18F-FDG PET/CT 全身顯像在判斷轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶中的應(yīng)用價(jià)值

朱麗麗，郭莉莉，史 躍，王安明，王增慧，張曉俊，劉 忱，石 靜，朱 潔，趙漢青

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮海醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 徐州 221004）

部分惡性腫瘤首先出現(xiàn)轉(zhuǎn)移痛的癥狀、體征而無明顯原發(fā)灶癥狀，給臨床診斷帶來極大困難，盲目檢查可能貽誤治療時(shí)機(jī)、影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量。18F-FDG PET/CT 全身顯像作為一種無創(chuàng)性檢查手段，一次檢查即可獲取全身的解剖和功能信息，為疾病的定位及定性診斷提供重要依據(jù)，目前已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及隨訪等方面［1-2］。本研究分析2017 年1 月至2019年7 月我院收治的93 例以轉(zhuǎn)移瘤為首發(fā)癥狀且尚未明確原發(fā)部位患者的PET/CT 資料，并與病理及臨床隨訪結(jié)果對(duì)照，探討PET/CT 全身顯像在判斷轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 93 例中，男51 例，女42 例；年齡31～84 歲，平均（56.1±11.5）歲。出現(xiàn)首發(fā)癥狀并診斷為轉(zhuǎn)移的部位分別為：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30 例，骨轉(zhuǎn)移28 例，癌性胸腹水15 例，肝轉(zhuǎn)移8 例，肺轉(zhuǎn)移7 例，腦轉(zhuǎn)移5 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理確診為轉(zhuǎn)移瘤；②PET/CT 全身顯像前臨床及其他影像學(xué)檢查尚未明確原發(fā)灶來源；③PET/CT 全身顯像前均未接受腫瘤相關(guān)治療。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery PET/CT Elite掃描儀。顯像劑為18F-FDG（南京江原安迪科正電子研究發(fā)展有限公司），放化純度>95%。檢查前24 h避免劇烈運(yùn)動(dòng)并禁食6 h 以上，測(cè)量身高、體質(zhì)量及血糖（＜8.0 mmol/L），經(jīng)靜脈推注18F-FDG（劑量3.5～4.0 MBq/kg 體質(zhì)量）。注藥后安靜休息約1 h，并飲水約600 mL。掃描前排空尿液并再次飲水約600 mL?；颊呷⊙雠P位，先行CT 掃描，再采集PET 圖像，掃描范圍從頭頂至股骨中段。CT 掃描參數(shù)：120～140 kV，180～300 mA，層厚3.75 mm，螺距1.375。PET 采集6～8 個(gè)床位，3 min/床位。利用CT 圖像進(jìn)行衰減校正，并采用迭代法重建后進(jìn)行圖像融合。需延遲掃描的患者于1 h 后再行局部PET/CT 掃描。

1.3 圖像后處理及分析 圖像后處理使用AW 4.5工作站Volume Viewer 軟件，由2 名有CT 及核醫(yī)學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片，依次讀取橫斷面、矢狀面及冠狀面的CT、PET 和PET/CT 融合圖像。在PET圖像上采用目測(cè)法和半定量分析法尋找原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，目測(cè)法觀察有無FDG 異常放射性濃聚；半定量分析法測(cè)量其最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（max standardized uptake value，SUVmax）值，SUVmax>2.5 為攝取異常。意見不統(tǒng)一時(shí)，經(jīng)商討達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以病理或臨床隨訪結(jié)果為確診原發(fā)灶的金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算PET/CT 診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷符合率，評(píng)估診斷效能。

2 結(jié)果

93 例中，PET/CT 全身顯像檢出80 例可疑原發(fā)灶，其中75 例經(jīng)病理及臨床隨訪證實(shí)（穿刺活檢44例、支氣管鏡活檢15 例、消化內(nèi)鏡活檢12 例、手術(shù)標(biāo)本2 例、臨床隨訪2 例），原發(fā)腫瘤分別為肺癌38例、消化道惡性腫瘤14 例（包括結(jié)腸癌6 例、胃癌4例、食管癌2 例和小腸癌2 例）、鼻咽癌4 例、宮頸癌3 例、卵巢癌3 例、前列腺癌3 例、喉癌2 例、胰腺癌2 例、腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、肝癌、胸膜間皮瘤、口咽癌、甲狀腺癌、乳腺癌各1 例（圖1，2）；5 例為假陽(yáng)性，其中2 例PET/CT 疑診肺癌、經(jīng)支氣管鏡及病理證實(shí)為肺部感染，2 例疑診結(jié)腸癌、經(jīng)結(jié)腸鏡及病理證實(shí)為結(jié)腸炎，1 例疑診鼻咽癌、經(jīng)穿刺活檢及病理證實(shí)為炎癥。

