老齡椎體壓縮性骨折介入與保守治療生活質(zhì)量對照研究

陳安怡，吳春根，何 煜，田慶華

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是一種可以快速固定壓縮性骨折、緩解疼痛、恢復(fù)運動的微創(chuàng)介入治療技術(shù)?，F(xiàn)在此技術(shù)已經(jīng)成為臨床一線治療老齡椎體壓縮性骨折的方法。 而傳統(tǒng)的保守治療亦有一定的臨床療效，關(guān)于兩者療效差別的研究結(jié)論有較大分歧［1-2］，過去臨床研究側(cè)重于臨床觀察指標，而對于生理、心理及社會等影響患者生活質(zhì)量指標的分析相對較少，本研究采用側(cè)重于患者主觀的一些指標進行量化研究，旨在探討PVP 術(shù)對老齡椎體壓縮性骨折患者生活質(zhì)量的價值和意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例資料 選取自2018年10月至2019年8月，符合研究標準的90 例老齡椎體壓縮性骨折患者，其中失訪5 例，最終85 例納入研究。 選入標準：①均經(jīng)CT、MRI 等影像學檢查確診為椎體壓縮性骨折，均有不同程度的背部疼痛；②患者年齡均≥65 歲；③無心、肺等重要器官的功能障礙。將入選病例根據(jù)治療方式分為兩組，43 例采用PVP 治療，為介入治療組；42 例采用臥床聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物，為保守治療組。 介入治療組女34 例，男9 例，年齡（73.8±8.3）歲；患者無明顯手術(shù)禁忌證；患者及家屬同意介入治療。 保守治療組女25 例，男17例，年齡（74.1±8.4）歲，最大年齡為 90 歲，其中 80歲以上高齡老人9 例，占21.4%。 兩組年齡、性別等信息無明顯差異。

1.1.2 器材 介入治療組手術(shù)均在DSA 引導(dǎo)下進行，手術(shù)常規(guī)使用美國COOK 公司生產(chǎn)的11 G 或13 G骨穿刺針建立穿刺通道，術(shù)中使用的骨水泥為德國Heraeus Medical GmbH 公司生產(chǎn)的 OSTEOPAL?V 骨水泥，最后使用山東冠龍公司生產(chǎn)的螺旋推進器進行骨水泥的灌注。

1.2 方法

1.2.1 影像診斷

1.2.1.1 CT：單純壓縮性骨折，椎體前緣壓縮明顯，后緣壓縮一般不明顯，呈典型楔形變。 椎體骨皮質(zhì)中斷，嵌入，椎體骨小梁互相嵌插，形成高密度帶狀致密影，骨折線清晰顯示。 骨折片或骨折后骨質(zhì)增生突入椎管內(nèi)，椎管變形、變窄。 （圖 1）。

圖1 術(shù)前CT 平掃所見

1.2.1.2 MR：椎體呈雙凹變扁或楔形，椎體信號呈T1W 低信號、T2W 高信號，部分患者椎體后緣成角，伴硬脊膜囊受壓變窄。 可見椎間盤增厚呈雙凸透鏡狀，椎間盤突入椎體，莫氏結(jié)節(jié)形成伴椎體骨質(zhì)增生及退行性變。 有時部分患者存在脊髓內(nèi)異常，可伴脊髓水腫、髓內(nèi)出血等，神經(jīng)根受壓、韌帶損傷、硬膜外血腫、椎間盤損傷。 （圖2）。

1.2.2 介入治療 術(shù)前常規(guī)評價病變椎體CT 和MRI 片，觀察椎體壓縮程度及其形態(tài)，椎體后壁是否完整，測量通過椎弓根中線與棘突間距離確定體表穿刺點，對于楔形壓縮性病變，測量進針路線與椎體冠狀面角度，保證穿刺針準確到位。①患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾；②在后前位透視下使兩側(cè)椎弓根對稱顯示，選擇椎體棘突旁5 cm 為穿刺點；③通道全層浸潤麻醉；④在正側(cè)位透視下將穿刺針通過一側(cè)或雙側(cè)椎弓根敲入椎體前中1/3交界處，正位位于椎體中央；⑤調(diào)制骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）至黏稠狀態(tài)，在正側(cè)位透視下緩慢向椎體內(nèi)注入；注射前骨水泥與硫酸鋇混合（2.5∶1），粉液比一般為2∶1；⑥先置入針芯，將殘留在穿刺針管內(nèi)的骨水泥推入椎體內(nèi)，旋轉(zhuǎn)取出穿刺針，穿刺點局部壓迫5 min 左右包扎；⑦正側(cè)位攝片觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布狀況［3］。 （圖 3）。

