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    超聲介入下內(nèi)關(guān)穴得氣與周圍解剖組織關(guān)系觀察

    2020-11-28 04:47:36范燕華闞厚銘王茵萍
    針灸臨床雜志 2020年10期
    關(guān)鍵詞:屈肌毫針關(guān)穴

    徐 培,范燕華,闞厚銘,王茵萍

    (1.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210029; 2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210011;3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院,江蘇 南京 211166; 4.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

    近年來對(duì)針灸及腧穴的研究不僅從基礎(chǔ)理論機(jī)制角度,同時(shí)從腧穴組織解剖角度深入研究,越來越多研究發(fā)現(xiàn)針灸腧穴與周邊解剖組織存在緊密的聯(lián)系。利用超聲,特別是肌骨超聲,評(píng)估腧穴與解剖組織關(guān)系、得氣與解剖組織關(guān)系、針灸療效等[1]。內(nèi)關(guān)穴是臨床常用穴位,在心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面運(yùn)用廣泛[2]。該穴屬于手厥陰心包經(jīng),是心包經(jīng)的絡(luò)穴,八脈交會(huì)穴之一,通陰維脈。其位置淺表,位于手腕上方,取穴方便。因此,本研究選取內(nèi)關(guān)穴,旨在超聲介入下,觀察針刺內(nèi)關(guān)穴得氣時(shí),內(nèi)關(guān)穴與周邊解剖組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    選取2019年5月—2019年8月60名健康志愿者,其中男性30名,女性30名,年齡22~33歲,平均年齡(26.98±2.56)歲,身高155~183 cm,平均身高(169.7±7.76)cm,體質(zhì)量45~90 kg,平均體質(zhì)量(67.78±13.22)kg。根據(jù)體重指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)分類,偏瘦(<18.5 kg/m2)10名;正常(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)25例;超重(24 kg/m2≤BMI<27.9 kg/m2) 13例;肥胖(BMI≥28 kg/m2)12人。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

    ①志愿者正常成年,智力正常,思維清楚;②同意接受此次觀察研究;③志愿者能正確表述研究過程中軀體自我感覺變化。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①排除心腦血管相關(guān)疾?。虎谂懦现趋兰∪鈸p傷相關(guān)疾??;③排除上肢神經(jīng)血管相關(guān)疾??;④排除凝血功能障礙相關(guān)疾病。

    2 研究方法

    2.1 操作前準(zhǔn)備

    預(yù)先對(duì)房間進(jìn)行紫外線消毒,超聲醫(yī)師對(duì)志愿者上肢前側(cè)進(jìn)行均勻、連續(xù)的探查,范圍從腕橫紋至肘橫紋,對(duì)志愿者橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、指屈肌、旋前方肌、肱橈肌、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈動(dòng)脈、橈靜脈、前臂正中動(dòng)靜脈、前臂側(cè)骨間動(dòng)靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)等相關(guān)周圍組織解剖結(jié)構(gòu)和走行進(jìn)行初步了解。因?yàn)榍氨壅袆?dòng)靜脈、前臂側(cè)骨間動(dòng)靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)位置較深以及超聲儀器顯示、超聲醫(yī)師操作的影響,解剖結(jié)構(gòu)顯示不清楚,故操作時(shí)暫不探究與上述解剖組織關(guān)系。

    2.2 定位與取穴

    針灸醫(yī)師和志愿者按標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生洗手法洗手,洗手范圍擴(kuò)大至肘橫紋附近,使用一次性酒精消毒片對(duì)針灸醫(yī)師雙手、志愿者內(nèi)關(guān)穴周邊、高頻探頭進(jìn)行消毒。志愿者取坐位,雙手手臂內(nèi)側(cè)朝上,平放于操作臺(tái)上,腕部墊一軟墊,自然垂腕,根據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》內(nèi)關(guān)穴定位:前臂掌側(cè), 當(dāng)曲池與大陵的連線上, 腕橫紋上兩寸, 掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間[3]。操作前與志愿者溝通交流,在內(nèi)關(guān)穴定位處刺入毫針。

    2.3 操作方法

    2.3.1 內(nèi)關(guān)得氣時(shí)與周圍解剖組織的距離測(cè)量 毫針針刺內(nèi)關(guān)穴,當(dāng)志愿者有強(qiáng)烈“酸脹麻重”得氣感時(shí)告知針灸醫(yī)師,針灸醫(yī)師手持固定毫針,超聲醫(yī)師將高頻探頭置于外露毫針針體附近,適當(dāng)調(diào)整探頭角度,直至針體和針尖顯示清楚,記錄皮膚針刺點(diǎn)距第一腕橫紋的距離(即取穴點(diǎn)),針體距正中神經(jīng)的最短距離,針尖距皮膚的垂直距離(即進(jìn)針深度)。

