張雪榮,楊雪瑩
部分血液病患兒在骨髓移植前需要入手術(shù)室進(jìn)行深靜脈穿刺置管,患兒因害怕疼痛且對陌生環(huán)境恐懼,需要在深度鎮(zhèn)靜下完成操作。深靜脈穿刺操作時(shí)間短,鎮(zhèn)靜要求高,對麻醉藥物選擇具有一定要求。丙泊酚具有起效快且蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn),是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的靜脈麻醉藥,但該藥鎮(zhèn)痛作用弱,單獨(dú)大劑量使用時(shí)會(huì)存在循環(huán)和呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)。納布啡鎮(zhèn)痛作用明顯,治療劑量內(nèi)幾乎無呼吸抑制,目前已安全用于多種小兒操作過程的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[1]。本研究觀察丙泊酚聯(lián)合納布啡靜脈麻醉用于血液病小兒深靜脈穿刺置管術(shù)的效果,研究內(nèi)容如下。
選擇 2018 年 10 月至 2020 年 2 月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行深靜脈穿刺置管的血液病患兒60 例,年齡 2~12 歲,ASAⅠ~Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):對丙泊酚、納布啡有過敏史;合并嚴(yán)重的先天性心肺系統(tǒng)疾病或神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病;近期呼吸道感染;病態(tài)肥胖。
1.2.1 分組及麻醉前準(zhǔn)備 采用隨機(jī)數(shù)字表法,將60 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組各30 例。術(shù)前一天提前訪視患兒,了解患兒基本信息,并與患兒家屬簽署知情同意書。
1.2.2 麻醉方法 所有操作過程均在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行,常規(guī)備好氣管插管等急救物品和藥品?;純喝胧液蟪R?guī)連接心電監(jiān)測,包括無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率,給與持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧4~6 L/min。觀察組和對照組在靜脈給與丙泊酚前分別注射納布啡和生理鹽水0.1 mg/kg,5 分鐘后靜脈泵注丙泊酚3.5~4.5 mg/kg,根據(jù)患兒呼吸頻率及血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整丙泊酚的泵注速度,避免呼吸抑制和血壓急劇下降。常規(guī)消毒鋪巾后實(shí)施B 超引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管,操作過程中若體動(dòng)反應(yīng)明顯時(shí)則先停止操作,單次追加丙泊酚0.5 mg/kg,待起效后再進(jìn)行操作。術(shù)畢待患兒睜眼后常規(guī)觀察30 min,達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后送返病房。
1.2.3 觀察指標(biāo)
1.2.3.1 術(shù)前收集患兒基本信息,包括性別、年齡、體重和ASA 分級(jí)。
1.2.3.2 記錄兩組患者的丙泊酚用量、穿刺時(shí)發(fā)生體動(dòng)的人數(shù)、呼吸抑制發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間和清醒時(shí)間。呼吸抑制定義為呼吸頻率<10 次/min 或脈搏血氧飽和度<90%[2]。清醒時(shí)間定為停藥開始至呼喊患兒能睜眼的時(shí)間。
1.2.3.3 觀察并記錄患兒清醒后即刻(T1)、術(shù)后30 min(T2)、2 h(T3)和6 h(T4)的躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜評(píng)分。使用兒童麻醉后躁動(dòng)評(píng)分(pediatric anesthesia emergence delirium,PAED)進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)估:平靜睡眠為1 分,清醒、安靜、合作為2 分,哭鬧、易激惹、煩躁為3 分,無法安慰、難以控制為4 分,煩躁不安、譫妄、需按壓制動(dòng)為5 分?!? 分表示無躁動(dòng),3 分表示輕度躁動(dòng),4 分表示中度躁動(dòng),5 分表示重度躁動(dòng)[3]。使用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估:煩躁不安為1 分,安靜合作為2 分,聽從指令、嗜睡為3 分,處于睡眠狀態(tài),能喚醒為4 分,呼吸反應(yīng)遲鈍為5 分,深睡狀態(tài)、無法喚醒為6 分。1 分表示無鎮(zhèn)靜,2~4 分表示鎮(zhèn)靜滿意,5~6 分表示鎮(zhèn)靜過度[4]。記錄術(shù)后6 h 內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況,包括惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制及低氧血癥等。
1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用表示,若滿足正態(tài)分布且具有方差齊性,組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用方差分析,若不滿足上述條件,則采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用病例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法。P<0.05 定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者一般情況組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
觀察組患兒的丙泊酚用量、穿刺時(shí)體動(dòng)發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間均顯著少于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率及清醒時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
