加強公立醫(yī)院成本核算思考

楊喜云

一、公立醫(yī)院在成本核算工作中存在的問題

（一）成本核算的工作基礎(chǔ)較為薄弱

部分公立醫(yī)院在推進(jìn)成本核算工作時，基礎(chǔ)不扎實，主要體現(xiàn)在以下3個方面：第一，從人力資源層面看，公立醫(yī)院對財務(wù)人員配置工作不夠重視，這在一定程度上會導(dǎo)致其在成本核算方面的專業(yè)人才缺失，再加上大部分公立醫(yī)院的成本核算工作都是由院長等管理層負(fù)責(zé)，而管理層在日常工作中能分給成本核算的注意力較少，這會對成本核算的實際推行產(chǎn)生重要影響。第二，一般情況下，公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，沒有設(shè)置專門的成本核算部門，大部分公立醫(yī)院的成本核算工作都是由財務(wù)部門負(fù)責(zé)，成本核算的作用難以發(fā)揮。第三，大部分公立醫(yī)院在成本核算方面的信息化水平較低，導(dǎo)致其在開展成本核算工作時相關(guān)數(shù)據(jù)信息采集分析能力較低，成本核算工作的準(zhǔn)確性和科學(xué)性必然會受到影響。

（二）醫(yī)院在成本核算方面缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的體系

在公立醫(yī)院成本核算工作中，統(tǒng)一規(guī)范的科室設(shè)置是成本核算體系標(biāo)準(zhǔn)化的重要前提。但目前，大部分公立醫(yī)院在開展成本核算工作時都缺少比較規(guī)范的體系，主要表現(xiàn)為醫(yī)院科室歸類、編碼和三級分?jǐn)倕?shù)選擇等環(huán)節(jié)存在比較大的差異。第一，很多公立醫(yī)院在科室歸類上存在差異，雖然公立醫(yī)院都是按照相應(yīng)的政策對科室進(jìn)行分類，但實際上各公立醫(yī)院在科室歸類上具有異質(zhì)性，比如在臨床醫(yī)療診斷功能屬性、治療屬性和管理功能屬性的歸類上有較大的不同［1］。第二，大部分公立醫(yī)院的科室構(gòu)成比例是不一樣的，臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤等科室的比例構(gòu)成會對直接成本歸集和間接成本分?jǐn)偟臉?biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)生較大影響。第三，公立醫(yī)院的專業(yè)人才、技術(shù)水平、醫(yī)院屬性和市場規(guī)模都存在一定差異，醫(yī)院在臨床服務(wù)類科室的設(shè)置上也有所不同，每個醫(yī)院都會根據(jù)自己的實際情況設(shè)置相應(yīng)的二級學(xué)科、三級學(xué)科和四級學(xué)科，這會對科室編碼的設(shè)置產(chǎn)生重要影響。第四，很多公立醫(yī)院在三級分?jǐn)倕?shù)的選擇上存在較大差異，使得成本核算工作難以標(biāo)準(zhǔn)化。

（三）缺乏切實有效的監(jiān)管措施

就目前形勢而言，公立醫(yī)院成本核算工作的開展不僅有利于醫(yī)院內(nèi)部管理工作的開展，還有利于政府相關(guān)政策的制定。由國家五部委在2010年聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》可知，政府在對公立醫(yī)院給予補償方面，可以以成本核算為基礎(chǔ)，合理降低部分藥品和大型檢查的價格，并明確各項醫(yī)療服務(wù)的價格，通過增加政府投入等方式保證醫(yī)院的健康穩(wěn)定運轉(zhuǎn)［2］。在此過程中，財政補償程度和各種支付方式可行性的確定都需要通過成本核算提供相關(guān)的基本數(shù)據(jù)。該背景下，只有構(gòu)建起科學(xué)完善的監(jiān)管機制，政府和公立醫(yī)院雙方數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性才能得到保障。目前，公立醫(yī)院各項成本數(shù)據(jù)上報給有關(guān)部門后，難以得到及時有效的反饋，導(dǎo)致其缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對各個公立醫(yī)院成本核算結(jié)果進(jìn)行度量和對比，難以調(diào)動開展成本核算工作的積極性。與此同時，績效考核評價體系的不完善也會對公立醫(yī)院成本核算工作產(chǎn)生影響，其主要與相關(guān)數(shù)據(jù)的可用性和真實性有關(guān)。另外，權(quán)威的監(jiān)管措施、行為規(guī)范及政策法規(guī)缺失，使得公立醫(yī)院的成本核算工作缺乏一定的法制性和規(guī)范性，相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性難以得到保證，嚴(yán)重阻礙了成本核算工作的開展。

