某院輔助用藥專項點評與綜合干預(yù)

劉英 梅小冰 張信杰 仇展聰

[摘要] 目的 點評廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院）輔助用藥臨床應(yīng)用的合理性，為加強輔助用藥的管控和規(guī)范臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 抽查2019年1—9月該院使用金額排名前10位的輔助用藥，每個藥物抽取排名前3位的科室，每個科室隨機抽查50條醫(yī)囑進行輔助用藥專項點評，分析其用藥的合理性。結(jié)果 該院輔助用藥的應(yīng)用存在不合理現(xiàn)象，其中適應(yīng)證不適宜所占比重較大，其次為用法用量不適宜、重復(fù)用藥、存在用藥禁忌、配伍禁忌以及療程不當(dāng)?shù)?。結(jié)論 針對輔助用藥的不合理使用，醫(yī)院展開對輔助用藥的綜合干預(yù)，包括加強對臨床科室全覆蓋管控以及對臨床醫(yī)師和患者的宣教等，以此降低藥品費用，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，促進合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 輔助用藥;合理用藥;專項點評;綜合干預(yù)

[中圖分類號] R969 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（b）-0189-03

[Abstract] Objective To comment on the rationality of the clinical application of auxiliary drugs in the Third Affiliated Hospital of Guangdong Medical University （Longjiang Hospital， Shunde District， Foshan City）， and to provide for strengthening the management and control of auxiliary drugs and standardizing clinical rational drug use in accordance with. Methods Randomly check the top 10 auxiliary medications used in the hospital from January to September 2019， select the top 3 departments for each drug， and randomly check 50 doctor orders from each department to make special comments on auxiliary medications， and analyze their medication rationality. Results There are unreasonable phenomena in the application of adjuvant medications in the hospital. Inappropriate indications account for a large proportion， followed by inappropriate usage and dosage， repeated medication， contraindications to medication， contraindications to compatibility， and improper course of treatment. Conclusion In response to the unreasonable use of adjuvant medications， the hospital has launched comprehensive interventions on adjuvant medications， including strengthening the management and control of full coverage of clinical departments and educating clinicians and patients， so as to reduce drug costs， reduce the economic burden of patients， and promote rationality medication.

[Key words] Adjuvant medication; Rational medication; Special comments; Comprehensive intervention

輔助用藥是指有助于增加治療藥物的作用或通過影響治療藥物的作用機制、吸收或代謝來增加其療效的藥物以及有助于功能紊亂或疾病的預(yù)防和輔助治療的藥物[1]。合理應(yīng)用輔助藥物，可以促進患者生命體征或癥狀的改善或穩(wěn)定，提高常規(guī)藥物治療的效果，使得患者可以更好的康復(fù)。但是隨著其臨床使用越來越廣，不合理情況也越來越多。輔助用藥的不合理使用，不僅阻礙醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時也會造成醫(yī)療資源的浪費。為加強該院輔助用藥臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，控制醫(yī)療費用不合理增長，該院于2019年1—9月抽查使用金額排名前10位的輔助用藥進行研究，開展對輔助用藥的專項點評并進行綜合干預(yù)。現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

抽查該院使用金額排名前10位的輔助用藥，每個藥物抽取排名前3位的科室，每個科室隨機抽查50條醫(yī)囑進行輔助用藥點評，點評依據(jù)參考藥品說明書、《臨床用藥須知》以及各權(quán)威指南等。見表1。

2 ?結(jié)果

該次輔助用藥處方專項點評中，共抽查醫(yī)囑1 450條，其中不合理用藥58條，合格率為96.0%，不合理用藥醫(yī)囑中，適應(yīng)證不適宜所占比重較大，其次為用法用量不適宜和重復(fù)用藥等。見表2。

