腹膜主動切開技術在腔鏡全腹膜外疝修補術中保留子宮圓韌帶的應用

梁文豐，周建平，廖子聰，湯治平

腹腔鏡疝修補術（laparoscopic inguinal herniarepair，LIHR）的技術已日趨成熟，新的國際指南建議所有腹股溝疝的女性進行腹腔鏡修補術［1］。女性腹股溝疝經(jīng)過腹股溝管的是子宮圓韌帶，與腹膜緊密粘連，在手術中很難做到去腹膜化，術中存在切斷子宮圓韌帶的風險［2］，近一半患者子宮圓韌帶被切斷［3］。但子宮圓韌帶的處理一直有不同爭議［4］，認為需要保留子宮圓韌帶在有生育要求的婦女中表現(xiàn)強烈［4］。在腹股溝疝修補術中切斷圓韌帶后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的相關研究較少，保留子宮圓韌帶的嘗試取決于外科醫(yī)生的個人習慣［3］。由于保留子宮圓韌帶已成為女性腹股溝疝修補術的一個需要解決的問題，本文將介紹如何利用腹膜主動切開技術保留子宮圓韌帶，并通過對照方法分析兩種腹腔鏡術式的結果。

1 材料與方法

1.1 病例信息

選取 2014 年 1 月至 2019 年 10 月在我院因診斷腹股溝疝并行腹腔鏡下TEP術的女性患者病例資料，共納入研究41 例，其中保留子宮圓韌帶21 例，切斷子宮圓韌帶20例，保留子宮圓韌帶組平均年齡35±18 歲，切斷子宮圓韌帶組平均43±14.6 歲，有生育要求19例。所有手術均由湯治平團隊完成，其有約30 余年腹腔鏡腹股溝疝修補術經(jīng)驗，根據(jù)回顧性查閱病例資料，術中是否切斷子宮圓韌帶分為兩組，一組為切斷子宮圓韌帶，無主動切開腹膜。一組為主動切開腹膜并保留子宮圓韌帶手術，并統(tǒng)計手術時間、術中出血量、住院時間、術后疼痛、血清腫、會陰腫脹情況，及隨訪生育情況等資料。

1.2 手術方法

腹膜主動切開保留子宮圓韌帶組：患者均采用氣管插管全麻，行腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）。具體手術操作如下：取平臥位，臍下方稍偏向患側行約15 mm 橫切口，切開皮膚和皮下組織，顯露腹直肌前鞘，切開前鞘，注意不要切開白線進入腹腔，小拉鉤將患側腹直肌拉開，濕潤食指，食指分離后鞘空間，此空間稱為第1 空間，用食指探及腹直肌后鞘的弓狀線與白線的交叉點，從此處通過食指的拉扯力，力量方向為向上向對側，以此分開白線到達對腹直肌及后鞘腔，在對側的后鞘腔建立第二穿刺器，單側疝時，這個穿刺器的位置可以較低且較中位，若為雙側疝，此穿刺位置放于平臍，第1和第2穿刺器為操作孔，通常右側為主操作孔，左側為副操作孔，臍下置入10 mm穿刺器作為觀察孔，建立10 mmHg CO2壓力，超聲刀或電剪分離恥骨膀胱間隙的腹橫筋膜，此處的腹橫筋膜分二層，即淺層和深層，淺深之間為血管，不要在此層分離，一定要切開深層，在深層和腹膜之間分離，此間隙分離的空間我們簡稱“第2 空間”，暴露恥骨聯(lián)合和患側恥骨，注意避免損傷“死冠”，向外側分離“第3 空間”，在內環(huán)口位置，顯露疝囊內環(huán)口位置，此時先不著急分離第4 空間，分離鉗提起該處腹膜，超聲刀主動切開腹膜，注意避免超聲刀鉗夾過多組織，避免離斷子宮圓韌帶，如圖1A，切開腹膜后顯露子宮圓韌帶，在圓韌帶的左右側，順著子宮圓韌帶走向切開腹膜，避免剝離圓韌帶上的腹膜，如圖1B、C，在切開腹膜的同時，同時將腹膜向頭側牽拉，分離第4 空間，分離范圍與男性TEP 中精索去腹膜化范圍一致，分離后的第4 空間如圖1D，在分離后的空間中，鋪放補片充分展平至分離好的空間內，補片可充分展平，覆蓋整個恥骨肌孔，補片鋪放完畢后，關閉氣腹，恢復體位，直視下觀察補片無移動及卷曲，在我們手術實驗組，在臍觀察孔重新置入5 mm 30°腹腔鏡觀察補片修補后腹腔內情況，包括觀察腹腔內腹膜有無破口遺漏，有無補片外露及對側有無腹股溝疝，順便檢查盆腔有無粘連及其他異常情況，圖1I 為修補后腹腔內面觀，可以看到經(jīng)過修補后，補片無卷曲，修補范圍足夠，沒有腹膜破損及補片外漏情況，子宮及雙附件未見異常。檢查無出血，關閉二氧化碳，打開穿刺孔排氣孔，恢復體位，縫合皮膚及其他穿刺孔。

