呼吸針控聯(lián)合病灶最大面積投影用于CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肺穿刺近膈肝腫瘤微波消融術(shù)

鄭玉勁，吳慶德，何旭霞，曹玉芬，羅少勇，黃建東

近膈肝腫瘤是指與膈肌最短距離＜5 mm 的肝腫瘤［1］。 近膈肝腫瘤受呼吸活動(dòng)影響較大，對(duì)它行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肺穿刺微波消融（MWA）時(shí)，常需要多次穿刺調(diào)整，容易發(fā)生氣胸、肝包膜下出血等并發(fā)癥。 而且近膈肝腫瘤與膈肌相鄰太近，常規(guī)采用病灶最大截面長(zhǎng)軸線布針消融時(shí)往往容易造成膈肌損傷，或因膈肌損傷引起患者右肩背部疼痛難忍而被迫提前中止消融進(jìn)程［2］。 本研究在 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肺穿刺近膈肝腫瘤MWA 時(shí)，采用“呼吸針控”消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)病灶穿刺的影響，同時(shí)聯(lián)合“病灶最大面積投影”法術(shù)前規(guī)劃進(jìn)針路徑，能夠兼顧消融完全與膈肌安全，減少手術(shù)并發(fā)癥。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 收集2013年9月至2019年8月在我院行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肺穿刺MWA 的53 例近膈肝腫瘤患者，男 40 例，女 13 例，年齡 34～80歲，平均（56.3±9.2）歲。 計(jì) 53 個(gè)近膈肝腫瘤病灶，所有病灶在CT（或MRI）掃描橫斷面、矢狀面、冠狀面上，至少有一個(gè)層面顯示病灶與膈?。ǚ伟@的部分）最短距離＜5 mm，其中9 個(gè)病灶與膈頂＜2 mm。 病灶最大徑均小于 4.0 cm，平均（2.7±1.2） cm。 包括原發(fā)性肝癌患者11 例，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)9 例，肝硬化結(jié)節(jié)癌變12 例，肝轉(zhuǎn)移瘤21 例。 13 例消融術(shù)前聯(lián)合TACE。 根據(jù)術(shù)中是否采用“呼吸針控”聯(lián)合“病灶最大面積投影” 法分兩組，研究組29 例，對(duì)照組24例。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 所有患者對(duì)消融治療風(fēng)險(xiǎn)均知清同意。兩組患者基線資料見(jiàn)表1。

1.1.2 儀器 采用GE LightSpeed Ultra 螺旋CT 機(jī)，Angiotech 細(xì)針（20G，長(zhǎng) 15 cm），南京億高微波治療儀（型號(hào)：ECO-100C）及其天線（10 cm、15 cm、20 cm三種長(zhǎng)度）。

表1 兩組病例的基本資料

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)完善實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、凝血及心肝腎功能檢查。 復(fù)習(xí)患者近期的上腹部CT 圖像，制訂MWA 手術(shù)計(jì)劃，包括患者體位和進(jìn)針?lè)轿弧?向患者及其家屬說(shuō)明治療機(jī)制、手術(shù)過(guò)程、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，簽署知清同意書(shū)。 對(duì)于富血供的病灶，先常規(guī)行1 次TACE，術(shù)后 2～3 周再行 MWA。

圖1 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肺穿刺膈下肝腫瘤行MWA 術(shù)的過(guò)程圖像

