腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用效果

張開，楊春杰，張思森

(1.鄲城縣人民醫(yī)院 急診科，河南 周口 477150；2.鄭州人民醫(yī)院 急診與重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003)

心搏驟停(cardiac arrest，CA)是指各種原因引起的心肌細(xì)胞收縮及舒張運(yùn)動(dòng)的突然停止，繼而導(dǎo)致心臟喪失泵血功能，從而引起人體組織器官驟然出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血、缺氧以及功能喪失。一旦發(fā)生心臟驟停，目擊者及時(shí)采取正確的方式對(duì)患者實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇，有利于其預(yù)后。傳統(tǒng)的胸外心臟按壓對(duì)CA患者伴有血?dú)庑亍⒍喟l(fā)肋骨骨折、胸廓畸形或其他為禁忌證，從而影響心肺復(fù)蘇的效果，王立祥發(fā)明的原創(chuàng)性急救新技術(shù)“腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)(active abdominal compression-decompression cardiopulmonary resuscitation，AACD-CPR)”則彌補(bǔ)了這一不足。同時(shí)，在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，人工呼吸和近距離的胸外按壓等急救措施會(huì)增加施救者被病毒感染的概率，而AACD-CPR具有腹式呼吸的功能，可延伸接觸患者的距離，避免呼吸道傳染病直接接觸傳播的情況發(fā)生。2019年7月至2020年4月鄲城縣人民醫(yī)院急診科按照《2019年中國(guó)心肺復(fù)蘇專家共識(shí)之腹部提壓心肺復(fù)蘇臨床操作指南》[1]的要求，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的10例CA患者采用了AACD-CPR進(jìn)行心肺復(fù)蘇，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年7月至2020年4月鄲城縣人民醫(yī)院急診科收治的符合AACD-CPR標(biāo)準(zhǔn)[1-2]且接受AACD-CPR治療的10例CA患者，其中男6例，女4例，年齡45～83歲，平均(63.10±11.73)歲。其中胸部外傷3例，喉/氣管異物3例，冠心病2例，腦卒中2例。既往史：高血壓6例，冠心病4例，腦卒中2例，既往病史不詳1例。本研究經(jīng)鄲城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)符合下列情況之一 ：①開放性胸部損傷、胸肋骨骨折、胸廓不穩(wěn)定的CA患者；②標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇(standard cardiopulmonary resuscitation，STD-CPR)過程中出現(xiàn)胸肋骨骨折患者；③氣道阻塞導(dǎo)致的窒息性心臟呼吸驟停患者；④中老年胸外按壓容易發(fā)生胸肋骨骨折的心臟呼吸驟?；颊?。(2)無腹部外傷、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹主動(dòng)脈瘤、腹腔巨大腫瘤的患者。(3)體質(zhì)量40～150 kg的成年人，性別不限。(4)患者家屬簽署知情同意書。

1.3 復(fù)蘇操作方法(1)操作者雙手將提壓裝置(腹部提壓心肺復(fù)蘇儀，LW-1000，北京德美瑞醫(yī)療器械有限公司)手柄抓緊，跪在患者一側(cè)(身體中線與患者臍部和劍突的中點(diǎn)一致)，啟動(dòng)儀器，將儀器放置患者的中上腹自動(dòng)吸附；(2)操作者于患者側(cè)方通過提壓手柄持續(xù)且交替進(jìn)行向下按壓和向上提拉操作，根據(jù)指示以每分鐘100次的速率進(jìn)行腹部按壓，下壓力度40～50 kg、上提力度10～30 kg；(3)提壓過程中肘關(guān)節(jié)不可變曲，提壓時(shí)面板要與患者平行，使用過程中垂直進(jìn)行提壓避免前后左右晃動(dòng)；(4)持續(xù)搶救 30 min以上，操作完畢后雙手指按壓吸附處皮膚、移除儀器[1]。對(duì)于所有搶救患者均給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用腎上腺素針、阿托品針、多巴胺針等搶救藥物，適時(shí)給予電除顫，必要時(shí)給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸；操作者均經(jīng)過正規(guī)的腹部提壓心肺復(fù)蘇儀培訓(xùn)，對(duì)患者實(shí)施規(guī)范的腹部提壓心肺復(fù)蘇操作?；颊呓?jīng)持續(xù)規(guī)范的搶救30 min以上，仍未出現(xiàn)心搏和自主呼吸，在得到患者家屬充分知情同意后停止救治。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《2015年AHA心肺復(fù)蘇指南》心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)自主呼吸及心跳恢復(fù)，聽到心音、觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)；(2)散大的瞳孔回縮變小，光反射恢復(fù)；(3)收縮壓大于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上；(4)發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；(5)腦功能好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