切斷子宮圓韌帶組：同上述方法分離第1、2、3 空間，在分離第4 空間前，于內環(huán)口處，分離疝囊及子宮圓韌帶，7 號絲線結扎后，結扎遠端0.3 cm處超聲刀逐漸切斷疝囊及子宮圓韌帶，并分離第四空間，并將補片平整鋪放至分離好空間內，后續(xù)手術同對照組。

1.3 觀察指標

對比2 組手術時間、術中出血量、住院時間、術中副損傷、住院費用、術后隨訪并登記短期7 天疼痛及術后3 月腹股溝區(qū)慢性疼痛情況，術后血清腫情況，隨訪復發(fā)及術后遠期隨訪有無妊娠及相關情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。手術時間、住院時間，術中出血量為計量資料用表示，采用t檢驗；術后并發(fā)癥、隨訪期間復發(fā)情況為計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般信息

符合標準納入研究的病例有41 例，其中，保留子宮圓韌帶組21 例，切斷子宮圓韌帶組20 例，切斷子宮圓韌帶組平均年齡42.5±15.7 歲，保留子宮圓韌帶組34.0±11.8；保留子宮圓韌帶組BMI 23.4±3.1，切斷組為23.0±2.5，兩者之間無統(tǒng)計學差異，隨訪時間分別為 13.5±4.8 月、35.6±12.2 月（表1）。

2.2 兩組手術及術后并發(fā)癥及隨訪情況

保留子宮圓韌帶組、切斷圓韌帶組的手術時間為、住院時間、手術出血量相當，之間的差異沒有統(tǒng)計學意義（表2）。兩組均沒有出現(xiàn)需要外科處理的血清腫、術后感染病例。保留子宮圓韌帶組有2 例血清腫，切斷組有1 例，均經(jīng)過保守處理痊愈；術后7 天內術區(qū)疼痛的Clavien-Dindo 分級2 級，保留組有 3 例，切斷組有 2 例。

表1 兩組基本信息對照表

術后3 月后隨訪，無術區(qū)及腹股溝區(qū)疼痛病例發(fā)生；出院后7 天保留組有3 例出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感，切斷組2 例。1 月后隨訪，兩組異物感分別有1 例（保留組）和2 例（切斷組）；隨訪至3 月后，上述異物感病例均消失。隨訪期間，未見復發(fā)病例。

保留組患者有13 例（61.9%）有生育需要，切斷組有6 例（30.0%），其中，保留圓韌帶組有6 例（46.2%）順利懷孕并生產(chǎn)，切斷組4 例（66.7%）順利懷孕并生產(chǎn)，沒有發(fā)現(xiàn)患者有異常情況發(fā)生。而在切斷子宮圓韌帶組病例中，2 例表示因不孕在我院住院治療，1 例診斷輸卵管堵塞，有行輸卵通液等手術治療，目前仍在努力備孕中，1 例因原發(fā)不孕，在進一步治療。

表2 兩組手術術中結果對比

3 討 論

腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補（TEP）術中，男性輸精管及精索血管腹壁化已成為標準化操作，然而，由于女性腹股溝區(qū)子宮圓韌帶特殊結構，子宮圓韌帶的處理如保留子宮圓韌帶的重要性，外科醫(yī)生們的觀點和知識差別很大。

子宮圓韌帶在子宮懸吊術中通常不被認為是必要的，但可能有助于維持子宮體的向前位置［5，6］。在婦科學中，一些矯正子宮后傾的手術中需要圓韌帶［7］。此外，對于子宮內膜脫垂的患者，外科醫(yī)生使用子宮圓韌帶作為固定子宮的一個方案［8］。因此主張離斷子宮圓韌帶的原因主要有以下［1］：①不離斷子宮圓韌帶可能會導致補片不能完整平鋪恥骨肌孔，增加術后疝復發(fā)可能性，尤其是股疝的復發(fā)；②子宮圓韌帶表面的腹膜致密，難以分離，很難將子宮圓韌帶做到完全腹壁化，強行剝離會導致出血，術后容易引起血清腫。因此，橫斷子宮圓韌帶保證了補片的完整性，降低腹股溝斜疝的復發(fā)率［9］，如強行分離可能將簡單手術復雜化、困難化。IEHS（國際內鏡疝學會）指南［10］中也建議，為了補片能夠有效覆蓋筋膜缺損部分，需將子宮圓韌帶切斷，使得補片能夠平整覆蓋恥骨肌孔，以達到完整的恥骨肌孔修補，減少腹股溝斜疝的復發(fā)。