1.2.2 研究組手術(shù)操作主要步驟 ①確認(rèn)近膈肝腫瘤病灶和穿刺部位。 常規(guī)行上腹部CT 平掃（圖1①），層厚5 mm，層距5 mm。 ②穿刺部位皮膚消毒、鋪巾，以2%利多卡因行穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉。 ③采用“呼吸針控”消除呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。 囑患者平靜呼吸時(shí)屏氣，在靶病灶鄰近層面（盡量避開(kāi)肺組織）一步式向肝臟插入20 G 細(xì)針（圖1②）。 CT 操作員做好CT 掃描準(zhǔn)備，術(shù)者利用“針控法”控制呼吸，觀察剛引入細(xì)針的擺動(dòng)，當(dāng)細(xì)針移動(dòng)到與CT 橫斷面平行時(shí)，囑患者屏氣行CT 掃描（掃描方法與前一致）。④利用“病灶最大面積投影”規(guī)劃進(jìn)針路徑。 依據(jù)新獲得的CT 圖像，在1×1 視窗中找出病灶中央層面，用油筆在CT 顯示器屏幕上畫(huà)出病灶輪廓，翻看病灶中央層面鄰近各層面的圖像，如病灶邊緣超出所畫(huà)輪廓?jiǎng)t相應(yīng)擴(kuò)大屏幕上所畫(huà)病灶的邊緣范圍（圖1③），最終屏幕上所畫(huà)輪廓線包圍的區(qū)域即病灶最大面積投影。 初步將病灶中央層面作為MWA 天線穿刺層面，將病灶最大面積投影的最大軸線作為初步進(jìn)針路徑，并在1×1 視窗中畫(huà)出虛擬MWA 天線（圖1④），根據(jù)1×1 視窗中所畫(huà)病灶最大面積預(yù)設(shè)MWA 參數(shù)，再在 1×1 視窗中翻看 CT 圖像，觀察病灶上、下層面的膈肌與顯示屏上虛擬微波消融天線的空間關(guān)系，如果預(yù)估預(yù)設(shè)的消融范圍會(huì)損傷相鄰膈肌，則將初步進(jìn)針路徑向遠(yuǎn)離膈肌的方向或?qū)用嬲{(diào)整以保證膈肌安全。 如果預(yù)估一個(gè)點(diǎn)的MWA 范圍難以覆蓋，在保證消融安全的前提下，增加消融路徑和消融點(diǎn)。 在CT 顯示屏上畫(huà)出規(guī)劃的最終進(jìn)針路徑并找出相應(yīng)膚進(jìn)針點(diǎn)（圖1⑤）。⑤引入MWA 天線。重復(fù)上述呼吸針控法，從正式的皮膚穿刺點(diǎn)沿最終進(jìn)針路徑將微波針穿刺至病灶遠(yuǎn)側(cè)緣。 ⑥復(fù)查確認(rèn)消融天線的深度、 角度是否與屏幕所畫(huà)最終進(jìn)針路徑一致（圖1⑥）。如MWA 天線所在位置不滿意則適當(dāng)調(diào)整。⑦設(shè)定微波功率及消融時(shí)間進(jìn)行消融。如患者術(shù)中出現(xiàn)難以忍受的肩背部疼痛，則暫停手術(shù)，適當(dāng)減少消融功率和/或消融時(shí)間。

1.2.3 對(duì)照組按常規(guī)步驟 行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA［3］。消融天線穿刺層面為病灶中央層面，進(jìn)針路徑為中央層面對(duì)稱長(zhǎng)軸。 消融參數(shù)設(shè)定同研究組。

1.2.4 術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪 術(shù)后即時(shí)行胸腹部CT 平掃，觀察有無(wú)氣胸、出血、膈肌損傷、肝包膜下出血等并發(fā)癥。 囑患者術(shù)后靜臥4～6 h，住院觀察1～5 d。有并發(fā)癥者給予適當(dāng)處理。 術(shù)后1、3、6 個(gè)月隨訪行增強(qiáng)CT/MRI 評(píng)估療效（圖1⑦，其中TACE 術(shù)后病例行增強(qiáng)MR 檢查，非TACE 術(shù)后病例行CT 增強(qiáng)復(fù)查。 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］：①完全消融（CR），指增強(qiáng) CT/MRI 提示肝腫瘤消融區(qū)無(wú)強(qiáng)化病灶，定義為“完全消融”；②不完全消融（ICR），指增強(qiáng) CT/MRI 提示肝腫瘤消融區(qū)殘留強(qiáng)化病灶，定義為“不完全消融”或“腫瘤殘留”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)針路徑