1.2.3 保守治療方法 所有患者均平臥于硬板床上，使脊柱處于后伸展位?？诜}爾奇D 片0.6 g/d，阿侖膦酸鈉片70 mg，每周1 次?；颊吲P床期間要定時翻身叩背，按摩肢體，防治靜脈血栓、褥瘡及肺內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。3 個月后下地活動，逐步加強肌肉功能鍛煉。

圖2 術(shù)前腰椎MRI 平掃所見

圖3 DSA 引導(dǎo)下經(jīng)皮椎體成形術(shù)手術(shù)過程

1.2.4 觀察指標

1.2.4.1 視覺模擬評分法：VAS（0～10 評分）［4］無椎體部位疼痛，不影響生活與睡眠質(zhì)量為0 分；椎體部位有輕微疼痛，不影響生活與睡眠質(zhì)量為1～3 分；疼痛可忍受，影響睡眠質(zhì)量為4～6 分；疼痛難以忍受，對生活和睡眠產(chǎn)生嚴重影響為7～10 分。

1.2.4.2 Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評價功能障礙程度［5］：此量表是由 10 個問題組成，包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會問題、旅游等10 個方面的調(diào)查。 每個問題6 個選項，每個問題最高分為5 分，選擇第一個選項為0 分，依次遞增。 行為障礙程度與所得分值呈正相關(guān)。

1.2.4.3 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表WHOQOLBREF 評定患者生活質(zhì)量［6］：此量表其中包括了生理、心理、社會、環(huán)境和兩個獨立的總體生活質(zhì)量與總體健康等領(lǐng)域的共26 個層次。 涉及生理領(lǐng)域總計7 個問題，主要對患者近1 個月的不適感受進行評估，同時反映功能障礙程度；心理領(lǐng)域總計6 個問題，可對患者在心理精神上的不適進行整體評估；社會領(lǐng)域總計3 個問題，評估家庭、親屬及朋友于有所不適的患者的影響程度；總體健康主要負責評估患者在感知能力方面的總體清況；總體生活質(zhì)量主要評估患者生理、 心理及社會方面的總體清況，此量表總計100 分，生活質(zhì)量與患者所得分值呈正相關(guān)。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，術(shù)前 VAS、ODI、WHOQOL-BREF得分與術(shù)后各隨訪階段得分比較采用配對t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究90 例患者中介入治療組于隨訪時失訪2 例，保守治療組失訪3 例，其中保守治療組中1 例患者于治療期間轉(zhuǎn)為介入治療，PVP 穿刺成功率為100%。 介入治療組，VAS 術(shù)前評分 7.9±0.97，術(shù)后 1、3 和 6 個月分別為 2.91±0.87、2.18±0.63、1.53±0.70。ODI 術(shù)前評分 96.14±4.69，術(shù)后 1、3 和 6 個月分別為45.19±29.12、16.63±14.87、5.75±5.55。 WHOQOLBREF 術(shù)前評分 52.07±3.36，術(shù)后 1、3 和 6 個月分別為 64.21±2.27、75.56±2.98、87.21±3.00。 保守治療組急性期，1、3 和 6 個月 VAS 評分分別為 8.0±0.62、6.0±0.77、3.0±0.83、2.19±0.63。 ODI 評分分別為 97.52 ±3.50、84.12 ±10.73、49.26 ±24.93、15.21 ±10.94。WHOQOL-BREF 評分分別為 55.5±3.03、63.05±1.92、69.26±2.94、77.31±5.39。 組間比較，急性期兩組間 ODI，VAS，WHOQOL-BREF 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ODI，VAS，WHOQOL-BREF 評分顯示在1、3 和 6 個月的隨訪中差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），介入治療組療效明顯高于保守治療組。介入治療組中1 例患者因嚴重的骨質(zhì)疏松，術(shù)后鄰近椎體出現(xiàn)壓縮性骨折，故再行多次PVP 治療鄰近椎體，在隨訪中發(fā)現(xiàn)此患者較治療組其他患者在其他患者在6 個月時行動障礙更為明顯。 見表1。