表3 術后并發(fā)癥

盡管沒有在臨床研究中得到證實，腹股溝疝修補術中切斷圓形韌帶可能導致子宮后傾，這可能導致性疼痛，如痛經(jīng)［11］、慢性盆腔疼痛［12］，甚至子宮脫垂。主張保留子宮圓韌帶的原因認為，它的存在是有它必然的作用，子宮圓韌帶的功能正在被逐步認識。①在盆腔靜脈淤血綜合征（PCS）中作用：子宮圓韌帶在治療由于子宮后傾壓迫血管所致的PCS 中有重要應用，通過臨床研究表明圓韌帶折疊術在治療子宮后傾引起的慢性盆腔疼痛時安全有效［13］；②治療子宮脫垂［14，15］。作者認為，子宮圓韌帶不僅僅在育齡期婦女中重要，而且在老齡患者子宮圓韌帶中占據(jù)重要作用，其保留不僅僅可防止盆腔臟器脫垂，而且在盆腔脫垂等疾病發(fā)生時，子宮圓韌帶可作為手術治療的一個支點。子宮圓韌帶離斷是否會出現(xiàn)不孕或其他婦科疾病，在該研究觀察中，雖然兩組術后生育率情況無統(tǒng)計學意義，但需注意的是，保留子宮圓韌帶組因部分患者術后隨訪時間短，部分未計劃生產(chǎn)，該部分患者需要延長隨訪后再觀察，而切斷組中發(fā)現(xiàn)有2 例不孕，其中1 例為輸卵管堵塞，另外1 例診斷不孕，目前仍在行相應檢查及治療中，但由于納入的病例數(shù)較少，隨訪時間不夠長，存在缺陷。子宮圓韌帶保留為生育期婦女爭取少一個影響不孕的因素，為絕經(jīng)后婦女爭取多一個可治療盆腔疾病的器官及組織。

術中如何保留子宮圓韌帶沒有通用的方法。在腹腔鏡TAPP 術中，大多采取基本做法，切開腹膜后沿著子宮圓韌帶縱行切開腹膜，腹膜切開成T 字，最后再關閉腹膜，補片覆蓋時在圓韌帶下方補片修建一開口，做到補片完美貼合。在TEP 術中，作者提出腹膜主動切開保留子宮圓韌帶的方法，該方法在手術時間及出血量與切斷子宮圓韌帶術式相當。①在處理子宮圓韌帶與疝囊前，我們需將第1、2、3 空間分離好，已達到一個足夠的操作空間，顯露疝囊內環(huán)口位置，此時先不著急分離第4 空間；②分離鉗提起該處腹膜，超聲刀主動切開腹膜，注意避免超聲刀鉗夾過多組織，避免離斷子宮圓韌帶；③緊貼圓韌帶的左右側，順著子宮圓韌帶走向超聲刀切開腹膜，避免剝離圓韌帶上的腹膜，在切開腹膜的同時，同時將腹膜向頭側牽拉，分離第4 空間，分離范圍與男性TEP 中精索去腹膜化范圍一致，腹膜線距內環(huán)口6 cm，免打結線或3-0 可吸收縫線縫合切開的腹膜；④觀察孔置入補片，覆蓋整個恥骨肌孔，術后可以經(jīng)臍觀察孔重新置入5 mm 30°腹腔鏡觀察補片修補后腹腔內情況，包括觀察腹腔內腹膜有無破口遺漏，有無補片外露及對側有無腹股溝疝。

對疝修補手術術后≥3 個月，仍于門診就診時主訴術區(qū)及手術周圍區(qū)域，包括下肢，腰部，擴展至頸部疼痛、墜脹等各種不適的病人。在我們的研究中，子宮圓韌帶保留病例未出現(xiàn)術后疼痛，在保留子宮圓韌帶病例中，亦未發(fā)現(xiàn)術后疼痛病例。

因而，在腹腔鏡TEP 術中，利用腹膜主動切開技術能有效保留子宮圓韌帶，未增加術后復發(fā)或術后并發(fā)癥，可以保留子宮圓韌帶原有的生理結構及作用。