研究組12 例患者進(jìn)針路徑位于病灶的中央層面，其中3 例進(jìn)針路徑位于中央層面最大軸線，3 例進(jìn)針路徑位于中央層面最大軸線偏后側(cè)，4 例進(jìn)針路徑位于中央層面最大軸線偏前側(cè)，2 例進(jìn)針路徑位于中內(nèi)層面最大軸線偏內(nèi)側(cè)。研究組17 例進(jìn)針路徑位于中央層面偏足側(cè)，其中7 例患者采用1 個(gè)穿刺路徑1 個(gè)點(diǎn)消融，10 例采用2 個(gè)穿刺路徑2 個(gè)點(diǎn)消融。 對(duì)照組24 例患者穿刺路徑均位于病灶中央層面的最大軸線上。

2.2 并發(fā)癥及處理

研究組患者每例消融天線穿刺1～2 次，平均（1.07±0.26）次；對(duì)照組每例穿刺 2～5 次，平均（3.08±0.92）次，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.120，P＜0.05）。 2 組病例與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為氣胸、肝包膜下少量出血；與消融相關(guān)的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為膈肌損傷。 研究組、對(duì)照組的氣胸發(fā)生率分別為 6.9%（2/29）、54.3%（13/24），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=12.766，P＜0.05）。 肝包膜出血發(fā)生率分別為 6.7%（3/29）、37.5%（9/24），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=7.166，P＜0.05），其中對(duì)照組 2 例氣胸＞30%，行胸腔閉式引流3～7 d 后氣胸消失，研究組2 例、對(duì)照組11 例少量氣胸（＜30%）和兩組肝包膜下少量出血均未行特殊處理自行吸收。 膈肌損傷主要表現(xiàn)為術(shù)中和/或術(shù)后肩背部疼痛，并未出現(xiàn)胸腔積液、膈肌穿孔等其他膈肌損傷表現(xiàn)，研究組、對(duì)照組術(shù)中和/或術(shù)后肩背部疼痛的發(fā)生率分別為 0（0/29）、33.3%（8/24），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=10.591，P＜0.05），對(duì)照組 8 例患者在術(shù)中出現(xiàn)難以忍受肩背部疼痛，暫停手術(shù)后，根據(jù)消融天線與病灶、 膈肌的位置關(guān)系，5 例將60 W 消融功率調(diào)整為55 W，繼續(xù)消融時(shí)患者仍出現(xiàn)肩背部疼痛，但能忍受；3 例調(diào)整消融天線位置。7 例患者術(shù)后出現(xiàn)肩背部疼痛，其中4 例曾術(shù)中出現(xiàn)肩背部疼痛。 2 組病例術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)心包積液、下腔靜脈損傷及腹壁灼傷等鄰近組織器官嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥。

2.3 近期療效

兩組病例均獲得隨訪成功，中位隨訪時(shí)間均為3 個(gè)月。 研究組肝腫瘤 CR 率為 93.1%（27/29），對(duì)照組為 70.8%（17/24），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.873，P＜0.05）（表 2）。 術(shù)后 1 個(gè)月研究組 2例、對(duì)照5 例發(fā)現(xiàn)局部殘留；術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組發(fā)現(xiàn)2 例局部殘留。 研究組2 例、對(duì)照組6 例殘留病灶經(jīng)補(bǔ)充消融后達(dá)CR，對(duì)照組另1 例因出現(xiàn)多器官?gòu)V泛轉(zhuǎn)移失去MWA 治療指征。

