椎體成形術(shù)治療胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后置釘椎壓縮性骨折療效觀察

蕭錦瑜，葉記超，王振*

椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)用于治療脊柱骨折、脊柱退變、脊柱畸形等疾病，是臨床上十分常用的一種術(shù)式［1］。由于術(shù)后脊柱生物力學(xué)發(fā)生改變，椎體壓縮性骨折是最常見并發(fā)癥之一，最多見于內(nèi)固定臨近節(jié)段，亦可發(fā)生于置釘椎［2，3］。老年患者胸腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后發(fā)生椎體骨折，因患者手術(shù)耐受能力不佳，開放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，經(jīng)皮椎體成形術(shù)成為治療的更優(yōu)選，是治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段壓縮性骨折的主流手段［4，5］。然而，對于置釘椎壓縮性骨折的治療，目前鮮有報道，亦因椎弓根螺釘?shù)拇嬖冢黾恿俗倒┐痰碾y度，易造成周圍組織損傷，置釘椎壓縮性骨折的治療仍然是脊柱外科醫(yī)生面臨的一個難題。隨著骨科手術(shù)定位系統(tǒng)的升級與更新，越來越多的高難度手術(shù)得以開展。本中心于2016 年6 月至2019年6 月成功使用椎體成形術(shù)治療胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后置釘椎壓縮性骨折12 例，現(xiàn)將其臨床治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年 6 月至 2019 年 6 月，因胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后置釘椎壓縮性骨折于廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院骨科行椎體成形術(shù)的患者12 例，其中男 4 例、女 8 例，年齡 65～87 歲，平均 73.5 歲，共16 個椎體。所有患者均有嚴(yán)重腰背部疼痛，經(jīng)X片，MRI 檢查明確為椎體新鮮骨折，所累及椎體在T4～L5 范圍內(nèi)。所有患者均無神經(jīng)癥狀、體征，排除年齡＜50 歲、腫瘤、感染、爆裂骨折、代謝性骨病等。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，C 臂X 光機(jī)透視下定位雙側(cè)椎弓根穿刺的進(jìn)針點(diǎn)并做標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾。用利多卡因在進(jìn)針點(diǎn)作局麻，利用穿刺針旁開椎弓根螺釘稍外側(cè)進(jìn)行穿刺。C 臂X 光機(jī)透視下調(diào)整穿刺針進(jìn)針方向，確定穿刺針沿著椎弓根方向順利進(jìn)入椎體，拔出穿刺針芯。通過骨水泥注入器注入骨水泥。待骨水泥凝固后拔出穿刺針，消毒，敷料覆蓋傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前、術(shù)后 3 日及術(shù)后 1、3、6、12 個月隨訪時疼痛視覺模擬評分（VAS），傷椎壓縮率及Cobb 角。椎體壓縮率=（椎體前沿原始高度-椎體前沿高度）/椎體前沿原始高度×100%。椎體前沿原始高度通過相鄰椎體前沿高度平均值估算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

1 例發(fā)現(xiàn)椎間隙少許骨水泥滲漏，余11 例患者未見明顯骨水泥滲漏。患者術(shù)后無椎體再骨折，內(nèi)固定松動斷裂。

2.2 術(shù)前、術(shù)后觀察指標(biāo)

患者術(shù)后3天腰背部VAS評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1 月、3 月、6 月、12 月腰背部VAS 評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后椎體壓縮率、Cobb 角結(jié)果優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 天、1 月、3 月、6 月、12 月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。典型病例見圖1、圖2。

表1 術(shù)前、術(shù)后觀察指標(biāo)（n=12，±s）

3 討 論

影像學(xué)評價在PVP 治療效果中起著重要作用。術(shù)中透視有助于外科醫(yī)生觀察侵入針的位置，以及骨水泥的注入和分布過程，了解術(shù)中影像學(xué)表現(xiàn)與治療結(jié)果的關(guān)系，有助于優(yōu)化手術(shù)決策。一些研究揭示了骨水泥體積對PKP 療效的影響［11，12，18］，但很少有人強(qiáng)調(diào)骨水泥的分布或填充方式［13］。本研究揭示了單側(cè)PKP 患者骨水泥分布與椎體重建的相關(guān)性，為進(jìn)一步改進(jìn)該手術(shù)提供了依據(jù)。

