關(guān)信息，對病案資料的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和挖掘，向其他科室或本科室的使用人員提供信息服務(wù)等[3-4]?，F(xiàn)階段，病案管理中普遍存在的問題包括缺乏對病案管理的認(rèn)識、缺乏完善的病案管理制度以及缺乏高素養(yǎng)的病案管理人員。我國病案管理起步較晚，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國相當(dāng)一部分的醫(yī)務(wù)人員缺乏對病案管理的了解，意識薄弱，受傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為對病案進(jìn)行管理價值不大，忽視其有效性。據(jù)統(tǒng)計，我國目前有80%的醫(yī)院病案管理集中在檔案室和病案室，有20%的醫(yī)院將病案管理工作分派到臨床科室，該情況會導(dǎo)致醫(yī)院病案管理資料不統(tǒng)一，無法形成一整套管理體系，在實際工作中無法做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，在管理方法和技巧等方面均存在欠缺，一直沒有進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)控和管理，長此以往，會造成病案管理工作出現(xiàn)各種漏洞和問題，該問題也將嚴(yán)重影響后續(xù)的工作，降低了后續(xù)的工作質(zhì)量，影響管理工作的正常有序化運(yùn)行[5-6]。

追蹤方法學(xué)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的必備方法，在病案管理中應(yīng)用追蹤學(xué)方法能夠有效改善工作質(zhì)量，提高管理效果。追蹤方法學(xué)在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程中發(fā)揮著重要作用，許多醫(yī)院對于病案管理中的質(zhì)量控制存在著較為嚴(yán)重的問題，由于不能合理有效地管理病案，導(dǎo)致后續(xù)產(chǎn)生不必要的麻煩，而一些醫(yī)院采取追蹤方法學(xué)的方法來管理病案，研究資料顯示能夠取得較為滿意的結(jié)果，一方面追蹤方法學(xué)利用自身的優(yōu)點(diǎn)，通過對病案進(jìn)行追蹤，起到層層突破，追本溯源的作用，許多管理人員通過合理地使用該方法，不僅節(jié)約了時間，而且為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)打下了堅實的基礎(chǔ)。該次研究選取該院收集的1 000份病案作為研究對象，平均分為兩組，對照組和研究組，每組500例，對照組采取傳統(tǒng)的病案管理方法，研究組于2017年8月組建病案管理小組，運(yùn)用追蹤方法學(xué)對管理各個環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤研究，首先在系統(tǒng)上查找流程中的不足和缺陷，經(jīng)過小組討論，對系統(tǒng)流程進(jìn)行全面評估和分析，對于出現(xiàn)的不足之處進(jìn)行整改和優(yōu)化，做到完善體系，提高工作質(zhì)量的效果，最后在管理工作過程中及時做好反饋和溝通工作，對于管理過程中存在的不足或者值得借鑒的地方應(yīng)當(dāng)做好記錄，以便吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，為下次工作的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。該次的研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組出院病案3 d內(nèi)的回收率（98.0%）、ICD編碼準(zhǔn)確率（97.2%）均有顯著提高，病案首頁缺陷率（3.0%）明顯下降（P<0.05）。該次研究結(jié)果與譚藝靈等人[7]在追蹤方法學(xué)在病案管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用一文中的研究結(jié)果相似。從以上3項病案管理工作指標(biāo)的變化可以看出，將追蹤方法學(xué)應(yīng)用到病案管理工作中，出院病案3 d回收率、ICD編碼準(zhǔn)確率以及病案首頁缺陷數(shù)均得到了較大的改善，其中出院病案3 d回收率以及ICD編碼準(zhǔn)確率均達(dá)到了三級綜合醫(yī)院病案管理工作要求，病案首頁缺陷數(shù)顯著減少，說明追蹤方法學(xué)在病案管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮著重要作用，是一種不可或缺的管理手段，值得在病案管理中應(yīng)用。該次研究結(jié)果與張建成等[8]在追蹤方法學(xué)配合PDCA循環(huán)管理對醫(yī)院病案管理質(zhì)量的影響一文中的研究結(jié)果相似。

隨著信息化時代的發(fā)展，電子化模式將會取代傳統(tǒng)的模式越來越成為今后的發(fā)展趨勢。病案信息化管理也將逐漸發(fā)展并完善，在往后的病案管理工作中，可以考慮在運(yùn)用追蹤方法學(xué)的同時，建立并完善數(shù)據(jù)庫資源共享平臺，對于數(shù)據(jù)庫的完善每位參與人員都可以針對性地提出建設(shè)性意見，供行業(yè)內(nèi)人員互相參考借鑒，與此同時，加強(qiáng)醫(yī)療資源共享能夠為醫(yī)院的穩(wěn)步運(yùn)行打下基礎(chǔ)，為現(xiàn)代化醫(yī)療平臺的建設(shè)提供有效的參考依據(jù)[9-10]。

綜上所述，應(yīng)用追蹤方法學(xué)，能夠有效規(guī)避病案管理工作中各環(huán)節(jié)的缺陷，可以提前發(fā)現(xiàn)問題并對存在的問題進(jìn)行及時的改進(jìn)和解決，同時減少返工所浪費(fèi)的時間，節(jié)約人力物力資源，保證病案管理的準(zhǔn)確性和有效性，為醫(yī)院相應(yīng)科室的病案管理環(huán)節(jié)提供有效的幫助，從而不斷提高管理工作質(zhì)量。追蹤方法學(xué)在持續(xù)改進(jìn)病案管理工作質(zhì)量中發(fā)揮著重要作用，該方法也值得各大醫(yī)院病案管理室去應(yīng)用并大力推廣。

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（收稿日期：2020-05-09）