13 例PET/CT 未檢出可疑原發(fā)灶，分別為5 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、4 例骨轉(zhuǎn)移、3 例腹水和1 例肺轉(zhuǎn)移，其中9 例隨訪6 個(gè)月以上未發(fā)現(xiàn)明確原發(fā)灶，余4 例為假陰性，包括經(jīng)支氣管鏡及病理確診為肺鱗癌2例，經(jīng)肝穿刺活檢及病理診斷為肝細(xì)胞癌1 例，經(jīng)胃鏡及病理診斷為胃黏液腺癌1 例。

PET/CT 診斷轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率分別為94.9%（75/79）、64.3%（9/14）、93.8%（75/80）、69.2%（9/13）、90.3%（84/93）。

75 例經(jīng)病理或臨床隨訪證實(shí)的病例中，PET/CT圖像上原發(fā)灶表現(xiàn)為FDG 異常濃聚，SUVmax 在4.3～29.3 之間；其中63 例（84.0%）通過PET/CT 全身顯像檢出首發(fā)部位以外臟器的轉(zhuǎn)移灶，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移29 例、骨轉(zhuǎn)移22 例、肺轉(zhuǎn)移10 例、肌肉轉(zhuǎn)移6 例、胸腹膜轉(zhuǎn)移5 例、肝轉(zhuǎn)移4 例、腎上腺轉(zhuǎn)移3例、腦轉(zhuǎn)移1 例等。

3 討論

盡早明確原發(fā)腫瘤部位并準(zhǔn)確分期是治療以轉(zhuǎn)移瘤為首發(fā)癥狀惡性腫瘤的關(guān)鍵。由于部分患者無明顯原發(fā)腫瘤的癥狀體征或原發(fā)部位隱匿導(dǎo)致臨床檢查盲目，原發(fā)灶診斷困難，3%～5%的患者甚至無法通過常規(guī)影像學(xué)手段檢出原發(fā)病灶［3］。18F-FDG PET/CT 全身顯像是以正電子核素標(biāo)記的葡萄糖為示蹤劑，通過病灶對(duì)示蹤劑的攝取從分子水平反映功能和代謝信息的全身顯像技術(shù)。PET 與CT 結(jié)合實(shí)現(xiàn)了解剖和功能的有機(jī)結(jié)合，在惡性腫瘤的診斷和分期中具有重要價(jià)值。

圖1 男，62 歲，咳嗽、腰痛15 d 入院，胃鏡及病理證實(shí)為食管低分化鱗癌 圖1a，1b MRI T2WI 抑脂序列示L2 椎體呈高信號(hào)并輕度壓縮（白箭），CT 示L2 椎體骨質(zhì)破壞提示骨轉(zhuǎn)移瘤（白箭） 圖1c，1d PET/CT 示食管管壁增厚、管腔狹窄，F(xiàn)DG 高代謝提示食管惡性腫瘤 圖1e PET/CT 示縱隔淋巴結(jié)及肋骨轉(zhuǎn)移（白箭） 圖1f PET/CT 示L2 椎體轉(zhuǎn)移 圖1g PET/CT 檢出右側(cè)肩胛下肌轉(zhuǎn)移、縱隔及兩側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 圖1h 胃鏡見食管左后壁隆起性病變 圖1i 病理示食管低分化鱗狀細(xì)胞癌（HE×200） 圖2 男，71 歲，左頸部腫塊4 d 入院，前列腺穿刺活檢證實(shí)為前列腺腺癌 圖2a，2b PET/CT 示前列腺左側(cè)部局限性FDG 放射性濃聚，提示前列腺惡性腫瘤。左側(cè)精囊腺受侵及。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵及右側(cè)輸尿管致右腎積水 圖2c PET/CT 示左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 圖2d PET/CT 示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 圖2e PET/CT 示右側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 圖2f PET/CT 示骶骨及髂骨轉(zhuǎn)移