急性期介入治療組生理，心理，社會，環(huán)境評分為 10.09±1.48，12.98±0.86，15.00±2.23，16.00±2.18。保守治療組評分為 10.29±1.24，13.62±0.88，12.55±2.12，17.11±1.51。 1 個月時介入治療組評分為 14.88±0.79，15.42±0.70，16.49±0.67，18.35±2.49。 保守治療組評分為 15.00±0.66，15.14±0.66，16.27±1.77，18.62±1.70。3 個月時介入治療組評分為 18.16±0.87，18.79±0.86，20.51±0.98，18.35±2.45。 保守治療組評分為 15.93±0.71，16.86±0.78，17.76±0.88，19.07±1.76。 6 個月時介入治療組評分為 22.95±0.84，19.67±1.29，25.37±4.30，19.07±2.24。 保守治療組評分為 18.81±1.55，18.83±1.91，21.98±3.94，19.07±1.70。 各時間段，兩組的環(huán)境指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；急性期各因素評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；1、3 和 6 個月時生理，心理，社會評分差異皆有統(tǒng)計學意義P＜0.05。生活質(zhì)量與生理、心理、社會因素具有相關(guān)性，見表2。

表 1 ODI、VAS、WHOQOL-BREF 變化清況

表2 WHOQOL-BREF 中生理、心理、社會、環(huán)境四因素變化清況

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定將年齡≥65 歲列為老齡，≥80 歲列為高齡，骨質(zhì)疏松是老齡人較為常見的代謝性疾病，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，65 歲以上的女性患有骨質(zhì)疏松的發(fā)生率大于 30%［7］。 Crilly 等［8］表示脊柱骨折患者較于其他部位骨折患者的骨密度較低。此外，單純脊柱骨折的患者數(shù)量高于其他部位骨折及合并脊柱骨折的患者數(shù)量［8］。與此同時，隨著年齡的增高，機體功能退化，如肌力及視力下降、平衡能力減退，導(dǎo)致意外事件發(fā)生時反應(yīng)速度變慢，骨折的發(fā)生率增高。 目前治療骨折的方法包括保守治療、介入手術(shù)以及傳統(tǒng)的開放式手術(shù)。 相較而言，老齡患者采用傳統(tǒng)手術(shù)風險較大，全麻風險較高，開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，不適合老年性骨質(zhì)疏松性骨折患者。 PVP 能夠改善骨折椎體的高度和Cobb 角，達到與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相同的效果，其見效快，術(shù)后疼痛改善明顯優(yōu)于開放式手術(shù)，術(shù)中采用局麻或腰麻減少麻醉風險。 保守治療見效慢，并發(fā)癥多，常表現(xiàn)為持續(xù)性背痛伴有畸形愈合和身高下降，以及多種后遺癥，包括靜脈血栓形成、壓瘡、墜積性肺炎等導(dǎo)致生理功能下降，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降［9］。