3 ?討論

3.1 ?適應(yīng)證不適宜

丹參川芎嗪注射液用于閉塞性腦血管疾病及其他缺血性心血管疾病，而某些醫(yī)生將其廣泛用于各種因血液循環(huán)不暢引起的疾病屬于適應(yīng)證不適宜[2]。復(fù)方血栓通膠囊用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛，臨床用于高血壓、糖尿病屬于適應(yīng)證不適宜。注射用還原型谷胱甘肽主要用于各種原因引起的肝損傷治療，但是某些醫(yī)生將其廣泛用于預(yù)防肝損傷屬于適應(yīng)證不適宜。注射用前列地爾干乳劑具有擴張血管，抑制血小板聚集的作用，但應(yīng)用于糖尿病腎病或糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)狈ρC醫(yī)學(xué)證據(jù)，屬于適應(yīng)證不適宜[3]。

3.2 ?用法用量不適宜

丹參川芎嗪注射液的用法用量為用5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水250～500 mL稀釋，5～10 mL/次，個別醫(yī)生溶媒量不足可能會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。喜炎平注射液肌內(nèi)注射的用量為成人50～100 mg/次，2～3次/d。某些醫(yī)生單次劑量過大或用藥頻次不夠，單次劑量過大會增加藥物的毒副作用，用藥頻次不夠會造成藥效不能很好發(fā)揮，甚至達不到藥效。注射用前列地爾干乳劑是以脂微球為藥物載體的靜脈注射用制劑，說明書規(guī)定其用法用量為5 μg或10 μg溶解在10 mL生理鹽水或5%葡萄糖注射液中緩慢靜脈注射或直接入小壺緩慢靜脈滴注，因為微乳制劑過度稀釋會導(dǎo)致脂微球的穩(wěn)定性降低而產(chǎn)生“破乳”，使前列地爾失活，其次是脂微球破裂后釋放出來的前列地爾會刺激血管產(chǎn)生5-羥色胺和緩激肽，從而產(chǎn)生致炎致痛作用，增加藥物的不良反應(yīng)[4-5]。部分醫(yī)生將其加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注屬于使用方法不當(dāng)。

3.3 ?重復(fù)用藥

《中成藥臨床應(yīng)用基本原則》指出，多種中成藥聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補以及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用[6]。金蓮清熱泡騰片與比拜克膠囊的功能主治均為清熱解毒;與肺力咳合劑的功能主治均為清熱解毒，鎮(zhèn)（止）咳祛痰;與小兒咳嗽糖漿的功能主治均為止咳祛痰;與喜炎平注射液的功能主治均為清熱解毒止咳，原則上不應(yīng)聯(lián)合使用。

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液和腦苷肌肽注射液兩種藥物都以神經(jīng)節(jié)苷脂為主要成分，其適應(yīng)證均用于治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)損傷[7-8]，臨床將以上兩種藥物聯(lián)合使用屬于重復(fù)用藥，同時增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率以及患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.4 ?用藥禁忌

注射用前列地爾干乳劑的說明書規(guī)定嚴重心衰患者禁用。其加重嚴重心衰傾向的作用機制為：嚴重心衰患者的心肌細胞對前列地爾反應(yīng)可能很差，前列地爾對心臟的正性作用可能不明顯，而其輕度擴張外周血管有引起低血壓的可能性，從而影響有效循環(huán)血量，所以禁用[9]。該次處方專項點評中發(fā)現(xiàn)有合并心功能Ⅲ～Ⅳ級患者使用前列地爾注射液的情況，屬于超禁忌證使用。奧拉西坦注射液的說明書規(guī)定嚴重腎功能損害者禁用，該次點評中發(fā)現(xiàn)有嚴重腎功能損害者（肌酐清除率<30 mL/min）使用奧拉西坦注射液，存在用藥禁忌。

3.5 ?配伍禁忌

喜炎平注射液的說明書中明確指出嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。該品應(yīng)該單獨使用，禁止與其他藥品在同一容器內(nèi)混合使用，如的確需要聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)謹慎考慮與該品的間隔時間，建議先沖洗輸液管，以防藥物相互作用。該次處方點評中發(fā)現(xiàn)喜炎平注射液與其他藥物同瓶滴注的情況，屬于存在配伍禁忌。

3.6 ?療程不當(dāng)