椎體壓縮性骨折是椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥，尤其是老年人發(fā)生的風(fēng)險更高［6］。Li 等對1639 例脊柱內(nèi)固定患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定術(shù)后椎體骨折發(fā)生率為11.6%［7］。Nakahashi M等［2］回顧分析125 例女性腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)：年齡≥70 歲組發(fā)生腰椎內(nèi)固定術(shù)后椎體骨折發(fā)生率高達(dá)41.5%，而其中31.8%為置釘椎骨折；年齡＜70 歲組發(fā)生腰椎內(nèi)固定術(shù)后椎體骨折發(fā)生率為23.6%，而其中23.5%為置釘椎骨折。老年人胸腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后發(fā)生椎體骨折，傳統(tǒng)的臥床加鎮(zhèn)痛保守治療可以有效緩解腰背部疼痛，但遺留椎體后凸畸形會引起運(yùn)動功能障礙，并且置釘椎發(fā)生骨折，增加了椎弓根螺釘松動脫出的風(fēng)險，進(jìn)一步造成脊柱不穩(wěn)［8］。另一方面，若采取手術(shù)治療，因患者內(nèi)科情況及手術(shù)耐受能力差，如何降低手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)并發(fā)癥是困擾眾多臨床醫(yī)生的難題之一［9］。我們通過對12 例腰椎內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生置釘椎骨折的患者進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，大大縮減了患者手術(shù)時間及手術(shù)后住院時間，患者圍手術(shù)期均未發(fā)生心血管不良事件、感染等，達(dá)到理想治療效果。

椎體成形術(shù)是治療椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的常用方法，通過注射骨水泥進(jìn)入椎體凝固后，穩(wěn)定骨折，避免骨折端相對位移，達(dá)到快速長期止痛的效果［10，11］。國內(nèi)外大量研究報道，椎體成形術(shù)在治療胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后臨近節(jié)段骨質(zhì)疏松壓縮性骨折可取得好療效［12，13］。甚至有學(xué)者建議，超過60 歲女性在行腰椎內(nèi)固定術(shù)時應(yīng)預(yù)防性在鄰近節(jié)段行椎體成形術(shù)［14］。然而，對于置釘椎發(fā)生骨折進(jìn)行椎體成形術(shù)治療鮮有報道。本研究12 例患者均為新鮮胸腰椎骨折，采取雙側(cè)椎弓根穿刺椎體成形術(shù)，術(shù)后患者VAS 評分明顯減低，具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且在長達(dá)1 年的隨訪過程未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，提示椎體成形術(shù)是治療置釘椎骨折的有效方法。

椎弓根螺釘松動、脫出是椎弓根螺釘內(nèi)固定后常見的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報道，骨質(zhì)疏松患者相對于對照組發(fā)生椎弓根螺釘松動的概率明顯增高，提示骨質(zhì)疏松是椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后螺釘發(fā)生松動的高危因素［15，16］。本研究所納入患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，未發(fā)現(xiàn)明顯螺釘松動現(xiàn)象，手術(shù)采取從原釘?shù)琅源┐踢M(jìn)針，未損害原釘?shù)兰白倒瞧べ|(zhì)，順利進(jìn)入椎體注射骨水泥。其中，只1 例發(fā)生骨水泥椎管及血管外滲漏，未引起嚴(yán)重后果。術(shù)后1 年內(nèi)隨訪患者均未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動脫出等并發(fā)癥。該結(jié)果提示椎體成形術(shù)用于治療置釘椎壓縮性骨折可有效預(yù)防椎弓根螺釘松動脫出，具體效果仍需進(jìn)一步跟蹤隨訪。

綜上所述，椎體成形術(shù)治療胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后置釘椎壓縮性骨折能顯著緩解疼痛，其手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是一種有效的治療方法。