肺大泡切除不同胸膜固定術(shù)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響

崔建國(guó) 宗國(guó)賓 孫長(zhǎng)星 劉永剛

肺大泡為胸外科急癥，常因末梢支氣管的炎癥性病變所致，肺大泡一旦破裂，則會(huì)引起氣胸或血?dú)庑?，?yán)重者會(huì)威脅患者的生命安全[1]。電視胸腔鏡肺大泡切除術(shù)是一種新興的微創(chuàng)手術(shù)，在肺大泡治療中獲得了廣泛運(yùn)用，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在術(shù)后患者可用力咳嗽或深呼吸，且可有效預(yù)防肺膨脹不良等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。然而，有文獻(xiàn)[3]報(bào)道指出，肺大泡切除術(shù)后仍有一部分人會(huì)出現(xiàn)氣胸。臨床實(shí)踐[4]也表明，于肺大泡切除術(shù)后行胸膜固定術(shù)，可有效預(yù)防氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。目前，臨床上常用的胸膜固定術(shù)主要分為機(jī)械法與化學(xué)法，但哪種方法的臨床效果更優(yōu)至今尚存爭(zhēng)議。為了進(jìn)一步分析肺大泡切除2種胸膜固定術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)就86例患者的手術(shù)情況進(jìn)行對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取回顧性分析法，選取香河縣人民醫(yī)院胸外科2018年5月至2019年5月收治的86例肺大泡切除術(shù)患者，根據(jù)胸膜固定方式不同分為機(jī)械組(43例)與化學(xué)組(43例)。機(jī)械組：男性26例，女性17例，年齡23～69歲，平均(44.6±7.8)歲；化學(xué)組：男性25例，女性18例，年齡23～68歲，平均(44.7±7.6)歲。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②經(jīng)檢查確定符合臨床診斷規(guī)定；③符合手術(shù)指征，無禁忌證；④對(duì)研究知情且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣胸合并哮喘；②慢性阻塞型肺氣腫；③嚴(yán)重傳染性疾??；④精神病；⑤麻醉藥過敏；⑥中途退出或中斷研究者。

1.3 方法

1.3.1 肺大泡切除術(shù) 全麻下行雙腔管氣管置管，建立健側(cè)單肺通氣管路，患者取側(cè)臥體位；于腋中線第7/8肋間作腔鏡孔(2 cm)，于腋前線與鎖骨中線第4/5肋間作操作孔(4 cm)，于肩胛線旁第5肋間作輔助操作孔(2 cm)；于腔鏡下觀察，胸腔粘連者先松解粘連并止血；找出肺大泡,將其從操作孔拉出，再于其基底處切除肺大泡；張肺檢查殘端是否漏氣，有則以絲線縫合。

1.3.2 胸膜固定術(shù) 機(jī)械組：應(yīng)用胸膜剝脫術(shù)。電凝棒適當(dāng)灼燒肋骨表層的壁層胸膜，用無菌干紗布多次摩擦剝離壁層胸膜，觀察有無出血，有則予以電凝止血，留置胸管引流，于電視胸腔鏡下關(guān)閉胸腔?；瘜W(xué)組：應(yīng)用紅霉素法。將5 mL注射用水、1 g紅霉素以及50 mL生理鹽水充分混勻，注入胸腔后翻轉(zhuǎn)肺葉，讓臟層胸膜大面積接觸注射液，5 min后留置胸管引流，于電視胸腔鏡下關(guān)閉胸腔。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑用量、胸管引流量、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)，共10分，分值與疼痛程度呈正比[5]。③生活質(zhì)量：運(yùn)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(36-item short form health survey,SF-36)，包含8個(gè)維度，得分愈高提示生活質(zhì)量愈佳[6]。④并發(fā)癥：包括肺不張、胸腔包裹性積液、肺部感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比 機(jī)械組的鎮(zhèn)痛劑用量、胸管引流量、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間少于化學(xué)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者疼痛程度與生活質(zhì)量對(duì)比 機(jī)械組的VAS評(píng)分低于化學(xué)組(P<0.05)，SF-36評(píng)分高于化學(xué)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛程度與生活質(zhì)量對(duì)比分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)比機(jī)械組肺不張2例，胸腔包裹性積液1例，肺部感染1例，發(fā)生率是9.3%；化學(xué)組肺不張2例，胸腔包裹性積液1例，肺部感染3例，發(fā)生率是14.0%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0453，P=0.501)。