    2.3.2 內(nèi)關(guān)穴得氣強(qiáng)弱與周圍解剖組織的動(dòng)態(tài)變化 待志愿者安靜休息1 h,針灸醫(yī)師再次給予內(nèi)關(guān)穴定位,超聲醫(yī)師將高頻探頭置于定位穴位旁,在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下,緩慢垂直刺入毫針,依次觀察毫針突破皮膚、脂肪層和肌肉層,并觀察針體與正中神經(jīng)的位置關(guān)系。囑志愿者隨時(shí)表述自我感覺,若有觸電樣疼痛時(shí),觀察此時(shí)毫針?biāo)诮馄饰恢?,同時(shí)適當(dāng)調(diào)整針尖位置,緩解疼痛不適。觀察毫針進(jìn)入內(nèi)關(guān)穴相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)時(shí),每一層組織結(jié)構(gòu)有無“酸脹麻重”得氣感,并作出相關(guān)記錄。

    2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用IBM SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)60名志愿者左右內(nèi)關(guān)穴操作120個(gè)穴位數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(率)表示,采用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 結(jié)果

    3.1 前臂掌側(cè)腕部至肘部相關(guān)組織解剖位置超聲表現(xiàn)

    在前臂腕部掌側(cè),腕管內(nèi)含有正中神經(jīng)、指淺屈肌腱、指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱,腕管外含有橈側(cè)腕屈肌腱和掌長(zhǎng)肌腱。腕橫紋附近,正中神經(jīng)呈圓形或橢圓形,超聲短軸切面上表現(xiàn)為蜂窩狀結(jié)構(gòu),由低回聲的神經(jīng)纖維束、高回聲的神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜組成。

    根據(jù)腧穴定位,內(nèi)關(guān)穴在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間,淺層有指淺屈肌、前臂正中動(dòng)靜脈,深部為指深屈肌、前臂側(cè)骨間動(dòng)靜脈,上有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),下有正中神經(jīng),深層有前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)。見圖1。

    3.2 不同分組條件下毫針針刺內(nèi)關(guān)穴得氣時(shí)解剖測(cè)量距離結(jié)果

    3.2.1 不同性別內(nèi)關(guān)穴得氣解剖測(cè)量距離結(jié)果 由表1可知,男性、女性針刺左側(cè)內(nèi)關(guān)穴,取穴點(diǎn)的距離、針體距正中神經(jīng)的最短距離、進(jìn)針深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),右側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3.2.2 不同體重指數(shù)內(nèi)關(guān)穴得氣解剖測(cè)量距離結(jié)果 由表2可知,不同體重指數(shù)的人左側(cè)進(jìn)針深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),右側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同體重指數(shù)的人在取穴點(diǎn)、針體距正中神經(jīng)的最短距離上,左右兩側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    注:①掌長(zhǎng)肌Palmaris longus;②橈側(cè)腕屈肌Flexor carpi radialis;③橈動(dòng)脈Radial artery;④指淺屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤正中神經(jīng)Median nerve;⑥指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑦指屈肌與旋前方肌間筋膜Anterior interfascial fascia;⑧旋前方肌Pronator quadratus。圖1 內(nèi)關(guān)穴超聲下解剖橫斷面顯像

    表1 男性、女性毫針針刺內(nèi)關(guān)穴得氣結(jié)果

    表2 不同體重指數(shù)毫針針刺內(nèi)關(guān)穴得氣結(jié)果

    3.2.3 左右兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴得氣解剖測(cè)量距離結(jié)果 由表3可知,左右手內(nèi)關(guān)穴進(jìn)針取穴點(diǎn)、針體距正中神經(jīng)的最短距離、進(jìn)針深度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.3 內(nèi)關(guān)穴得氣時(shí)針尖與周圍肌肉解剖關(guān)系

    毫針針刺內(nèi)關(guān)穴,當(dāng)有得氣感時(shí),記錄針尖所處位置,結(jié)果發(fā)現(xiàn)解剖位置多位于肌肉筋膜處,見圖2。①針尖位于指屈肌56個(gè),其中指淺屈肌12個(gè),指深屈肌與指淺屈肌肌肉筋膜集中處44個(gè);②針尖位于旋前方肌64個(gè),其中位于旋前方肌淺層表面筋膜48個(gè),深層16個(gè);③毫針有得氣感時(shí),針尖在肌肉筋膜集中處有92個(gè),肌肉層內(nèi)部有28個(gè)。

