經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與開放椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的效果比較

石輝輝，熊明月

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷外科，河南 洛陽 471000)

開放椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是既往治療胸腰椎骨折的常用術(shù)式，部分研究表明該術(shù)式效果較好，術(shù)后可盡早下床活動，縮短臥床時間，有助于避免壓力性損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥，同時可預(yù)防繼發(fā)脊柱后凸畸形[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，有研究認為開放式手術(shù)廣泛剝離椎旁肌肉及術(shù)中牽拉傷會造成局部肌肉纖維瘢痕化甚至壞死，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢逐漸明顯，成為臨床研究熱點。但經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)效果提升及預(yù)后改善程度如何，仍需進一步數(shù)據(jù)支持。本研究選取2017年10月至2019年10月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例胸腰椎骨折患者為研究對象，比較經(jīng)皮微創(chuàng)及開放椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年10月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例胸腰椎骨折患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案分為A組與B組，各60例。A組男37例，女23例；年齡為30～55歲，平均(42.36±5.15)歲；受傷至入院時間為5～25 h，平均(14.38±4.25)h；骨折原因為高空墜落16例，交通意外32例，重物壓砸12例。B組男36例，女24例；年齡為31～53歲，平均(41.92±5.08)歲；受傷至入院時間為5～23 h，平均(13.86±4.16)h；骨折原因為高空墜落15例，交通意外34例，重物壓砸11例。兩組性別、年齡、受傷至入院時間、骨折原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT檢查確診為胸腰椎骨折；②患椎椎弓根無明顯損壞；③椎管占位≤1/3椎管矢狀徑；④患者知曉本研究并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折脫位、骨質(zhì)疏松；②合并神經(jīng)功能損害；③椎管內(nèi)有翻轉(zhuǎn)骨塊。

1.3 治療方法(1)B組接受開放椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，具體如下：常規(guī)消毒鋪巾，全麻，取平臥位，于后方正中做切口，剝離軟組織并暴露傷椎上下關(guān)節(jié)，置入釘棒復(fù)位，經(jīng)X線C型臂確認復(fù)位良好后關(guān)閉切口。(2)A組接受經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，具體如下。常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉，取俯臥位，腹部誘導(dǎo)懸空，在C型臂X線輔助下定位，以克氏針在傷椎上下做標(biāo)記，沿標(biāo)記做4處縱行切口，約1.5 cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離多裂肌及最長肌間隙至橫突及關(guān)節(jié)突。C型臂X線引導(dǎo)穿刺針尖植入椎弓根外緣，向內(nèi)傾斜10°～15°，穿刺椎體侵入骨質(zhì)約2 cm，確保穿刺針尖未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，調(diào)整透視確保穿刺針與終板平行，刺入椎體后緣0.5～1.0 cm。拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，置入椎弓根釘。通過導(dǎo)絲導(dǎo)入保護套、擴大套，以中空絲攻誘導(dǎo)擴大釘?shù)?，將螺釘擰入椎體。取出導(dǎo)絲，經(jīng)C型臂X線確定位置并裝置棒器，置入椎弓根上下螺釘尾槽，螺帽固定。復(fù)位撐開，椎體恢復(fù)后旋緊螺帽，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間。

1.4.2術(shù)前及術(shù)后1個月影像學(xué)相關(guān)參數(shù) 矢狀位參數(shù)、椎體高度、Cobb角。

1.4.3術(shù)前及術(shù)后1個月腰椎功能 通過Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)進行評估，范圍為0～100%，指數(shù)越低表明腰椎功能恢復(fù)越好。

1.4.4術(shù)前及術(shù)后3 d、術(shù)后1、3個月疼痛程度 以視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)進行評估，選取帶有0～10刻度的標(biāo)尺，其中0為無痛，10為劇痛難以忍受，分值越高表明疼痛越嚴重。

1.4.5并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)參數(shù)A組切口長度為(61.08±4.25)mm，B組為(95.58±8.05)mm，A組小于B組(t=29.357，P<0.001)。A組術(shù)中出血量為(105.41±16.09)mL，B組為(284.51±18.63)mm，A組少于B組(t=56.357，P<0.001)。A組住院時間為(9.38±1.42)d，B組為(13.65±2.27)d，A組短于B組(t=12.353，P<0.001)。A組手術(shù)時間為(48.86±7.34)min，B組為(51.09±8.11)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.579，P=0.117)。

2.2 影像學(xué)參數(shù)術(shù)前，兩組矢狀位參數(shù)、椎體高度、Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組矢狀位參數(shù)、椎體高度、Cobb角均高于術(shù)前(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較

2.3 腰椎功能術(shù)前，A組ODI指數(shù)為(58.24±6.15)%，B組為(57.72±6.32)%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.457，P=0.649)；術(shù)后1個月，A組ODI指數(shù)為(24.86±4.43)%，B組為(37.42±5.03)%，A組低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.515，P<0.001)。

2.4 疼痛程度術(shù)后3 d、1個月，A組VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后疼痛程度比較分)

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率A組術(shù)后未見相關(guān)并發(fā)癥，B組術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例，切口感染2例。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(0)與對照組[5.00%(3/60)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.368，P=0.242)。

3 討論

開放椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已被廣泛應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域，短期效果明顯，但近年來對其長期效果遺留的腰背部疼痛、無力等并發(fā)癥相關(guān)研究逐漸增多，一般認為其原因在于術(shù)中牽拉擠壓時間較長且剝離多裂肌較多，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肌纖維瘢痕化現(xiàn)象，降低肌肉功能，造成肌纖維水腫等[3]。為進一步提高手術(shù)效果，降低手術(shù)創(chuàng)傷，臨床對微創(chuàng)手術(shù)研究逐漸增多，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在此背景下開始應(yīng)用于臨床并得到認可。

與開放式手術(shù)比較，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)勢。(1)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。采用微創(chuàng)手術(shù)復(fù)位、固定，術(shù)中剝離組織較少，對患者損傷較小。本研究結(jié)果顯示，A組切口長度小于B組，術(shù)中出血量少于B組，住院時間短于B組，表明經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后恢復(fù)。與張宗余等[4]研究結(jié)果一致。(2)腰椎功能恢復(fù)較好。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可有效恢復(fù)傷椎，增強穩(wěn)定性，提高骨折椎體矯正效果，減輕椎間關(guān)節(jié)、脊柱椎板損傷[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月A組ODI指數(shù)低于B組，提示經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可改善腰椎功能。另外，兩組術(shù)后1個月矢狀位參數(shù)、椎體高度、Cobb角均高于術(shù)前，提示微創(chuàng)術(shù)式與開放式手術(shù)治療胸腰椎骨折均有確切效果，可有效矯正傷椎。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d、1個月A組VAS評分低于B組，表明經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有助于減輕術(shù)后疼痛程度。另外，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后未見并發(fā)癥，說明該術(shù)式具有較高安全性。

綜上，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折效果確切，相較于開放椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可進一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后恢復(fù)，改善腰椎功能，降低疼痛程度，安全性高。