腦苷肌肽的用藥療程為2周，奧拉西坦的療程為2～3周。但是點評中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)在患者無腦部功能障礙情況下仍超療程使用的情況。說明書中建議的用藥療程都是經(jīng)過大量臨床試驗得到的最佳治療周期，藥物的毒性反應(yīng)與用藥劑量和用藥療程有關(guān)。劑量過大或者療程過長，尤其是具有一定毒性或者在體內(nèi)代謝緩慢的藥物，容易在體內(nèi)蓄積中毒從而給患者帶來較大的安全隱患。過度使用不僅給患者增加經(jīng)濟負擔(dān)，還可能對其身體產(chǎn)生損害，臨床藥師可適時干預(yù)[10]。

4 ?輔助用藥干預(yù)

為進一步加強該院輔助用藥臨床應(yīng)用管理，規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)，防止臨床輔助用藥過度使用，結(jié)合該院實際，對輔助用藥臨床使用進行干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。

4.1 ?規(guī)范輔助用藥臨床使用行為

各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，負責(zé)對本科室合理用藥進行管理，對科內(nèi)日常用藥進行分析及督導(dǎo)檢查。臨床醫(yī)生開具輔助藥品時，必須在病歷中詳細記錄用藥指證，使用臨床應(yīng)用療程超過7 d或聯(lián)用2種及以上輔助用藥，必須有科室上級醫(yī)師的查房同意使用意見，并經(jīng)科室主任批準，在病歷中有詳細記錄。臨床醫(yī)生在應(yīng)用輔助藥品時不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證、用法用量及療程等，原則上不允許出現(xiàn)超說明書用藥情況。臨床醫(yī)生在應(yīng)用輔助藥品時應(yīng)充分考慮藥物成本與療效比，可用、可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，降低藥品費用，用最少、最經(jīng)濟的藥物達到預(yù)期的治療目的。

4.2 ?落實輔助用藥專項點評與處罰制度

每月對該院輔助用藥使用金額排名前10位藥品的前3名醫(yī)師納入處方點評范圍，每名醫(yī)師隨機抽查30條醫(yī)囑/處方。對存在嚴重問題的臨床科室或醫(yī)師，應(yīng)召集臨床科室第一責(zé)任人或醫(yī)師進行誡勉談話，視情況予以警告、限期整改、降級、暫停執(zhí)業(yè)等處理，將處罰結(jié)果予以院內(nèi)通報并作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核和處方權(quán)授予的重要依據(jù)。

4.3 ?對輔助用藥限量采購并公示

按醫(yī)院相關(guān)文件規(guī)定，使用金額排名前10位的全部藥品中不得有輔助用藥，對于進入排名前10的輔助用藥品種，本月采購量或投放量比上月使用量減少20%，并在醫(yī)院辦公內(nèi)網(wǎng)進行公示。

4.4 ?加大宣傳力度和全員培訓(xùn)管理

加大對輔助用藥合理使用的宣傳力度，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，增強醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識和能力。定期開展輔助用藥合理使用規(guī)范化培訓(xùn)以及相關(guān)考核工作，提高醫(yī)務(wù)人員臨床合理用藥及管理水平。積極主動開展針對患者及其家屬的輔助用藥合理用藥知識宣傳工作，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)用藥。

5 ?結(jié)論

如何加強合理用藥監(jiān)管，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，是目前醫(yī)改關(guān)注的熱點問題。我國臨床用藥廣泛存在輔助用藥所占經(jīng)濟成本過高的問題，過度用藥不僅易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率升高，而且會加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費。有效管控輔助用藥，對于規(guī)范用藥、降低患者醫(yī)療費用都將起到至關(guān)重要的作用。該次輔助用藥專項點評結(jié)果顯示，大多數(shù)不合理用藥情況為無適應(yīng)證用藥。在可用可不用的情況下，基于用藥安全和藥物經(jīng)濟學(xué)角度，建議臨床減少使用。該院通過規(guī)范輔助用藥臨床使用行為、落實輔助用藥專項點評與處罰制度、對輔助用藥限量采購并公示以及加大宣傳力度和全員培訓(xùn)管理等一系列干預(yù)措施，對降低藥占比、提高用藥安全性、促進臨床合理用藥及控制藥品費用的不合理增長等具有積極意義。

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（收稿日期：2020-05-19）