    3.4 肌骨超聲引導(dǎo)下毫針進(jìn)針得氣感強(qiáng)弱動(dòng)態(tài)變化與周圍解剖組織關(guān)系

    ①毫針刺入皮膚時(shí),有輕微刺痛感,通過掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間時(shí),有輕微酸脹感,針體位于正中神經(jīng)外膜邊緣;②當(dāng)毫針刺激到正中神經(jīng)時(shí),志愿者有明顯觸電樣感覺,中指、無名指、小指麻木明顯,針灸醫(yī)師予以調(diào)整針尖位置,進(jìn)針角度稍向尺側(cè)傾斜,正中神經(jīng)無明顯刺激,患者觸電感隨即消失;③毫針刺激指淺屈肌和指深屈肌筋膜時(shí)有強(qiáng)烈酸脹麻重感,突破筋膜后得氣感減弱,逐漸到達(dá)旋前方肌,酸脹麻重感再次較前加重;④在旋前方肌淺層表面筋膜強(qiáng)烈得氣感,逐漸刺入旋前方肌深部得氣感減弱;⑤在毫針刺入過程中,隨著肌肉、筋膜的相互交替,得氣感弱強(qiáng)隨之變化。在志愿者得氣感最明顯時(shí),緩慢輕微行針,轉(zhuǎn)動(dòng)、提插針體,可見周圍組織纏繞針體,并帶動(dòng)毗鄰組織。見圖3。

    表3 左右手毫針針刺內(nèi)關(guān)穴得氣結(jié)果

    注:①掌長(zhǎng)肌Palmaris longus;②橈側(cè)腕屈肌Flexor carpi radialis;③橈動(dòng)脈Radial artery;④指淺屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤指淺屈肌與指深屈肌間筋膜Superficial flexor and deep flexor interfascial fascia;⑥正中神經(jīng)Median nerve;⑦指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑧指屈肌與旋前方肌間筋膜Anterior interfascial fascia;⑨旋前方肌Pronator quadratus。圖2 內(nèi)關(guān)穴超聲下解剖橫斷面顯像

    注:①掌長(zhǎng)肌Palmaris longus;②橈側(cè)腕屈肌Flexor carpi radialis;③橈動(dòng)脈Radial artery;④指淺屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤正中神經(jīng)Median nerve;⑥指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑦旋前方肌Pronator quadratus;⑧毫針進(jìn)針針道The acupuncture in the Neiguan(PC6) point。圖3 毫針針刺內(nèi)關(guān)穴周圍解剖組織超聲顯像

    4 討論

    近年來中外學(xué)者將針灸得氣、經(jīng)絡(luò)理論等通過實(shí)驗(yàn)室生化檢測(cè)、CT、MRI、PET/CT等條件,得到科學(xué)化、客觀化的循證依據(jù)[4-8]。但是在臨床中,實(shí)驗(yàn)室生化檢測(cè)要求專門的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),需重復(fù)對(duì)患者進(jìn)行血液樣本采集,對(duì)患者而言有一定血管穿刺損傷。CT、MRI和PET/CT等影像學(xué)檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)、成本高,對(duì)人體有一定輻射,對(duì)檢查的條件也有一定限制。因此,越來越多學(xué)者通過超聲醫(yī)學(xué)對(duì)針灸理論、得氣和針灸療效進(jìn)行研究[9-11],尤其是肌骨超聲的發(fā)展,超聲醫(yī)學(xué)在針灸解剖組織研究、針灸療效評(píng)估、針灸安全評(píng)估等方面運(yùn)用越來越多。

