3種輸血方式對高危產(chǎn)婦圍術期免疫功能的影響

解緒紅 嚴志強 楊芬蓮 陳航華 張棟武

隨著二胎政策的深入實施，高齡產(chǎn)婦合并不良妊娠合并癥增多，發(fā)生大出血的風險也明顯增加[1-2]。輸血是治療產(chǎn)科出血的重要手段[3]，異體輸血導致免疫反應、感染等風險危害甚大，亦存在嚴重傳染性疾病的發(fā)生[4-5]。儲存式自體輸血(preoperative autologous blood donation，PABD)解決了以上問題，爭取了搶救時間，緩解了血源緊張，避免發(fā)生血源性傳播疾病，對產(chǎn)后出血風險高的孕婦是非常重要的治療手段[6]。目前，PABD 在腫瘤、全麻手術等患者的臨床應用及免疫功能的影響可見相關報道，但觀察3種輸血方式對高危產(chǎn)婦圍手術期免疫功能的影響鮮有報道[7]。本研究收集2018年2月至2020年3月于佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的120例高危產(chǎn)婦的臨床資料，探討3種輸血方式對高危產(chǎn)婦圍術期免疫功能的影響，為產(chǎn)科輸血提供不同的輸血思路和理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月至2020年3月于佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的120例高危產(chǎn)婦的臨床資料。根據(jù)不同輸血方式，分為自體組、混合組(同時輸自體和異體血)和異體組。3組產(chǎn)婦一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合自體血采集要求[全身狀態(tài)良好，心、肝、腎等重要臟器功能基本正常，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≥110 g/L、紅細胞比容(hematocrit，HCT)≥0.34、血小板(platelet，PLT)≥100×109/L、凝血功能正常等]，產(chǎn)婦知情同意并能完成采血計劃者；②高危產(chǎn)婦，伴有產(chǎn)后出血危險因素，如雙胎、巨大胎、前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、宮縮乏力、羊水過多等者；③行剖宮產(chǎn)術者。排除標準：①年齡<18歲或>48歲者；②術前貧血者；③合并有干擾免疫功能檢測結果的疾病，如急性或慢性免疫性疾病者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，患者知情同意并簽字。

1.3 方法 自體組、混合組產(chǎn)婦擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠前3周采集自體血備用，每次采血200 mL，采血過程中密切監(jiān)護母胎情況。采血后，囑孕婦加強營養(yǎng)并適當補充鐵劑。自體血保存于血袋中，內含枸櫞酸鹽(citrate phosphate dextrose adenine，CPDA)保養(yǎng)液。血袋上注明患者基本信息，于(4±2)℃專用貯血冰箱保存。評估可能出血多者可采血2～3次，下一次采血前復查血常規(guī)，與上一次間隔3～7 d，于術前3 d停止采血[6]。術中密切監(jiān)測血氣指標，根據(jù)術中患者實際情況由醫(yī)師決定是否輸血，當混合組產(chǎn)婦自體血備不足時，加輸異體血(未濾除白細胞的懸浮紅細胞)，3組產(chǎn)婦輸血過程中密切監(jiān)測產(chǎn)婦情況。

1.4 觀察指標 一般情況：術前第1天 Hb、總出血量、自體輸血量、異體輸血量、輸血次數(shù)、輸血不良反應情況及術后傷口感染情況等；體細胞亞群：包括CD3+、CD4+、CD8+，分別在術前第1天和術后第1天采用6HT型流式細胞儀(美國Guave公司)進行檢測，計算CD4+/CD8+及上述指標手術前后差值。免疫球蛋白包括：免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)和補體C3，分別在術前第1天和術后第1天采用SM600型酶標儀(上海添時科學儀器有限公司)進行檢測，計算上述指標手術前后差值。上述所有指標均嚴格按照試劑或儀器操作說明書操作，做好結果登記以備統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 3組產(chǎn)婦一般情況比較 自體組、混合組孕婦在自體血采集過程中偶感頭暈、口干、胎動過多，未作特殊處理，采血后自行好轉，對母嬰無明顯不良影響。3組孕婦自體輸血量、異體輸血量、輸血次數(shù)、輸血不良反應發(fā)生率和術后切口感染率進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。異體輸血量、輸血次數(shù)均為異體組>混合組>自體組，自體輸血量則順序相反，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。異體組、混合組孕婦的輸血不良反應發(fā)生率、術后切口感染率均高于自體組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，異體組、混合組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。輸血不良反應為發(fā)熱和過敏，無其他不良反應發(fā)生。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 3組產(chǎn)婦手術前后T細胞亞群比較 術前第1天，3組產(chǎn)婦CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組產(chǎn)婦手術前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差值進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均為異體組>混合組>自體組。見表3 。