與對照組相比,觀察組患兒在睜眼后即刻(T1)及術(shù)后30 min(T2)兩個(gè)時(shí)刻躁動(dòng)程度明顯較輕(P<0.05),而在術(shù)后2 h(T3)和6 h(T4)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患兒在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分均較低,組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而對照組躁動(dòng)評(píng)分隨時(shí)間延長而降低,組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。
表3 PAED 躁動(dòng)評(píng)分比較
與對照組比較,觀察組患兒在睜眼后即刻(T1)及術(shù)后30 min(T2)兩個(gè)時(shí)刻的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分更加理想(P<0.05),而在術(shù)后2 h(T3)和6 h(T4)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
表4 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較
所有患兒術(shù)后均安全返回病房,術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制及低氧血癥不良反應(yīng)。觀察組術(shù)后惡心嘔吐及嗜睡發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表5。
表5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)
骨髓移植是治療惡性血液病、惡性實(shí)體瘤及一些免疫缺陷性疾病的主要手段之一,移植前大劑量的化療、骨髓的回輸、液體輸注及腸外營養(yǎng)均需通過靜脈輸注,因此,中心靜脈穿刺置管是骨髓移植過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。丙泊酚是目前無痛診療操作中最常用的麻醉藥,但由于該藥鎮(zhèn)痛作用弱,單次推注劑量過大時(shí)存在循環(huán)呼吸抑制等并發(fā)癥,因此,臨床上常與鎮(zhèn)痛藥物合用以優(yōu)化麻醉效果[5]。既往研究表明納布啡復(fù)合丙泊酚用于小兒無痛胃鏡檢查安全有效,幾乎無呼吸抑制作用[2]。本研究結(jié)果也表明丙泊酚聯(lián)合納布啡用于患兒深靜脈穿刺置管麻醉效果良好,穿刺后躁動(dòng)發(fā)生率降低,且術(shù)后幾乎無不良反應(yīng)。
既往研究表明使用瑞芬太尼或芬太尼復(fù)合丙泊酚用于小兒短小手術(shù)具有良好的麻醉效果[6,7],但是由于以上阿片類藥物均具有較強(qiáng)的呼吸抑制作用,使得穿刺過程具有較高風(fēng)險(xiǎn)。納布啡是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,可與μ、κ和δ受體相結(jié)合,激動(dòng)κ受體使其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,對μ受體的部分拮抗作用使其降低了呼吸抑制和成癮的發(fā)生率,目前已廣泛用于小兒的圍術(shù)期治療[8]。本研究結(jié)果也顯示,觀察組患者丙泊酚用量及體動(dòng)發(fā)生率顯著低于對照組,而術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率和清醒時(shí)間在兩組間無顯著差異,也說明了納布啡應(yīng)用在兒科是安全和有效的。
本研究結(jié)果還顯示,在術(shù)后2 小時(shí)內(nèi),觀察組患者術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分顯著低于對照組,說明納布啡減輕了穿刺疼痛引起的術(shù)后躁動(dòng)。由于該操作簡單,采用無插管靜脈麻醉,用藥單一,穿刺區(qū)疼痛是引起術(shù)后躁動(dòng)的主要原因。躁動(dòng)常導(dǎo)致患兒掙扎、煩躁和哭喊等劇烈情緒和行為,引起穿刺點(diǎn)出血甚至可能拔出中心靜脈導(dǎo)管,因此預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)具有積極意義[9]。由于納布啡對δ受體活性極弱,幾乎不產(chǎn)生焦慮或煩躁感,預(yù)防小兒術(shù)后躁動(dòng)的有效性和安全性已被證實(shí)[10]。在本研究中,觀察組患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分更加理想,納布啡降低了術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率,而并未增加患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分和嗜睡發(fā)生率,這可能是由于納布啡使用劑量較小而不足以引起深度鎮(zhèn)靜和嗜睡。
目前納布啡用于小兒圍術(shù)期治療的劑量具有較大的安全范圍[11]。Liaqat N 等研究表明行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患兒在手術(shù)結(jié)束后單次給與納布啡0.2 mg/kg 較曲馬多具有更好的鎮(zhèn)痛效果[12]。既往研究也表明丙泊酚聯(lián)合0.1 mg/kg 納布啡在嬰幼兒骶管麻醉中取得了良好的鎮(zhèn)靜效果,同時(shí)也顯著降低了術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率[13]。本研究納布啡劑量選擇0.1 mg/kg,是因?yàn)槲覀冊陬A(yù)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)該劑量具有良好麻醉效果的同時(shí)也不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。
綜上所述,靜脈泵注丙泊酚前5 分鐘使用納布啡0.1 mg/kg 能減少行深靜脈穿刺置管的血液病患兒術(shù)中丙泊酚用藥量,降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率,不影響清醒時(shí)間,且不增加術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。