10例患者中6例搶救成功，4例死亡。其中，對(duì)6例患者(3例胸部外傷、3例喉/氣管異物)直接采取AACD-CPR，對(duì)其余4例老年患者(冠心病2例、腦卒中2例)首先實(shí)施胸外按壓復(fù)蘇法施救，發(fā)生胸肋骨骨折(在胸外按壓的初始階段均發(fā)生胸肋骨骨折)后立即啟用AACD-CPR。對(duì)3例喉/氣管異物患者應(yīng)用AACD-CPR成功復(fù)蘇2例(年齡分別是67歲和68歲，從發(fā)病到醫(yī)院平均9 min)，失敗1例(83歲，發(fā)病30 min來院，既往有高血壓、冠心病、腦卒中病史)。3例胸部外傷患者，成功復(fù)蘇2例。成功復(fù)蘇的患者除腹部皮膚有壓痕和瘀斑外，超聲檢查均無腹部器官損傷，未出現(xiàn)反流誤吸。見表1。

表1 10例接受AACD-CPR搶救患者的臨床資料

3 討論

心肺復(fù)蘇對(duì)CA患者來說是一種行之有效的搶救技術(shù)，高質(zhì)量的胸外按壓必然會(huì)造成這類患者胸肋骨骨折發(fā)生的概率明顯提高，胸廓的完整性受到破壞，進(jìn)而影響心肺復(fù)蘇的效果，甚至導(dǎo)致患者胸部器官的損傷，威脅患者生命。多年來，在CA患者的救治過程中美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)制定的STD-CPR指南標(biāo)準(zhǔn)一直占據(jù)主導(dǎo)地位，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，STD-CPR逐漸暴露出許多缺陷與不足。(1)自身缺陷：人工按壓時(shí)無法通過客觀指標(biāo)(力度、頻率、按壓深度)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)操作者按壓質(zhì)量，使用心肺復(fù)蘇儀在安置時(shí)會(huì)耽擱時(shí)間，造成胸部按壓的中斷，同時(shí)通氣與按壓脫節(jié)影響肺內(nèi)氣體交換，不能保證復(fù)蘇時(shí)的氧合。(2)禁忌證問題一直未解決：當(dāng)面對(duì)胸部外傷、胸廓不穩(wěn)定或胸廓缺陷、畸形的CA患者時(shí)，缺少配套的解決方案。(3)實(shí)踐過程中缺陷：很多中老年患者在胸外按壓過程中出現(xiàn)胸肋骨骨折的問題，嚴(yán)重影響心肺復(fù)蘇的效果，胸外按壓的同時(shí)會(huì)影響其他救治操作技術(shù)的實(shí)施，如電除顫、氣管插管、深靜脈置管。(4)口對(duì)口人工通氣存在感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)造成感染病的傳播。AACD-CPR應(yīng)運(yùn)而生，腹部是心臟的第二個(gè)家[4]。(1)腹部有“血”，腹部?jī)?nèi)臟器官容納了全身循環(huán)血量的1/4，當(dāng)提壓和按壓腹部可驅(qū)使靜脈血回流，回心血量增加。(2)腹部有“氣”，人體呼吸可分為胸式呼吸和腹式呼吸，采用AACD-CPR法提壓腹部時(shí)胸腹腔內(nèi)壓力變化使膈肌上下移動(dòng)，促使肺部完成吸氣和呼氣動(dòng)作，為循環(huán)血液充分提供了氧合；按壓腹部時(shí)膈肌上移可使呼吸道內(nèi)產(chǎn)生呼出氣流，有助于排出氣道和肺內(nèi)潴留的異物，幫助患者暢通上下呼吸道，起到海姆立克效應(yīng)。(3)腹部有“循環(huán)”，提壓和按壓腹部可使腹主動(dòng)脈壓、冠脈灌注壓升高，膈肌的上下移動(dòng)也可直接擠壓心臟，這些都能增加心排出量，發(fā)揮“心泵”作用，建立了更有效的人工循環(huán)。