表2 兩組病例MWA 術(shù)清況

3 討論

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA 術(shù)是治療肝腫瘤的重要手段之一［5］，近膈肝腫瘤屬于特殊部位肝內(nèi)腫瘤［6］，是CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺MWA 術(shù)的難點(diǎn)，這是因?yàn)橐环矫媸怯捎诮醺文[瘤位于橫膈穹窿下，周圍環(huán)繞含氣的肺組織，常需經(jīng)過(guò)肺組織引入消融天線，這就要求盡量一次穿刺成功，否則容易導(dǎo)致氣胸、肺出血等并發(fā)癥。 而膈下病灶又容易受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，病灶相對(duì)于皮膚的位置變化不定，按照CT 掃描病灶體表定位進(jìn)行穿刺必定會(huì)出現(xiàn)偏差。 為了糾正偏差，需反復(fù)去調(diào)整穿刺路徑，必然增加創(chuàng)傷和并發(fā)癥，如肺出血、肝包膜下出血、氣胸等。 另一方面由于肝腫瘤與膈肌相鄰太近，完全消融需保證膈肌安全，而且膈肌安全必須兼顧病灶上、下層面的膈肌。為消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)穿刺的影響，張恩全等［7］報(bào)道在CT 透視下直接經(jīng)皮經(jīng)肺進(jìn)行穿刺，周慷等［8］報(bào)道采用患者全麻呼吸暫停法進(jìn)行穿刺，但CT 透視價(jià)格貴、 全麻下呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)高都難于推廣普及。而在準(zhǔn)確預(yù)判消融范圍，兼顧消融完全與膈肌安全方面臨床常采用人工胸水、人工腹水等方法來(lái)降低對(duì)鄰近膈肌的損傷［9-10］，但由于體位及重力作用，少量人工胸水、人工腹水并不以術(shù)者意愿停留在膈與肝腫瘤之間，而大量人工胸水、腹水加重?fù)p傷，患者多難以忍受，且Nam 等［11］通過(guò)對(duì)比研究人工腹水與非人工腹水經(jīng)皮消融治療膈下肝腫瘤，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率及局部腫瘤控制率均沒(méi)有明顯差異。 本研究采用“呼吸針控”保證了每次CT 掃描和介入穿刺操作的呼吸同相，消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)穿刺的影響，同時(shí)聯(lián)合“病灶最大面積投影”法術(shù)前規(guī)劃進(jìn)針路徑，能夠兼顧消融完全與膈肌安全，減少手術(shù)并發(fā)癥。

“呼吸針控”法［12］是指在常規(guī)介入穿刺前，先在肝臟靶病灶鄰近層面引入1 枚20 G 細(xì)針，以通過(guò)觀察細(xì)針擺動(dòng)來(lái)判斷呼吸時(shí)相，利用細(xì)針來(lái)控制患者屏氣時(shí)機(jī)。 在工作中規(guī)定每次CT 掃描和介入穿刺操作時(shí)患者屏氣均在同一時(shí)刻，即細(xì)針隨呼吸擺動(dòng)到與CT 橫斷面平行這一時(shí)刻，由于此刻細(xì)針全長(zhǎng)將成像在一個(gè)CT 橫斷層面上，而不是分段成像在多個(gè)層面上，這種特征性的CT 表現(xiàn)也方便驗(yàn)證屏氣是否滿意（圖2）。在“呼吸針控”下，保證了每次CT 掃描和介入穿刺操作時(shí)呼吸同相，消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)穿刺的影響，提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)。

圖2 “呼吸針控”原理示意圖

“病灶最大面積投影”法［13］是將 CT 橫斷面的各層病灶投影到一個(gè)橫斷面上形成病灶最大面積，有利于術(shù)者規(guī)劃進(jìn)針路徑及預(yù)測(cè)病灶消融范圍時(shí)兼顧整體，包括整個(gè)病灶和病灶與膈肌。 本研究規(guī)劃進(jìn)針路徑的方法如下：初步將病灶中央層面作為微波消融天線穿刺層面，將病灶最大面積投影的最大軸線作為初步進(jìn)針路徑，并在1×1 視窗中畫(huà)出虛擬消融天線（圖1④），根據(jù)1×1 視窗中所畫(huà)病灶最大面積預(yù)設(shè)微波消融參數(shù)，再在1×1 視窗中翻看CT圖像，觀察病灶上、下層面的膈肌與顯示屏上虛擬微波消融天線的空間關(guān)系，如果預(yù)估預(yù)設(shè)的消融范圍會(huì)損傷鄰膈肌，則將初步進(jìn)針路徑向遠(yuǎn)離膈肌的方向或?qū)用嬲{(diào)整以保證膈肌安全。 在保證消融安全的前提下，如果預(yù)估消融范圍難以覆蓋病灶，則適當(dāng)調(diào)整消融參數(shù)以及多點(diǎn)消融。 確定最終穿刺層面和進(jìn)針路徑后，用油筆在CT 顯示屏上畫(huà)出最終的進(jìn)針路徑來(lái)引導(dǎo)微波消融天線穿刺。 預(yù)估消融范圍的方法如下：一般來(lái)說(shuō)，使用微波消融參數(shù)為60 W、15 min，消融天線所在層面的消融范圍為一個(gè)近似4.5 cm×5.0 cm 的橢圓形，在消融天線所在層面上下第 1、2、3、4 個(gè)層厚 5 mm 的層面消融范圍分別相當(dāng)于 4.4 cm×4.9 cm、4.0 cm×4.4 cm、3.4 cm×3.8 cm、2.0 cm×2.2 cm 的橢圓形。由于有了病灶最大面積投影法，就可以預(yù)估不同層面上的消融范圍，也方便、準(zhǔn)確地測(cè)量病灶及其上下層面的膈肌與消融天線之間的距離，進(jìn)而可以預(yù)判病灶消融是否完全、膈肌是否安全。 實(shí)際工作中，最終確定的進(jìn)針路徑往往不是位于腫瘤的中央層面的最大軸線，只要消融范圍既可以覆蓋病灶又可以避開(kāi)損傷膈肌即可。