    針刺內(nèi)關(guān)穴,晉代《針灸甲乙經(jīng)》曰:“入二分,灸五壯?!泵鞔夺樉拇蟪伞酚涊d“針五分,灸三壯。”現(xiàn)代《針灸學(xué)》提出:“直刺0.5至1寸”[12]。因此,內(nèi)關(guān)穴針刺深度可以由2分、5分至1寸。夏冬冬等[13]發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)穴直刺3分、5分和1.4寸可分別刺激淺、中、深部的結(jié)締組織富集部的血管神經(jīng)而發(fā)揮針刺效應(yīng)。因此內(nèi)關(guān)穴得氣的范圍深度可以從3分到1.4寸,此次研究測(cè)量志愿者得氣感最強(qiáng)烈時(shí)的進(jìn)針深度,通過超聲測(cè)量相關(guān)距離,觀察發(fā)現(xiàn)男性、女性志愿者左側(cè)內(nèi)關(guān)穴,測(cè)量距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而右側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同體重指數(shù)的志愿者左側(cè)進(jìn)針深度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,右側(cè)無明顯差異。因此,不同性別和體重指數(shù)的內(nèi)關(guān)穴解剖距離結(jié)構(gòu)可能存在一定的差異,其可能與骨骼、肌肉大小和脂肪厚度差異有關(guān),也可能與刺激內(nèi)關(guān)穴的不同深淺穴區(qū)相關(guān),但需要進(jìn)一步研究。研究觀察左右手內(nèi)關(guān)穴得氣測(cè)量距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,樣本個(gè)體左右兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴得氣解剖距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    毫針針刺內(nèi)關(guān)穴通過超聲動(dòng)態(tài)觀察,針刺入皮下之后,針尖觸及內(nèi)關(guān)穴皮下的皮下組織、掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間,進(jìn)一步針刺,針尖可觸及指淺屈肌及正中神經(jīng)和指深屈?。焕^續(xù)進(jìn)針,針尖可觸及正中神經(jīng)、指深屈肌和旋前方??;再向下進(jìn)針,針尖甚至可觸及前臂骨間膜、橈骨和尺骨。劉延祥等[14]通過三維重建了內(nèi)關(guān)進(jìn)針?biāo)?jīng)過的解剖結(jié)構(gòu),與超聲觀察有高度一致性。觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)毫針針尖有強(qiáng)烈得氣感時(shí),針尖所處的解剖位置,在肌肉筋膜集中處有92個(gè),肌肉層內(nèi)部有28個(gè)。隨著進(jìn)針深度的增加,得氣感在不同組織結(jié)構(gòu)中強(qiáng)弱不同,在指淺屈肌與指深屈肌筋膜連接集中處、在指深屈肌和旋前方肌筋膜連接集中處得氣感覺強(qiáng)烈,肌肉層內(nèi)部感覺減弱。因此針灸得氣感與肌肉筋膜有密切相關(guān)性。王春雷等[15]曾提出“筋膜學(xué)說”:認(rèn)為人體筋膜系統(tǒng)是“經(jīng)絡(luò)”的載體,“腧穴”是筋膜支架上富含神經(jīng)感受器和活性細(xì)胞而能接受刺激產(chǎn)生較強(qiáng)生物信息的地方。針灸通過對(duì)筋膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行機(jī)械刺激,激活、強(qiáng)化筋膜系統(tǒng),發(fā)揮自我監(jiān)控修復(fù)與支持儲(chǔ)備功能。得氣即是產(chǎn)生神經(jīng)電信號(hào)、化學(xué)信號(hào),從而起到調(diào)節(jié)人體功能細(xì)胞的生命活動(dòng)和機(jī)能活動(dòng)。

    內(nèi)關(guān)穴在超聲引導(dǎo)下針刺,能更清楚的觀察腧穴得氣時(shí)組織解剖位置,同時(shí)能起到引導(dǎo)作用,指導(dǎo)臨床安全進(jìn)針。觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)毫針刺激正中神經(jīng)時(shí),志愿者有明顯的觸電感,中指、無名指、小指麻木明顯。針尖向尺側(cè)調(diào)整,可以安全避開正中神經(jīng)。超聲與CT、MRI、PET-CT相比較而言,具有方便操作、耗時(shí)短、費(fèi)用低、能進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、設(shè)備輕便和無輻射優(yōu)點(diǎn),臨床實(shí)用性更高。

    本次研究利用超聲重點(diǎn)觀察了毫針針刺內(nèi)關(guān)穴得氣時(shí)周圍解剖組織關(guān)系,發(fā)現(xiàn)不同性別和體重指數(shù)的內(nèi)關(guān)穴得氣解剖測(cè)量距離可能存在一定的差異,單獨(dú)個(gè)體左右內(nèi)關(guān)穴測(cè)量距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針刺內(nèi)關(guān)穴得氣感與肌肉筋膜關(guān)系密切,筋膜越集中,得氣感越強(qiáng)烈。毫針在超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下行針時(shí),可清晰觀察各個(gè)組織解剖結(jié)構(gòu),安全進(jìn)針,避開某些重要血管、臟器和神經(jīng)。超聲為針灸腧穴得氣機(jī)制提供解剖學(xué)依據(jù),為針灸療效機(jī)制的研究提供新的方法。當(dāng)然,本研究也存在不足,志愿者樣本量偏少,集中25~30歲,不能代表不同年齡層;此次研究?jī)H針對(duì)內(nèi)關(guān)穴,其他腧穴未涉及。這些仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,在進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)中研究。

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