本研究發(fā)現(xiàn)PET/CT 全身顯像檢出原發(fā)灶的主要優(yōu)勢(shì)在于：①PET/CT 是一種無創(chuàng)的全身檢查手段，一次掃描即可獲得全身圖像。而超聲、CT、MRI 等影像技術(shù)單次檢查范圍相對(duì)局限。大部分惡性腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，表現(xiàn)為FDG 高攝取，通過PET 的3D 圖像可在全身范圍內(nèi)直觀顯示原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，結(jié)合與之匹配的CT 圖像進(jìn)行精確定位，并實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的準(zhǔn)確分期。②PET/CT 能比傳統(tǒng)影像學(xué)檢查更早發(fā)現(xiàn)惡性病變。超聲、CT、MRI 均為結(jié)構(gòu)影像技術(shù)，對(duì)病變的檢出依賴于形態(tài)大小、密度或信號(hào)的改變，在惡性腫瘤發(fā)生形態(tài)學(xué)改變之前常難以識(shí)別。PET 能在惡性腫瘤發(fā)生形態(tài)學(xué)改變之前顯示其FDG 代謝異常，因此能更早檢出惡性病灶。本組部分食管癌、鼻咽癌、口咽癌、喉癌、胰腺癌和宮頸癌患者均無相關(guān)臨床癥狀，同機(jī)CT 無明顯異常征象，而PET 顯示局部FDG 異常濃聚而檢出原發(fā)灶。③部分惡性腫瘤首發(fā)轉(zhuǎn)移部位遠(yuǎn)離原發(fā)部位或?yàn)樯僖娹D(zhuǎn)移部位，以及原發(fā)灶較小或部位隱蔽，臨床醫(yī)師易忽略對(duì)這些部位的檢查，PET/CT 作為一種全身檢查對(duì)這些原發(fā)灶的檢出具有顯著優(yōu)勢(shì)。本組1 例首發(fā)轉(zhuǎn)移部位為頸部淋巴結(jié)，PET/CT 檢出原發(fā)灶位于前列腺。有研究［4］報(bào)道87 例不明原發(fā)灶的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者中71 例（81.6%）通過PET/CT 全身成像檢出原發(fā)灶，其中3 例原發(fā)灶部位為子宮。另外，PET/CT 對(duì)微小腫瘤敏感度也較高。④PET/CT 示FDG 濃聚有助于臨床準(zhǔn)確選擇活檢部位，提高活檢陽(yáng)性率，以快速獲取組織學(xué)類型，從而明確原發(fā)部位。本組PET/CT 全身成像檢出80 例可疑原發(fā)灶，其中75 例證實(shí)為真陽(yáng)性，5 例為假陽(yáng)性，PET/CT 的應(yīng)用顯著提高了活檢的陽(yáng)性率，這與以往部分學(xué)者［5］的研究結(jié)果一致。本研究中與病理及隨訪結(jié)果對(duì)照，18F-FDG PET/CT 檢出轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶的診斷符合率達(dá)90.3%（84/93），高于其他相關(guān)報(bào)道［6-7］，可能與本研究部分患者在明確轉(zhuǎn)移瘤診斷后直接接受PET/CT 檢查有關(guān)。⑤PET/CT 能比常規(guī)影像手段檢出更多淋巴結(jié)、骨和肌肉等轉(zhuǎn)移灶，對(duì)臨床準(zhǔn)確分期、優(yōu)化治療方案和預(yù)后判斷具有重要意義。臨床研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的大小并非判斷轉(zhuǎn)移的可靠指標(biāo)，根據(jù)FDG 攝取異常判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理的符合率更高，PET/CT 還能發(fā)現(xiàn)觸診或其他檢查無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率［8-9］。PET/CT 比CT 或MRI 能更早顯示骨髓內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶；與99mTc 骨顯像相比，PET/CT 對(duì)骨性轉(zhuǎn)移的檢出率更高、定位更準(zhǔn)確［10］。肌肉轉(zhuǎn)移通過血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，因此需引起臨床足夠的重視。肌肉轉(zhuǎn)移以往報(bào)道較少，可能由于病灶較小、多無明顯癥狀體征等原因，臨床忽略檢查而造成漏診。本組共檢出6 例。

生理性攝取、感染性病變及部分良性腫瘤葡萄糖代謝旺盛等原因均可造成FDG 高攝取，導(dǎo)致PET/CT 假陽(yáng)性。本組5 例假陽(yáng)性（包括肺部2 例、結(jié)腸2例、鼻咽1 例）均為感染性病變，這與文獻(xiàn)［11-12］報(bào)道肺、喉是常發(fā)生假陽(yáng)性的部位一致。分析PET/CT 全身顯像假陰性的原因可能包括：腫瘤血管生成不良導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡，原發(fā)灶未形成；原發(fā)惡性病灶過小，超出PET/CT 分辨率的識(shí)別范圍；一些特殊病理類型的惡性腫瘤FDG 攝取并不增高；受生理性攝取和排泄的干擾；接受放化療后短期內(nèi)惡性病變FDG攝取也不增高等。此外，本研究原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移瘤兩者難以區(qū)分也是造成假陰性的原因之一。

總之，18F-FDG PET/CT 全身顯像能有效檢出轉(zhuǎn)移瘤患者的原發(fā)灶來源并評(píng)估全身臟器轉(zhuǎn)移情況，為臨床準(zhǔn)確分期提供重要依據(jù)，對(duì)制訂治療方案及判斷預(yù)后等具有重要價(jià)值。對(duì)常規(guī)檢查無法明確原發(fā)灶者，推薦考慮此項(xiàng)檢查，以達(dá)到快速診斷的目的。