“雙化”功能鍛煉延續(xù)護(hù)理在下肢骨折患者中的應(yīng)用

徐丹 楊小珍 周雄兒

康復(fù)訓(xùn)練對(duì)下肢骨折患者具有預(yù)防軟組織攣縮、肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬的功效，可促進(jìn)骨折肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[1]，但由于下肢骨折普遍恢復(fù)期較長(zhǎng)[2]，大部分康復(fù)活動(dòng)均需于出院后完成。部分下肢骨折患者因受院外照護(hù)不周、自我康復(fù)技能低、康復(fù)鍛煉依從性不佳等影響而導(dǎo)致失用綜合征[3]。故長(zhǎng)期有效的院外專業(yè)教育督導(dǎo)對(duì)促進(jìn)下肢骨折患者康復(fù)至關(guān)重要[4]。延續(xù)護(hù)理是院內(nèi)-院外連續(xù)性專業(yè)護(hù)理服務(wù)的可靠載體與實(shí)用途徑，本研究探討采用”雙化”功能鍛煉延續(xù)護(hù)理對(duì)下肢骨折患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1—6月收治于我院的下肢骨折患者90例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在60歲以下，溝通能力正常，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存其他嚴(yán)重病種，認(rèn)知溝通精神障礙。其中女33例，男57例。平均年齡(40.35±6.92)歲。平均住院時(shí)間(14.72±3.55)d；砸傷者17例，交通事故傷者54例、高處墜落傷者19例。開放性骨折27例，閉合性骨折63例。關(guān)節(jié)置換術(shù)者20例，內(nèi)固定術(shù)者60例，外固定術(shù)者10例。小學(xué)及以下學(xué)歷14例，初高中學(xué)歷45例，大學(xué)及以上學(xué)歷31例。采用隨機(jī)數(shù)字表法等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)延續(xù)護(hù)理，包括出院時(shí)飲食口頭指導(dǎo)、功能訓(xùn)練示范教育、院外康復(fù)手冊(cè)發(fā)放等，出院后責(zé)任護(hù)士每月電話、微信溝通各1次，了解康復(fù)情況，解決康復(fù)疑難問題，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用”雙化”功能鍛煉延續(xù)護(hù)理，即功能鍛煉指導(dǎo)的基準(zhǔn)化與個(gè)體化，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 基準(zhǔn)化功能鍛煉 分三個(gè)階段進(jìn)行：(1)出院至術(shù)后2個(gè)月。主要開展髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等床上鍛煉活動(dòng)，鍛煉時(shí)注意維持術(shù)肢于外展位，控制髖關(guān)節(jié)內(nèi)屈小于90°，并依情況加以遞增；下床時(shí)首要步驟是將身體整體挪至健肢側(cè)床旁，先健側(cè)腿著地，患側(cè)肢體外展，上身由他人協(xié)助扶起，爾后患肢離床著地，依靠拐杖自行站起，上床時(shí)則先扶患側(cè)下肢上床。術(shù)后1個(gè)月時(shí)以患肢恢復(fù)狀況為據(jù)，啟動(dòng)拄雙拐平步行走與上下樓梯鍛煉，上樓時(shí)以健肢先上，下樓時(shí)則以患肢先下。(2)術(shù)后>2～3個(gè)月。鍛煉內(nèi)容主要為直腿抬高、單腿平衡及髖關(guān)節(jié)伸展等，每日訓(xùn)練10次，每次1 min，直至患側(cè)下肢可完成單獨(dú)站立任務(wù)，然后以拐杖為輔助行步行訓(xùn)練，活動(dòng)量控制于適宜范疇，勿急于增量過大，嚴(yán)格秉持循序漸進(jìn)原則，直腿抬高45°，足跟離床20～30 cm。(3)術(shù)后3個(gè)月后。鍛煉核心為日常生活能力的培養(yǎng)，步行無痛感后可脫離拐杖緩慢步行，完成簡(jiǎn)單家務(wù)，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格規(guī)避鍛煉時(shí)的劇烈活動(dòng)行為，勿行走于有障礙物路上，站起時(shí)注意避免髖關(guān)節(jié)之內(nèi)收內(nèi)旋位，勿于雙腳分開、雙膝合攏時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)身體向患側(cè)拿取物品，勿坐在矮凳上，避免盤腿與過度負(fù)重行為。

1.2.2 個(gè)體化功能鍛煉 以微信視頻作為個(gè)體化功能鍛煉指導(dǎo)與回饋載體，跟蹤觀察患者基準(zhǔn)化鍛煉完成情況，以其個(gè)體化進(jìn)展為依據(jù)，結(jié)合患者日常生活、工作內(nèi)容所需，擬訂生活適應(yīng)個(gè)體化鍛煉方案，指導(dǎo)其如何結(jié)合現(xiàn)有基準(zhǔn)化鍛煉內(nèi)容進(jìn)行日常工作生活行為恢復(fù)鍛煉；設(shè)計(jì)合理適用的鍛煉方法，量、時(shí)長(zhǎng)、部位、注意事宜等均因人而定，遵循功能鍛煉早期規(guī)范、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持原則，及時(shí)解決個(gè)體化功能鍛煉中各類疑難障礙問題，適時(shí)引領(lǐng)患者體驗(yàn)個(gè)體化功能鍛煉對(duì)其日常生活工作的積極效應(yīng)，靈活調(diào)整個(gè)體化功能鍛煉方案。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)功能鍛煉依從率。主動(dòng)遵囑或于護(hù)理工作者督導(dǎo)下可足時(shí)足量按項(xiàng)目行功能鍛煉者計(jì)為依從，反之計(jì)為不依從[5]。(2)肢體功能及日常生活能力。以功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)[6]量表進(jìn)行評(píng)定，評(píng)估項(xiàng)目18項(xiàng)，總分值范圍為0～100分，分值愈高提示功能獨(dú)立性愈佳。以肢體運(yùn)動(dòng)功能Fugel-Meyer(FMA)[7]量表行相應(yīng)評(píng)定，總分值范圍在0～100分，分值愈高，肢體功能愈佳。以ADL[8]評(píng)分行日常生活能力評(píng)定，含洗澡與進(jìn)食、平地行走與如廁等10項(xiàng)內(nèi)容，總分值范圍在0～100分，分值愈高提示該下肢骨折者日常生活能力愈佳。(3)并發(fā)癥。比較兩組下肢骨折者干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、下肢靜脈血栓、肢體失用綜合征。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者功能鍛煉依從率比較(表1)