本研究結(jié)果顯示：研究組CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肺消融術(shù)中穿刺次數(shù)、術(shù)后肝包膜下出血、膈肌損傷發(fā)生率均較對(duì)照組低，肝腫瘤完全消融率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），表明“呼吸針控”法能夠有效控制患者呼吸屏氣時(shí)機(jī)，保證定位和穿刺時(shí)患者呼吸同相，消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)穿刺的影響，減少術(shù)中穿刺次數(shù)及并發(fā)癥。 “病灶最大面積投影”法有利于兼顧肝腫瘤整體，觀察病灶、膈肌與消融天線的空間關(guān)系，有利于準(zhǔn)確規(guī)劃進(jìn)針路徑、預(yù)測(cè)消融范圍，術(shù)中兼顧消融完全及膈肌安全。本研究中對(duì)照組8 例患者出現(xiàn)膈肌損傷均表現(xiàn)為肩背部疼痛，并未出現(xiàn)胸腔積液，膈肌穿孔等其他相關(guān)表現(xiàn)，可能與術(shù)中保持患者清醒，出現(xiàn)肩背部疼痛，則暫停手術(shù)，根據(jù)微波消融天線與膈肌位置適當(dāng)減少消融功率、時(shí)間或重新調(diào)整微波消融天線的位置再行消融有關(guān)。

本課題應(yīng)用“呼吸針控”聯(lián)合“病灶最大面積投影”的經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前訓(xùn)練患者呼吸，要求患者聽(tīng)到口令能隨時(shí)屏氣。 本研究中每個(gè)患者都能做到。 ②CT掃描時(shí)，技師先按“移動(dòng)至掃描”鍵做好CT 掃描準(zhǔn)備，助手在機(jī)房見(jiàn)到細(xì)針擺動(dòng)到與CT 橫向斷面平行時(shí)囑患者屏氣后立即進(jìn)入控制室，然后技師再按“掃描”鍵進(jìn)行CT 掃描。 整個(gè)過(guò)程患者屏氣不超過(guò)20 s，屏氣時(shí)間短患者較易配合。本研究中每例患者都能成功配合。 ③CT 掃描采用相同的掃描序列、層厚、層距，在1×1 視窗中觀察病灶，且不移動(dòng)、縮放圖片，否則“病灶最大面積投影”法將無(wú)效。 ④消融時(shí)應(yīng)采用靜脈麻醉，做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，術(shù)中保持患者清醒，如患者出現(xiàn)難以忍受的肩背部疼痛，則暫停手術(shù)，根據(jù)消融天線與膈肌位置適當(dāng)減少消融功率、 時(shí)間或重新調(diào)整微波消融天線的位置再行消融，避免進(jìn)一步損傷膈肌。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肺穿刺近膈肝腫瘤行MWA 時(shí)，采用“呼吸針控”聯(lián)合“病灶最大面積投影”法，做到了術(shù)中消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)穿刺的影響及準(zhǔn)確規(guī)劃進(jìn)針路徑、預(yù)測(cè)消融范圍，兼顧消融完全與膈肌安全，提高CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺膈下肝腫瘤微波消融完全率，減少并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)單，值得推廣應(yīng)用。