二、公立醫(yī)院推進(jìn)成本核算工作的策略

（一）加強成本核算基礎(chǔ)工作

公立醫(yī)院在推進(jìn)成本核算工作時，需要一定的人力基礎(chǔ)作為保障，同時應(yīng)該加強與其相關(guān)的基礎(chǔ)工作，在此方面，公立醫(yī)院可以從以下兩點入手：第一，從組織機構(gòu)基礎(chǔ)層面看，公立醫(yī)院要根據(jù)發(fā)展情況和實際需求設(shè)置專門的成本核算部門，并將其作為醫(yī)院重點管理部門之一，以保證成本核算部門在開展相關(guān)工作時的獨立性。第二，從人力基礎(chǔ)層面看，公立醫(yī)院要根據(jù)實際需求設(shè)立以總會計師領(lǐng)頭的成本核算管理人才隊伍，并設(shè)置相應(yīng)的崗位，以保證成本核算工作可以在醫(yī)院內(nèi)部得到更加有效的開展；與此同時，公立醫(yī)院要根據(jù)自身成本核算人員情況，對外引進(jìn)專業(yè)的成本核算管理人才，并加大對現(xiàn)有人才的培訓(xùn)力度，不斷提高醫(yī)院成本核算人員的綜合素質(zhì)和工作水平，確保成本核算人員思想意識和工作方式的先進(jìn)性，確保醫(yī)院成本核算工作與時俱進(jìn)，推動醫(yī)院更好地發(fā)展。

（二）構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算體系

公立醫(yī)院在構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的成本核算體系時，可以從以下3個方面入手：第一，公立醫(yī)院要保證科室設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)化。在此過程中，公立醫(yī)院要明確科室歸類原則，比如管理屬性的科室歸類到行政后勤類，治療功能屬性的科室歸類到臨床服務(wù)類，診斷功能屬性和接受執(zhí)行功能屬性的科室歸類到醫(yī)療技術(shù)類，輔助醫(yī)療屬性的科室歸類到醫(yī)療輔助類，從而構(gòu)建起成本核算標(biāo)準(zhǔn)化體系。第二，公立醫(yī)院要保證科室編碼的標(biāo)準(zhǔn)化。公立醫(yī)院要按照相關(guān)政策規(guī)定，在內(nèi)部設(shè)置正確的“四級七位”編碼體系：一級編碼是針對醫(yī)院科室分類設(shè)置的編碼，二級編碼是隸屬于一級學(xué)科的編碼，三級編碼是隸屬于二級學(xué)科的編碼，四級編碼是隸屬于三級學(xué)科的編碼。一般情況下，一級編碼的碼號為“1～5”，二級、三級和四級編碼的碼號為“01～99”。第三，公立醫(yī)院要保證三級分?jǐn)倕?shù)選擇的標(biāo)準(zhǔn)化。在此過程中，公立醫(yī)院要以“分項逐級分部結(jié)轉(zhuǎn)”為原則，在選擇一級分?jǐn)倕?shù)時，將臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室的人員數(shù)都囊括在內(nèi)；在選擇二級分?jǐn)倕?shù)時，主要以會計科目細(xì)化對應(yīng)為基礎(chǔ)確定分?jǐn)倕?shù)，比如門診收費科室將門診執(zhí)行收入作為參數(shù)，入院管理科室將入院人數(shù)作為參數(shù)等；在選擇三級分?jǐn)倕?shù)時，則要將臨床科室收入在總收入中所占的比重作為分?jǐn)倕?shù)。對于公立醫(yī)院而言，標(biāo)準(zhǔn)化的科室歸類、科室編碼和三級分?jǐn)倕?shù)，對醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化成本核算體系的構(gòu)建都有很大的幫助［3］。

（三）采取有效的監(jiān)管措施

公立醫(yī)院在推進(jìn)成本核算工作時，可以從以下3點入手加強其監(jiān)管工作：第一，政府要以各公立醫(yī)院成本核算實際情況為基礎(chǔ)，制定相應(yīng)的政策法規(guī)和行業(yè)行為規(guī)范，保證醫(yī)院成本核算工作的法制性和規(guī)范性，有利于醫(yī)院成本核算工作的標(biāo)準(zhǔn)化。第二，公立醫(yī)院要將成本核算工作與績效考核工作結(jié)合起來，構(gòu)建符合自身實際情況的考核評估體系，并對相關(guān)的成本指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)性、科學(xué)性、全面性的分析和控制，以制定更加科學(xué)合理的績效考核指標(biāo)。同時，公立醫(yī)院還要對同一類型的醫(yī)院、同一項目且病種等相似的成本核算工作成效進(jìn)行對比分析。另外，在開展考核工作前，公立醫(yī)院要改進(jìn)和完善問責(zé)機制和激勵機制，以在考核工作中有效明確相關(guān)責(zé)任主體，這在一定程度上可以提高公立醫(yī)院成本核算質(zhì)量，使相關(guān)的檢查和監(jiān)督工作發(fā)揮出更好的作用［4］。在考核完成后，公立醫(yī)院要對其結(jié)果進(jìn)行全面的分析和評價，并按照規(guī)定公開部分信息。第三，公立醫(yī)院要加強成本核算的信息化建設(shè)工作。比如利用信息化技術(shù)進(jìn)行三級分?jǐn)?，提高各項?shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。在此過程中，公立醫(yī)院可以在建設(shè)成本核算系統(tǒng)統(tǒng)一平臺的基礎(chǔ)上構(gòu)建完善的成本核算檢測體系，推進(jìn)相應(yīng)的監(jiān)測工作。

三、結(jié)語

本文以公立醫(yī)院成本核算工作為中心，首先分析了公立醫(yī)院在成本核算工作中存在的問題，然后提出了公立醫(yī)院加強成本核算工作的策略，希望對公立醫(yī)院成本核算工作的開展有所幫助。