表3 3組產(chǎn)婦手術前后T細胞亞群比較

2.3 3組產(chǎn)婦手術前后免疫球蛋白和補體C3水平比較 術前第1天，3組孕婦IgG、IgA、C3水平進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組產(chǎn)婦手術前后IgG、IgA、C3水平差值進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，IgG、IgA水平均為異體組>混合組>自體組，C3水平則順序相反。見表4。

表4 3組產(chǎn)婦手術前后免疫球蛋白和補體C3水平比較

3 討論

二胎開放后增加了大量的高危產(chǎn)婦，同時增加了產(chǎn)后出血的風險[1]。PABD為產(chǎn)科患者提供了一種更安全合理的輸血方式[6]。本研究通過比較PABD、異體輸血和混合輸血(前兩者結合)對高危產(chǎn)婦圍術期免疫功能的影響，為指導產(chǎn)科醫(yī)師治療該類患者提供不同的輸血思路，對提供理論依據(jù)和技術指導具有重要意義。

程建紅等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對具有產(chǎn)后出血高危因素的孕晚期孕婦實施PABD安全有效。本研究發(fā)現(xiàn)，在自體血采集過程中，對母嬰無明顯不良影響，驗證了高危產(chǎn)婦實施PABD是安全可行的。本研究結果顯示，自體輸血量為自體組>混合組>異體組，異體輸血量則順序相反，與楊翠玲等[8]研究結果相似，提示當自體備血充足時，可不用異體輸血，即使自體備血不足，亦可明顯減少異體輸血量。Everhart等[9]研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)置換術后，異體輸血與手術切口感染呈劑量依賴關系。本研究結果顯示，輸血不良反應發(fā)生率和術后切口感染率為異體組>混合組>自體組，與Everhart等[9]研究結果相似，提示異體輸血可明顯增加輸血不良反應發(fā)生率和術后切口感染率，異體組和混合組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與Everhart等[9]研究結果不同，可能原因在于樣本量不足，掩蓋其差異性，需加大樣本量進一步驗證。本研究結果顯示，混合組產(chǎn)婦在總出血量同自體組接近的情況下，需要加輸異體血，可能原因在于術前評估患者術中出血量有偏差或因患者自身原因備自體血不足導致的。因此，應謹慎進行術前評估，盡量避免輸注異體血。

研究[10]表明，異體輸血對受血者的細胞和體液免疫功能影響較大。T細胞亞群表達水平直接體現(xiàn)細胞免疫功能狀態(tài)[11]。本研究結果顯示，3組產(chǎn)婦手術前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差值進行比較，均為異體組>混合組>自體組，與李行勇等[12]和莊燦鋒等[13]研究結果相似，提示異體輸血可明顯降低高危產(chǎn)婦的細胞免疫功能，可能原因在于異體輸血會明顯增加機體免疫排斥反應，降低機體免疫力[14]；自體輸血對高危孕婦的細胞免疫功能有輕微抑制但不明顯，可能與自體血不會對機體造成免疫排斥反應以及手術和麻醉的應激反應有關。免疫球蛋白和補體涉及體液免疫功能，與抗感染、促進傷口愈合等密切相關[15]。本研究結果顯示，3組產(chǎn)婦手術前后IgG、IgA水平差值進行比較，均為異體組>混合組>自體組，C3水平差值比較則順序相反，與李行勇等[12]和莊燦鋒等[13]研究結果相似，表明異體輸血可明顯抑制高危產(chǎn)婦體液免疫功能，自體輸血后，高水平的C3有利于增強機體的非特異性免疫功能以及抗感染能力，促進傷口愈合[12]。本研究結果顯示，混合輸血對高危產(chǎn)婦免疫功能的影響高于自體輸血。因此，建議盡量輸注自體血，避免輸注異體血。

綜上所述，在3種輸血方式中，自體輸血對高危產(chǎn)婦圍術期免疫功能影響最小，建議臨床采用此輸血方式。