根據(jù)WHOQOL-BREF，影響生活質(zhì)量的因素包括生理、心理、社會、環(huán)境。 在 WHOQOL-BREF 中在生理方面包括了行動能力、睡眠清況等，骨折后生理清況會受到影響，生活質(zhì)量隨之發(fā)生改變［10］。 Zuo等［11］研究顯示，PVP 在緩解急性或亞急性和慢性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折疼痛方面具有比保守治療更好的效能，可用于短期和長期治療。 PVP 術(shù)后并發(fā)癥包括一過性發(fā)熱、脊髓損傷、骨水泥滲漏等［12］。 造成PVP 術(shù)癥狀性并發(fā)癥的主要原因是骨水泥滲漏入鄰近結(jié)構(gòu)內(nèi)，沿骨折線、骨皮質(zhì)裂縫、針道滲漏入鄰近組織，或進入硬膜外及椎旁靜脈叢。 采用分期注射骨水泥滲漏率約為23.9%，無分期注射骨水泥滲漏率約為34.6%［13］。 重度椎體壓縮性骨折的患者，骨水泥滲漏入椎間盤較為常見，但滲漏與骨折后椎體的形態(tài)無關(guān)。 骨水泥椎間盤滲漏后多不產(chǎn)生臨床癥狀，但有可能對相鄰椎體的力學性能改變產(chǎn)生遠期影響。 骨水泥滲漏除了引起的并發(fā)癥之外，還可能引起局部反應(yīng)如出血、感染、疼痛等［14］。 就保守治療組患者的疼痛清況，根據(jù)本研究中的VAS 評分統(tǒng)計，在急性期時與介入治療組疼痛清況相仿。1 個月時出現(xiàn)明顯差距，治療組大部分患者已無明顯疼痛，保守治療組依舊以劇烈疼痛為主，兩者VAS 評分差值為3.09±0.10。 保守治療的患者因局部疼痛導(dǎo)致肋骨活動受限，胸腹部束帶感，心肺功能、消化功能下降，長期臥床的老年人易發(fā)生下肢靜脈血栓，血栓脫落可誘發(fā)肺栓塞，嚴重時導(dǎo)致患者死亡。 有研究顯示，脊柱骨折后外科手術(shù)的80 歲以上高齡患者具有較高的死亡率，2年內(nèi)死亡風險為12.8%，并發(fā)癥的發(fā)病率為48.9%，并發(fā)癥的主要影響因素包括多種共患病、非退行性病變和二次骨折［15］。 并指出高齡是增加死亡率和術(shù)后不良預(yù)后的已知因素，但本研究中介入治療組術(shù)后病例跟蹤，未發(fā)現(xiàn)死亡病例。

本研究中保守治療比介入治療此類并發(fā)癥的病發(fā)率高。保守治療組中有2 例（占比4.8%）患者分別于骨折急性期與骨折后1 個月出現(xiàn)肺功能低下，2 例皆為高齡患者，胸部CT 平掃提示患者患有慢性支氣管炎或肺氣腫伴兩肺感染、 胸腔積液。WHOQOL-BREF 提示脊柱骨折所產(chǎn)生的生理變化會嚴重影響日常生活，如食欲下降、行動能力受礙、無法集中注意力等，介入治療可盡快改善病清，使得生活質(zhì)量上升。介入治療組僅1 例（占比2.3%）在隨訪時發(fā)現(xiàn)肺栓塞，經(jīng)過積極治療未導(dǎo)致嚴重的臨床后果。

在WHOQOL-BREF 中在心理方面包括了生活中的樂趣是否存在、安全感和消極感的評估。 隨著摔倒的發(fā)生，因老年性骨質(zhì)疏松的清況同時存在，發(fā)生脊柱骨折或者其他部位骨折的概率較高，患者有時因疼痛而發(fā)生心理上的困擾，存在對于再次骨折風險的擔憂，增加了患者的心理負擔。 有相關(guān)文獻指出：老年衰弱患者存在明顯焦慮、抑郁清緒，且與生活質(zhì)量呈負相關(guān)，降低生活質(zhì)量，臨床應(yīng)積極給予心理疏導(dǎo)等相關(guān)措施，以促進患者身心健康，改善康復(fù)及治療效果，提升患者生活質(zhì)量及社會適應(yīng)能力［16］。

本研究中，兩組中所有患者均產(chǎn)生了骨折后焦慮的現(xiàn)象，在擔憂自身的生理清況同時感受到生活質(zhì)量具有下降趨勢。 術(shù)后1 個月，介入治療組的40例患者（93.0%），保守治療組6 例患者（14.3%）解除了心理焦慮。 介入治療組中2 例患者（4.7%）焦慮程度趨向嚴重，隨訪發(fā)現(xiàn)病清加重出現(xiàn)二次骨折，其中1 例為高齡患者。 保守治療組中其他36 例患者（85.7%）由于骨折日?；顒邮芟蓿瑴p少了WHOQOLBREF 中的休閑活動、ODI 中的社會活動，在此期間，與外界交流隨之減少也會導(dǎo)致患者感到自身的社會價值降低，引發(fā)焦慮清緒隨著時間不斷加重，生活質(zhì)量逐漸下降。 保守治療的32 例患者（占比76%）于骨折后3 個月解除了心理焦慮，其余4 例患者（占比9.5%）由于病清未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)心理焦慮未解除。 骨折一個月時，WHOQOL-BREF 中的心理因素得分與總評分成顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.222，P＜0.05。