表1 兩組患者功能鍛煉依從率比較 例(%)

2.2 干預(yù)后兩組患者FIM，F(xiàn)MA，ADL評(píng)分比較(表2)

表2 干預(yù)后兩組患者FIM，F(xiàn)MA，ADL評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

下肢骨折術(shù)后康復(fù)進(jìn)程中，適時(shí)合理科學(xué)的功能鍛煉至關(guān)重要，術(shù)后如未有效開展訓(xùn)練則骨折患者極易受失用綜合征傷害[9]。早期運(yùn)動(dòng)療法可對(duì)骨折斷端形成應(yīng)力刺激效應(yīng)，是機(jī)體新生骨痂再塑性的重要促成因素[10]。下肢骨折者術(shù)后必須借助相應(yīng)鍛煉才可恢復(fù)肢體靈活性與相應(yīng)功能，擺脫肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等不良后果威脅[11]。下肢骨折術(shù)后康復(fù)的長(zhǎng)期性，決定了延續(xù)護(hù)理在該類病例功能康復(fù)鍛煉中的獨(dú)特價(jià)值，而延續(xù)護(hù)理之獨(dú)特價(jià)值能否獲得切實(shí)發(fā)揮，與延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容、方式等密切相關(guān)。常規(guī)的下肢骨折延續(xù)護(hù)理一次性輸出功能鍛煉康復(fù)方案，患者在信息接受與實(shí)踐應(yīng)用方面難度較高，且有失個(gè)性化，致下肢骨折者術(shù)后鍛煉依從性與效果嚴(yán)重受限。

本研究采用”雙化”功能鍛煉延續(xù)護(hù)理對(duì)下肢骨折患者施加干預(yù)，基準(zhǔn)化功能鍛煉方面，將功能鍛煉內(nèi)容與生理恢復(fù)時(shí)間規(guī)律相匹配，于不同的時(shí)間段內(nèi)授予重點(diǎn)相宜的鍛煉指導(dǎo)與督促，更符合功能恢復(fù)與功能鍛煉循序化發(fā)展進(jìn)程；以基準(zhǔn)化方式進(jìn)行功能鍛煉項(xiàng)目、時(shí)機(jī)、強(qiáng)度等規(guī)范，更利于患者遵照?qǐng)?zhí)行。與此同時(shí)，責(zé)任護(hù)士充分利用延續(xù)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，持續(xù)跟進(jìn)下肢骨折患者功能鍛煉進(jìn)展，精準(zhǔn)掌握與利用最適用于患者的功能鍛煉激勵(lì)方式，并結(jié)合患者生活與工作回歸需求，設(shè)計(jì)實(shí)踐個(gè)體化功能鍛煉方案，使功能鍛煉目標(biāo)與內(nèi)容更切合患者早日身心社會(huì)整體回歸期待，適時(shí)引領(lǐng)患者體驗(yàn)堅(jiān)持正確執(zhí)行功能鍛煉對(duì)其整體康復(fù)所產(chǎn)生的積極促進(jìn)效應(yīng)，提高下肢骨折患者院外功能鍛煉依從度，推動(dòng)下肢骨折者功能鍛煉受益度的提升，實(shí)現(xiàn)良好的功能改善與恢復(fù)效果，盡快完成日常生活回歸。表1，表2顯示，試驗(yàn)組下肢骨折者干預(yù)后功能鍛煉依從率及FIM，F(xiàn)MA，ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

骨折患者出院后常因康復(fù)鍛煉與護(hù)理不當(dāng)而受并發(fā)癥傷害[14]，在降低其生活質(zhì)量的同時(shí)還威脅生命安全[12]。本研究以延續(xù)護(hù)理為載體開展”雙化”功能鍛煉護(hù)理支持，基準(zhǔn)化鍛煉方案提供了下肢骨折后必要功能鍛煉范本指引，規(guī)束護(hù)理對(duì)象功能鍛煉行為，促使其自覺規(guī)避各類錯(cuò)誤不當(dāng)行為；個(gè)性化鍛煉方案與患者實(shí)際生活工作應(yīng)用高度結(jié)合，實(shí)用性、可行性較高，避免下肢骨折患者在日常生活工作中出現(xiàn)行為失誤，因此，“雙化”功能鍛煉延續(xù)護(hù)理可降低下肢骨折者并發(fā)癥發(fā)生率。