3 討論

電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在切口小、出血少、恢復(fù)快等，應(yīng)用于肺大泡切除術(shù)，不會(huì)對(duì)患者的呼吸肌造成損害，因此對(duì)呼吸、排痰的影響較小，同時(shí)還可減輕患者疼痛，可促進(jìn)患者臨床癥狀快速改善，因此能在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量[7]。但據(jù)不完整統(tǒng)計(jì)顯示，約有30%的肺大泡切除術(shù)患者術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)氣胸[8]。

胸膜固定術(shù)可使臟層與壁層胸膜有效粘連，以此封閉胸膜腔，破壞氣胸發(fā)生的解剖基礎(chǔ)，可大大降低肺大泡切除術(shù)后漏氣的風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防術(shù)后氣胸及肺不張、胸腔包裹性積液、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。然而，不同胸膜固定術(shù)的臨床效果存在一定的差異性。機(jī)械法與化學(xué)法作為當(dāng)前肺大泡切除術(shù)中常用的2種胸膜固定術(shù)，在預(yù)防氣胸發(fā)生方面均有顯著效果[10]，但2種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。機(jī)械法采取胸膜剝脫術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中適當(dāng)灼燒壁層胸膜并對(duì)其進(jìn)行摩擦，可破壞胸壁臟層胸膜，使局部纖維滲出并出現(xiàn)粘連，可達(dá)到固定胸膜的作用，且具有固定可靠、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)[11]；缺點(diǎn)是可能會(huì)加大胸腔滲出量[12]?；瘜W(xué)法即紅霉素法，紅霉素是臨床上一種常用的抗生素，其刺激性較強(qiáng)，將高濃度的紅霉素注入胸腔，并讓胸膜表層充分與藥液接觸，能夠通過藥物的刺激作用讓臟壁層胸膜出現(xiàn)化學(xué)性炎癥，繼而形成粘連作用[13-15]；但不足的是，紅霉素作用于胸膜表面時(shí)，胸膜粘連后會(huì)出現(xiàn)明顯的胸痛，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛加劇，舒適度降低，且疼痛會(huì)讓患者不敢咳嗽，增加了肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生的概率，不利于術(shù)后恢復(fù)[16]；另外，紅霉素可刺激炎癥因子釋放，導(dǎo)致胸腔出現(xiàn)反應(yīng)性滲出，增加了胸腔包裹性積液發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

徐靈雪[18]報(bào)道，肺大泡切除后采取機(jī)械法行胸膜固定術(shù)，可有效緩解患者的疼痛，且可提高生活質(zhì)量，其療效優(yōu)于化學(xué)法。本研究對(duì)比胸膜剝脫術(shù)(機(jī)械組)與紅霉素法(化學(xué)組)進(jìn)行胸膜固定的臨床效果，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)中出血量與并發(fā)癥發(fā)生率相近，但機(jī)械組的鎮(zhèn)痛劑用量、胸管引流量、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于化學(xué)組，且VAS評(píng)分與SF-36各維度評(píng)分均優(yōu)于化學(xué)組，說明機(jī)械組的臨床指標(biāo)、疼痛程度以及生活質(zhì)量均優(yōu)于化學(xué)組。本研究結(jié)果與陳春雨等[19]報(bào)道基本一致。值得一提的是，機(jī)械法所致粘連較化學(xué)法更易分離，二次手術(shù)操作難度較小。但機(jī)械法的操作較化學(xué)法有難度，術(shù)中灼燒壁層胸膜時(shí)應(yīng)低于第4肋間，灼傷力度應(yīng)適當(dāng)，以防損傷交感神經(jīng)[20]。

綜上，肺大泡切除不同胸膜固定術(shù)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響存在差異，與紅霉素法相比，胸膜剝脫術(shù)可明顯減輕患者疼痛，提高其生活質(zhì)量，能促進(jìn)患者盡早康復(fù)，值得推行。