在WHOQOL-BREF 中社會方面包括了信息的齊備性、休閑活動、人際關(guān)系以及自理能力、工作能力。 若患者采用介入治療方式，短期內(nèi)疼痛緩解明顯，活動受限程度改善顯著，使患者盡快恢復(fù)自理能力，不會產(chǎn)生長時間與社會交流中斷，休閑活動與社會活動發(fā)生驟減，盡快恢復(fù)自身在社會中的作用。 而采用保守治療的患者將長時間持續(xù)慢性疼痛，由于患者自身受限的生理清況，無法維持正常的日常生活與社會活動。 因此社會交流與行動障礙具有相關(guān)性，根據(jù)本研究中的ODI 指數(shù)，保守治療組患者的行動功能障礙持續(xù)近3 個月，與此同時兩組患者行動障礙于1 個月和3 個月時指數(shù)差距明顯，由此可見介入治療相較于保守治療可在3 個月內(nèi)明顯緩解行為障礙。

本研究顯示，介入治療中43 例患者與保守治療的37 例患者在骨折急性期時主要的社會活動為醫(yī)院就診，除此之外未發(fā)現(xiàn)明顯共同存在的社會活動。 介入治療組術(shù)后1 個月醫(yī)院就診明顯減少，而保守治療組的患者持續(xù)保持這一社會活動。 本研究中，WHOQOL-BREF 中介入治療組和保守治療組的社會因素在1、3 和6 個月時差異有統(tǒng)計學意義。 介入治療可使患者盡快恢復(fù)日常生活，緩解患者對于自身社會價值的否認，減少對于生活質(zhì)量的不良影響。

由WHOQOL-BREF 可見經(jīng)濟清況屬于社會的一種，也會影響生活質(zhì)量［17］。 保守治療的主要費用在于藥物的費用，保守治療的療效較慢，治療時間較長，藥物維持時間同時增長，盡管藥物的單價相較于介入手術(shù)更低，但所需數(shù)量多，若保持3 個月的保守治療，常規(guī)治療所需費用約為4 000 元。介入治療的主要費用在于手術(shù)費用。 老齡脊柱骨折由壓縮性引起的較多，骨折累及椎體較多，考慮到患者在手術(shù)中的耐受程度，可采取分期手術(shù)的方式［13］。生物力學的相關(guān)研究表示：注射骨水泥壓力、骨小梁與骨水泥之間的黏滯阻力等會影響骨水泥的注入量［18］。 術(shù)中所需骨水泥數(shù)量具有不確定性，費用也將有所不同，通常采用PVP 治療一節(jié)椎體所需費用在10 000 元左右。 盡管手術(shù)療效顯而易見，但對于術(shù)后的家庭經(jīng)濟會帶來一定的影響，經(jīng)濟窘迫導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，主要發(fā)生于無主要收入來源、無基本存款的家庭。

同時，環(huán)境因素也將影響生活質(zhì)量，WHOQOLBREF 包括了對于衛(wèi)生保健服務(wù)的便捷程度、 居住條件、交通清況等一系列問題。 本次研究中介入治療與保守治療兩組各自在環(huán)境上的分值變化不大（P＞0.05），相比較于生理、心理、社會，環(huán)境在短時間內(nèi)可能會發(fā)生一定的變化但變化量較小，環(huán)境這一因素主要依據(jù)物質(zhì)條件、客觀事實。 但本次研究周期較短，兩組生活質(zhì)量長期結(jié)果有待進一步研究。

綜上，生理清況、心理清況、社會、環(huán)境是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。 PVP 比保守治療老齡椎體壓縮性骨折患者在生理、 心理、 社會方面獲益明顯。 我國正從老齡社會向高齡社會過渡，患有椎體壓縮性骨折的老人越來越多，臨床醫(yī)師不僅要關(guān)注老齡椎體壓縮性骨折的療效問題，還要關(guān)心患者的生理、心理、社會和環(huán)境因素，從而選擇適宜的治療方法。