與傳統(tǒng)的STD-CPR相比，AACD-CPR法具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)優(yōu)化了搶救流程的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，縮短了除顫、心電監(jiān)護(hù)儀的安置、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、鎖骨下深靜脈置管等操作時(shí)介入的時(shí)間差，為其他救治手段的實(shí)施提供了足夠的空間；(2)解決了CA患者STD-CPR禁忌證的問題[5]。本研究結(jié)果顯示，10例患者中4例死亡(胸部外傷、喉/氣管異物、冠心病、腦卒中各1例)，成功6例(胸部外傷2例、喉/氣管異物2例、冠心病1例、腦卒中1例)。對(duì)于喉/氣管異物的CA患者及早行AACD-CPR有明顯效果，這可能和AACD-CPR既有人工循環(huán)作用又有海姆立克效應(yīng)有關(guān)；對(duì)胸部開放性損傷、胸肋骨骨折以及胸廓不穩(wěn)定的CA患者采用AACD-CPR法是很好的選擇；對(duì)于老年CA患者，由于胸廓彈性差及胸肋骨韌性差，實(shí)施高質(zhì)量胸外按壓極易引起胸肋骨骨折甚至胸廓塌陷，顯然用STD-CPR法繼續(xù)救治效果不佳。本研究結(jié)果還顯示，6例搶救成功的患者心搏驟停至搶救時(shí)間均≤5 min，而搶救失敗的患者心搏驟停至搶救時(shí)間均≥10 min(除外1例時(shí)間不詳?shù)幕颊?，說明只要搶救及時(shí)，AACD-CPR效果可靠。本研究中4例死亡患者復(fù)蘇效果差，可能與患者發(fā)病后就診時(shí)間偏晚、年齡偏大、伴有基礎(chǔ)病病史等有關(guān)，及早行電除顫、氣管插管、團(tuán)隊(duì)的密切配合和復(fù)蘇后期保護(hù)器官功能、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂同樣很重要。當(dāng)然AACD-CPR也有禁忌證和并發(fā)癥，需要臨床一線工作者不斷去探索總結(jié)，以便 恰當(dāng)、靈活、正確地采用AACD-CPR救治CA患者。

回望中華民族五千年?duì)N爛文明歷史，醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》救治自縊死中曾談到應(yīng)用“胸部按壓”和“腹部按壓”救治患者。隨著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)的多元化發(fā)展、從生存鏈到生存環(huán)、從個(gè)體到群體、從一維到立體等CPR理念[6]的提出，尤其是腹部心肺復(fù)蘇學(xué)的建立，不應(yīng)再過于單一依賴STD-CPR體系標(biāo)準(zhǔn)救治CA患者，應(yīng)建立中國(guó)特色的CPR體系、理念和標(biāo)準(zhǔn)：“胸路不通走腹路，腹路不通走胸路，胸腹兩路一起走，胸腹并重、靈活運(yùn)用[5-6]”，造福于人類社會(huì)。